CHAPITRE 2 - Item 49 – Puberté normale et pathologique

Connaître les étapes du développement pubertaire normal, physique et psychologique.

Dépister une avance ou un retard pubertaire.

La puberté se définit comme l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux et affectifs, caractérisant la transition entre l’enfance et l’âge adulte.

Sur le plan physique, elle est essentiellement marquée par l’acquisition des caractères sexuels secondaires, l’accélération de la croissance staturale, ainsi que par la maturation des fonctions sécrétoires gonadiques et l’acquisition des fonctions de reproduction.

Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la sécrétion pulsatile hypothalamique de GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) stimulant les sécrétions antéhypophysaires des gonadotrophines FSH (Follicle Stimulating Hormone) et LH (Luteinising Hormone).

Chez le garçon, la FSH entraîne le développement du volume testiculaire, la LH stimule la production de testostérone à l’origine du développement des caractères sexuels secondaires (verge, pilosité) ainsi que les modifications musculo-squelettiques. 
Chez la fille, la LH et la FSH entraînent l’activation ovarienne et la production d’œstrogènes à l’origine du développement mammaire, utérovaginal et des OGE, puis l’apparition des premières règles (ménarche). 
Le développement pileux est secondaire à la production d’androgènes gonadiques et surrénaliens.

L’augmentation des hormones sexuelles induit une augmentation de la fréquence et de l’amplitude des pics de sécrétion de l’hormone de croissance (GH) ; la vitesse de croissance staturale s’accélère, permettant le pic de croissance pubertaire. La fusion progressive des cartilages de croissance va secondairement ralentir puis stopper la croissance osseuse, indépendamment de la production de GH. 

Le début de la puberté est défini par l’apparition des seins (thélarche) qui survient physiologiquement entre les âges de 8 et 13 ans. Parallèlement au développement mammaire, les pilosités pubienne (pubarche) puis axillaire apparaissent ; la position de la vulve va devenir horizontale et le volume des lèvres va augmenter.

L’âge physiologique de ménarche (premières règles) survient en moyenne 2 à 3 ans après le dé-but de la puberté (12,5 ans en moyenne). Le délai entre l’apparition du bourgeron mammaire et celle des règles est d’autant plus long que le développement mammaire est précoce.

Le début de la puberté est défini par l’augmentation de volume testiculaire (volume ≥ 4 ml ou longueur ≥ 2,5 cm) observé entre les âges de 9 et 14 ans.

La pubarche et la pilosité axillaire se développent progressivement, avec un décalage moyen de 1 an par rapport au début du développement volume testiculaire ; les OGE se modifient avec une augmentation de la taille de la verge (≥ 6 cm). Une gynécomastie transitoire modérée est fréquemment observée en début de puberté. Plus tardivement apparaissent la pilosité faciale et la mue de la voix (14–15 ans).

Les paramètres de cette classification sont : développement mammaire chez la fille (S), développement testiculaire chez le garçon (G), pilosité pubienne (P).

Les différents stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte), permettant d’évaluer le niveau pubertaire lors de l’examen physique (tableau 2.1 et fig. 2.1) – le stade 0 n’existe pas.

Tableau 2.1. Classification de Tanner.

Le volume testiculaire est estimé par l’orchidomètre parmi les volumes suivants : 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 8 - 10 - 12 - 15 - 20 - 25 ml. OGE : organes génitaux externes. 
Source : Tanner JM. Growth at Adolescence. Blackwell Scientific ; 1962.

À noter que la pilosité axillaire (A) est cotée entre 1 et 3 selon son absence (1) ou son développement adulte (3). Elle a peu d’intérêt.

L’accélération de la vitesse de croissance staturale débute dès les premiers signes pubertaires chez la fille (S2), de façon décalée chez le garçon (G3), et s’élève jusqu’à 8 à 10 cm par an.
La taille adulte moyenne est en France de 165 cm pour les filles et 177 cm pour les garçons (selon les courbes françaises actualisées en 2018).

Elle peut être évaluée par l’âge osseux (radiographie de la main gauche et du poignet de face : méthode de Greulich et Pyle).
L’apparition du sésamoïde du pouce est contemporaine du démarrage pubertaire, à un âge osseux de 11 ans chez la fille et de 13 ans chez le garçon.
La masse osseuse se constitue particulièrement pendant la puberté et est acquise à 20 ans.

Fig. 2.1. Classification de Tanner. 
Illustration de Carole Fumat.  

Les âges limites de la puberté sont définis statistiquement (de – 2 DS à + 2 DS de l’âge), correspondant à 95 % de la population.
Lorsque la puberté se produit en dehors de ces limites, la probabilité d’une pathologie est plus grande.
À noter : certaines différences, en particulier ethniques, ne sont pas prises en compte dans ces définitions.

Puberté précoce :

• développement mammaire avant l’âge de 8 ans chez la fille ou développement testiculaire avant l’âge de 9 ans chez le garçon ;
• avec accélération de la vitesse de croissance et avance de l’âge osseux.

Cette situation nécessite toujours une évaluation médicale.

Retard pubertaire :

• absence de développement mammaire chez la fille après l’âge de 13 ans ou absence d’augmentation du volume testiculaire chez le garçon après l’âge de 14 ans ;
• absence d’achèvement de la puberté 4 ans après son début, absence de règle (aménorrhée primaire) à l’âge de 15,5 ans chez la fille ;
• la vitesse de croissance reste celle de l’enfance (d’où une différence de taille importante avec les pairs en cours de puberté)

Cela souligne l’importance d’effectuer une cotation de Tanner en période pubertaire.

 Deux groupes de causes de puberté précoce :

• pubertés précoces centrales (les plus fréquentes) ;
• pubertés précoces périphériques.

Les pubertés précoces centrales (tableau 2.2) sont dues à la réactivation prématurée (lésionnelle ou non) de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.

Chez la fille, elles sont bien plus fréquentes. Elles sont alors idiopathiques (IRM hypothalamo-hypophysaire normale) dans la majorité des cas (fig. 2.2).
Chez le garçon, elles sont plus rares mais plus souvent reliées à une lésion intracrânienne (fig. 2.3).

Tableau 2.2. Causes de puberté précoce centrale.

Fig. 2.2. Puberté précoce centrale débutée vers 7 ans chez une fille vue à l’âge de 8 ans. 

A. Cotation P3-S4 : glande mammaire dépassant la surface de l’aréole et saillie de l’aréole, sillon sous-mammaire discret. B. Courbe de croissance : accélération staturale franche à partir de 7 ans, avance d’âge osseux de 2 ans et demi (reporté dans l’encadré rouge), témoignant d’une puberté active.

Fig. 2.3. Puberté précoce centrale chez un garçon âgé de 2 ans et 4 mois.

A. Cotation : P3G3. B. IRM cérébrale permettant d’identifier l’étiologie : hamartome.

Les pubertés précoces périphériques sont très rares.
Elles sont indépendantes de l’axe hypothalamo-hypophysaire et donc de la sécrétion des gonadotrophines. La sécrétion de stéroïdes sexuels est d’origine gonadique.
On peut citer : tumeurs ovariennes et testiculaires, syndrome de McCune-Albright, testotoxicose, maladies surrénaliennes.

Antécédents familiaux :

• âges de début pubertaire des parents et de la fratrie, âge de ménarche chez la mère ;
• tailles des parents et calcul de la taille cible génétique ;
• antécédent familial de neurofibromatose de type 1 (NF1).

Antécédents personnels :

• NF1 ;
• méningite.

Symptômes éventuellement associés :

• signes visuels ou signes d’HTIC ;
• signes d’autres atteintes hypothalamo-hypophysaires.

Examen physique :

• cotation du stade pubertaire (classification de Tanner) ;
• taches cutanées (NF1, McCune-Albright) ;
• accélération de croissance staturale ;
• signes d’hyperandrogénie : acné, hirsutisme, hypertrophie clitoridienne chez la fille ;
• masse abdominale ou testiculaire (asymétrie) en faveur d’une tumeur.

Dosage des stéroïdes sexuels (importance des techniques des dosages) :

• testostérone chez le garçon ;
• œstradiol peu utile chez la fille (variations fortes) ; la présence du développement mammaire signe la sécrétion d’œstradiol.

Dosage de l’inhibine B : augmentation au cours de la puberté.

Dosage des gonadotrophines :

• après stimulation (test au LH-RH) ;
• diagnostic et distinction entre pubertés précoces centrale et périphérique :
  • en faveur d’une cause centrale : valeurs élevées du pic de LH (> pic de FSH) ;
  • en faveur d’une cause périphérique : valeurs indétectables. ;

 Âge osseux : appréciation de la maturation osseuse.

Échographie pelvienne et surrénalienne chez la fille :

• élimination d’un processus tumoral ;
• appréciation de l’imprégnation œstrogénique : augmentation de la longueur du corps utérin (L > 35 mm).

Imagerie spécifique selon l’orientation :

• en cas de puberté précoce centrale : IRM de la région hypothalamo-hypophysaire ;
• en cas de puberté précoce périphérique : imagerie des gonades.

Une pilosité pubienne précoce isolée (prémature pubarche ou adrénarche) n’est pas synonyme de puberté précoce. Elle correspond le plus souvent à l’augmentation physiologique de la production des androgènes par la surrénale vers l’âge de 8 ans. C’est un diagnostic d’élimination, retenu après avoir écarté une production pathologique d’androgènes d’origine surrénalienne ou gonadique : hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive, tumeur surrénalienne, tumeur gonadique.

Un développement précoce et isolé des seins (prémature thélarche) est physiologique chez la fille avant l’âge de 2 ans : il ne s’accompagne pas d’accélération de la croissance et n’évolue pas ; il ne nécessite habituellement pas d’exploration. En dehors de la tranche d’âge 0–2 ans, des signes de développement pubertaire précoce peuvent survenir sans qu’il s’agisse à proprement parler d’une puberté précoce évolutive : premiers signes de puberté mais pas d’évolution clinique, explorations biologiques et échographiques négatives.

Trois groupes de causes de retard pubertaire :

• retard pubertaire d’origine centrale → hypogonadisme hypogonadotrope ;
• retard pubertaire d’origine périphérique → hypogonadisme hypergonadotrope ;
• retard pubertaire simple (diagnostic d’élimination).

Les retards pubertaires d’origine centrale (ou hypogonadisme hypogonadotrope) sont :

• constitutionnels : isolés, sans ou avec anosmie (syndrome de Kallman), ou associés à d’autres déficits antéhypophysaires ; ils peuvent avoir une expression congénitale avec une cryptorchidie bilatérale et/ou un micropénis ;
• acquis : tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire, cause fonctionnelle (toutes les situations de carence énergétique, en particulier dénutrition, maladies chroniques, anorexie mentale).

Les retards pubertaires d’origine périphérique (ou hypogonadisme hypergonadotrope) sont liés à une anomalie primitive des gonades.

Le syndrome de Klinefelter concerne 1,6 garçon pour 1 000.
Il n’entraîne en général pas de retard pubertaire mais plutôt l’apparition de signes pubertaires sans augmentation du volume testiculaire.
La morphologie est eunuchoïde avec une gynécomastie fréquente. Les pilosités pubienne et axillaire se développent, la verge s’allonge, mais les testicules ne dépassent pas 35 mm de longueur. Le QI global est proche de la normale avec souvent un déficit dans le domaine verbal. Le déficit gonadique s’accentue avec le temps et les hommes atteints sont infertiles.
Le caryotype le plus fréquent est 47,XXY.

Le syndrome de Turner est traité au chapitre 1 (voir § III.B).

C’est le diagnostic le plus fréquent, notamment chez le garçon. Il reste en revanche un diagnostic d’élimination, difficile à distinguer des hypogonadismes hypogonadotropes constitutionnels ou acquis.
Dans le retard pubertaire simple, l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique n’est pas sorti de la quiescence de l’enfance (l’activation gonadotrope sera observée avec retard).
Si ce diagnostic est retenu, il est important de suivre l’enfant jusqu’au démarrage de la puberté. Le pronostic est bon sur le plan des développements pubertaire et statural. Un traitement par androgènes est parfois proposé après avis spécialisé.

Antécédents familiaux :

• âges de début pubertaire des parents et de la fratrie, âge de ménarche chez la mère ;
• tailles des parents et calcul de la taille cible génétique ;
• infertilité ;
• troubles de l’odorat associés ou non à un trouble pubertaire.

Antécédents personnels :

• ralentissement de la croissance ;
• maladies chroniques ;
• cryptorchidie chez le garçon.

Symptômes éventuellement associés :

• signes visuels ou signes d’HTIC ;
• signes d’autres atteintes hypothalamo-hypophysaires ;
• anosmie ou hyposmie (syndrome de Kallmann) ;
• signes digestifs (anorexie, douleurs abdominales).

Examen physique :

• cotation du stade pubertaire (classification de Tanner) ;
• syndrome dysmorphique ;
• examen des organes génitaux externes : cryptorchidie, micropénis ;
• état nutritionnel ;
• examen complet, en particulier neurologique.

 Dosage des stéroïdes sexuels (importance des techniques et des horaires des dosages) :

• testostérone chez le garçon ;
• œstradiol peu utile chez la fille (variations fortes) ;
• valeurs basses traduisant la constatation clinique de l’absence de puberté.

Dosage des gonadotrophines :

• FSH et LH à l’état basal ;
• distinction entre retards pubertaires central et périphérique :
  • en faveur d’une cause centrale : FSH et LH basses (mais ces valeurs basses se voient aussi dans le retard pubertaire simple) ;
  • en faveur d’une cause périphérique : FSH et LH élevées.

Dosages des autres hormones antéhypophysaires :

• TSH, T4L, IGF-1, cortisol, prolactine ;
• mise en évidence d’une insuffisance antéhypophysaire multiple ;
• en cas de situations évocatrices (cassure staturale, signes d’atteinte des autres axes). 

Biologie :

• IgA anti-transglutaminase et IgA totales ;
• ionogramme sanguin, créatinine.

 Âge osseux :

• la puberté se produit autour de AO = 13 ans chez le garçon et AO = 11 ans chez la fille ;
• un impubérisme est anormal si l’âge osseux est supérieur à ces âges.

Examens spécifiques selon l’orientation :

• en cas d’hypogonadisme hypogonadotrope : IRM de la région hypothalamo-hypophysaire ;
• en cas d’hypogonadisme hypergonadotrope : caryotype ou FISH gonosomes.