CHAPITRE 57 - Item 188 – Asthme

• Expliquer la physiopathologie de l’asthme et de la rhinite.
• Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l’enfant et chez l’adulte.
• Diagnostiquer un asthme de l’enfant et de l’adulte.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
• Connaître les grands principes thérapeutiques de fond de la maladie asthmatique.
• Identifier le caractère professionnel d’une allergie respiratoire : démarche dia-gnostique étiologique, éviction du risque.
   

La définition de l’asthme est commune aux adultes et aux enfants.
Il s’agit d’une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle se définit par des épisodes récidivants de symptômes respiratoires tels que sifflements, dyspnée, toux et oppression thoracique, qui varient dans le temps et en intensité, et s’accompagnent d’une limitation variable des débits expiratoires (trouble ventilatoire obstructif variable) (GINA 2022).
L’intensité et la durée des symptômes permettent de distinguer les crises ou exacerbations (symptômes aigus intenses et/ou prolongés), de symptômes moins intenses et moins prolongés, présents dans le quotidien ou à l’effort, et reflétant le contrôle de l’asthme.
 

L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant.
En France, la prévalence de l’asthme chez les enfants est d’environ 10 %. Chez le jeune enfant, elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles. Cette tendance s’inverse à l’adolescence.
L’exacerbation (ou crise) d’asthme est l’une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques et d’hospitalisation.
La mortalité par asthme chez les enfants est de 10 à 15 décès par an.
 

Le diagnostic d’asthme repose sur un faisceau d’arguments.

Il s’agit notamment des symptômes suivants : toux, dyspnée expiratoire, sifflements, sensation d’oppression thoracique. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 57.1.  
Ces derniers sont particulièrement évocateurs lorsqu’il existe un terrain atopique personnel et/ou familial au premier degré (antécédents d’asthme allergique, de dermatite atopique, de rhinoconjonctivite allergique, d’allergie alimentaire IgE-médiée).  
 

Tableau 57.1. Arguments pour un diagnostic d’asthme chez l’enfant.  
 

Des épisodes de dyspnée sifflante peuvent révéler d’autres pathologies que l’asthme.

Les signes d’alerte évocateurs de diagnostics différentiels à rechercher à tout âge sont :

• un terrain particulier :
  • prématurité → dysplasie bronchopulmonaire ;
  • cardiopathie connue ;
  • début très précoce, dès le 1er mois de vie → anomalie congénitale ;
• l’absence d’intervalles libres entre les exacerbations, avec des signes intercritiques de type « asthmatique » ou non :
  • toux sans rémission, wheezing continu ;
  • stridor, cornage → atteinte laryngée ou trachéale ;
  • dyspnée aux deux temps → atteinte trachéale ;
  • bronchorrhée → bronchopathie chronique ;
• l’absence de rythmicité des symptômes par les déclencheurs habituels de l’asthme ;
• une déformation thoracique ;
• un hippocratisme digital → mucoviscidose, autre cause d’insuffisance respiratoire chronique ;
• des signes extrarespiratoires associés :
  • souffle cardiaque, dyspnée d’effort → cardiopathie congénitale ;
  • ralentissement pondéral et/ou statural, diarrhée chronique → mucoviscidose ;
  • fausses routes → fistule œsotrachéale, troubles de déglutition ;
  • infections ORL bactériennes fréquentes → dyskinésie ciliaire primitive, déficit immunitaire ;
• l’échec des mesures thérapeutiques bien conduites (absence de réponse aux bronchodilatateurs ou aux corticoïdes inhalés) ;
• l’existence d’anomalie de la radiographie de thorax, qui doit être systématiquement réalisée à tout âge (cliché de face en inspiration ± cliché en expiration en cas de doute sur une asymétrie).

Les données de l’anamnèse et du carnet de santé, l’examen physique vont souvent permettre de s’orienter vers ces diagnostics différentiels (tableau 57.3).

Tableau 57.3. Principaux diagnostics différentiels de l’asthme de l’enfant. 

Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique. L’existence d’anomalie peut orienter vers un diagnostic différentiel.

En cas de doute avec un diagnostic différentiel, d’autres examens paracliniques orientés sont réalisés :

• TDM thoracique injectée : bronchopathie, séquelle de virose, dilatation des bronches, compression ;
• pH-métrie : RGO (facteur aggravant possible) ;
• test de la sueur : environ 3 et 3,5 % de faux négatifs au test de dépistage ;
• endoscopie bronchique : lavage broncho-alvéolaire et biopsie de muqueuse bronchique pour analyse de l’inflammation et du remodelage ;
• bilan de première intention de déficit immunitaire : NFS, IgG/IgA/IgM, sérologies vaccinales.
   

Elle repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle (EFR). Cette évaluation détermine le niveau de sévérité de l’asthme ainsi que le niveau thérapeutique nécessaire.

Elle est fondée sur :

• l’évaluation des symptômes :
  • nombre et sévérité des crises d’asthme au cours des derniers mois ou depuis la précédente consultation ;
  • évaluation du contrôle de l’asthme sur les 4 semaines précédant la consultation ; des scores de contrôle type ACT (Asthma Control Test) sont utiles ; les critères de non-contrôle sont différents chez l’enfant préscolaire et celui d’âge scolaire ;
• l’estimation du risque d’exacerbations ultérieures.

Tableau 57.4 .  Évaluation du contrôle de l’asthme (4 dernières semaines) chez l’enfant (adapté de GINA 2022) et recherche des facteurs de risque d’exacerbation ultérieure.

SAHOS : syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil.

Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme. Elles permettent de suivre l’évolution du VEMS et de rechercher une réversibilité.
L’existence d’une obstruction et/ou celle d’une réversibilité sont des facteurs de risque de survenue de crises d’asthme (tableau 57.4).
 

La crise d’asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel.
Les crises sont caractérisées par une augmentation plus ou moins brutale ou progressive des symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression thoracique). La dyspnée est expiratoire, avec sibilants, récidivante, variable dans le temps, et partiellement ou totalement réversible sous bronchodilatateur. La crise se prolonge habituellement plus de 24 heures.
Les facteurs déclenchants sont : les infections virales, les allergènes, l’exposition à des polluants ou irritants, les changements de climat, la mauvaise observance du traitement de fond.
La crise d’asthme peut survenir chez un asthmatique déjà connu, quelle que soit la sévérité de l’asthme, et peut aussi être la manifestation révélatrice de l’asthme.
 

L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise.
Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité (voir infra), leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs. Cette évaluation permet de déterminer si l’exacerbation peut être gérée dans un contexte de soins primaires ou si un transfert en milieu hospitalier est nécessaire.

Les éléments cliniques imposant un transfert hospitalier (GINA 2022) sont :

• troubles de conscience ;
• silence auscultatoire ;
• difficulté d’élocution : parle par mots, assis penché en avant, agité ;
• polypnée : FR > 40/min avant 6 ans, FR > 30/min à partir de 6 ans ;
• mobilisation des muscles accessoires ;
• tachycardie : FC > 180/min jusqu’à 3 ans ; FC > 150/min à 4–5 ans ; FC > 120/min à partir de 6 ans ;
• SpO2 (en air) < 92 % avant 6 ans ; < 90 % à partir de 6 ans ;
• DEP ≤ 50 % de la valeur théorique ou optimale de l’enfant ; la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP, ou peak-flow) est théoriquement réalisable à partir de 6 ans, mais en pratique rarement utilisée en situation aiguë chez l’enfant.

La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution.
Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques. Les critères d’hospitalisation doivent également tenir compte du terrain de l’enfant et de ses antécédents (notamment des facteurs de risque d’exacerbation), ainsi que des critères non spécifiques de recours aux soins et d’environnement social.
 

Leur prescription n’est pas systématique lors d’une crise d’asthme.

La radiographie du thorax de face est indiquée en cas :

• de premier épisode inaugural (réalisation immédiate ou à distance selon évolution) ;
• de fièvre associée ;
• d’anomalies auscultatoires persistantes après prise en charge (crépitants localisés, asymétrie auscultatoire) ;
• de crise sévère justifiant une hospitalisation.
   

Elle peut montrer : une distension thoracique, une complication (atélectasie, pneumopathie, pneumothorax, pneunomédiastin) ou des arguments pour un diagnostic différentiel.

Des examens biologiques ne sont pratiqués que s’ils ont un intérêt pour la prise en charge : NFS, CRP en cas de sepsis, ionogramme sanguin à la recherche de troubles d’hydratation et d’hypokaliémie (administration importante de 2-mimétiques en cas d’asthme aigu grave), recherche d’une hypercapnie par gazométrie en cas d’indication de transfert en réanimation.
 

La prise en charge d’une crise d’asthme constitue une urgence thérapeutique.

C’est le traitement de première intention de la crise d’asthme quel que soit le niveau de gravité.
Les principales molécules utilisées sont le salbutamol et la terbutaline.

Modes d’administration possibles :

• aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation : 2–6 bouffées chez l’enfant d’âge préscolaire (< 6 ans) et 4–10 bouffées chez l’enfant d’âge scolaire (6 ans et plus) ;
• nébulisations avec 6–8 litres d’oxygène (a l’avantage de ne nécessiter aucune coopération de l’enfant et est à privilégier en cas de crise sévère avec hypoxémie) : 1 dosette de 2,5 mg (≤ 16 kg) ou 5 mg (> 16 kg) équivalent salbutamol.

L’administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. La situation clinique doit ensuite être réévaluée, et ce même schéma thérapeutique répété selon l’amélioration ou non des symptômes.
 

Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales (GINA 2022).
La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience).
Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés. La durée de traitement est de 3 à 5 jours.

La corticothérapie inhalée n’est pas le traitement de la crise d’asthme.
 

Traitement symptomatique

La mise en condition d’une crise grave évaluée en milieu hospitalier impose : une libération des voies aériennes, la mise en position semi-assise, un monitoring cardiorespiratoire, une oxygénothérapie adaptée à la saturation en oxygène.
Des signes de gravité extrêmes doivent faire poser un abord veineux et prévenir le réanimateur.

Anticholinergiques de synthèse

Le bromure d’ipratropium est un bronchodilatateur indiqué dans les crises graves comme traitement additionnel aux 2CA, et dans la 1re heure de traitement.

Autres ressources thérapeutiques

Certains traitements sont réservés aux crises sévères, avec indication de passage en unité de soins critiques : sulfate de magnésium IV, salbutamol en nébulisations continues ou en IV.

La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme.
Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués.
L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile. En effet, les virus représentent le facteur déclenchant principal de la crise d’asthme chez l’enfant.
 

L’algorithme proposé (fig. 57.1) synthétise la conduite à tenir en pratique en cas de crise d’asthme chez l’enfant d’âge ≥ 6 ans (GINA 2022).

Critères de retour au domicile après un traitement initial :

• FR ≤ 30/min (si âge ≥ 2 ans), absence de signes de lutte respiratoire, ventilation spontanée en air ambiant ;
• enfant exprimant qu’il se sent bien (si en âge de parler) ;
• DEP ≥ 70 % de la théorique de l’enfant (si maîtrise de la technique) ;
• compréhension du traitement de sortie, proximité d’un hôpital en cas de récidive.

L’ordonnance de sortie pour une crise d’asthme non hospitalisée comprend la poursuite des inhalations de 2CA pendant 5 à 7 jours (jusqu’à disparition des symptômes) et des corticoïdes oraux (si prescrits). 
 

Fig. 57.1. Conduite à tenir en cas de crise d’asthme chez un enfant à partir de l’âge de 6 ans.

D’après : GINA 2023, Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Un traitement de fond doit être commencé au décours d’une crise d’asthme hospitalisée et poursuivi pour une durée d’au moins 3 mois.
La décision de retour à domicile doit s’accompagner d’explications à propos des techniques d’inhalation, de conseils de prévention de futures crises (éviction des facteurs déclenchants) et de la conduite à tenir en cas de réapparition des symptômes (plan d’action).
 

Un plan d’action écrit doit être remis à tous les enfants et adolescents asthmatiques dans le but de guider l’enfant ou sa famille à reconnaître et traiter une crise d’asthme.
Il doit être individualisé, prenant en compte le niveau de contrôle.

Contenu du plan d’action :

• les signes cliniques à identifier, dont ceux nécessitant d’appeler des secours ;
• les médicaments de secours à utiliser (posologie) ;
• les indications de recours à une consultation médicale urgente.
   

Objectifs de la prise en charge au long cours de l’asthme :

• contrôler les symptômes ;
• éviter les crises d’asthme ;
• préserver la fonction respiratoire ;
• maintenir des activités normales (scolarité, activité physique) ;
• avoir une qualité de vie optimale (sommeil compris) ;
• utiliser la dose minimale efficace de corticoïdes inhalés pour limiter les effets secondaires liés aux traitements.
   

La prise en charge au long cours de l’asthme repose sur la prescription de traitements médicamenteux (médicaments de secours en cas de symptômes, traitement de fond dès que les symptômes intercritiques sont suffisamment importants), l’éducation du patient et de sa famille, et sur l’utilisation d’un plan d’action écrit aidant à reconnaître et traiter une crise.
Une évaluation régulière est nécessaire pour adapter le traitement de fond, en fonction du contrôle obtenu.

Fig. 57.2. Stratégies thérapeutiques par paliers, en fonction de l’âge de l’enfant.

Chaque niveau est défini par le niveau symptomatique établi sur les quatre dernières semaines (voir texte).
CSI : corticostéroïdes inhalés ; BDLA : bronchodilatateurs de longue durée d’action ; ALT : antagoniste du récepteur aux leucotriènes ; B2 : β2-mimétiques de courte durée d’action.
Adapté de : GINA 2022, Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
 

Ils constituent, par leur action anti-inflammatoire, la base du traitement de fond.
Chez l’enfant d’âge scolaire, une corticothérapie inhalée est débutée lorsque l’asthme est symptomatique, c’est-à-dire partiellement ou non contrôlé sans traitement de fond.
Lorsque l’asthme est bien contrôlé, un traitement de fond peut néanmoins être commencé en présence de facteurs de risque de crises (voir tableau 57.4).
Chez l’enfant d’âge préscolaire, une corticothérapie inhalée au long cours doit être proposée en présence de critère(s) de non-contrôle (voir tableau 57.4) ou en cas d’antécédents d’au moins trois crises dans l’année précédente.

La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants. Lorsque le contrôle de l’asthme n’est pas obtenu avec des doses moyennes à élevées de CSI, une évaluation spécialisée est indispensable pour guider la stratégie thérapeutique.

Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale.
Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. Il s’agit principalement d’un ralentissement transitoire de la vitesse de croissance de la taille en début de traitement, dose-dépendant, avec rattrapage secondaire, et un risque de perte de taille d’environ 1 cm à l’âge adulte.
Ce potentiel passage systémique justifie néanmoins, une fois les manifestations d’asthme contrôlées, d’utiliser la dose minimale de corticoïdes inhalés efficace sur les plans clinique et fonctionnel respiratoire, et de surveiller la croissance staturale.

La corticothérapie par voie générale n’a pas sa place dans le traitement de fond de l’asthme de l’enfant.

À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022. Dans cette stratégie, l’association corticoïde inhalé-formotérol est utilisée à la fois en traitement de fond et en traitement de secours car le formotérol à un délai d’action court comparable à celui du salbutamol.
 

Lorsqu’un contrôle optimal de l’asthme n’est pas obtenu avec une dose faible de corticoïdes inhalés, il est recommandé d’associer en première intention une autre classe médicamenteuse, plutôt que d’augmenter les doses de corticoïdes inhalés.

Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol. Les associations combinant corticoïde inhalé et BDLA sont à privilégier en cas de prescription conjointe des deux molécules, afin de faciliter l’observance : fluticasone-salmétérol, budésonide-formotérol, fluticasone-formotérol.

Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale. Seul le montélukast a l’AMM à partir de l’âge de 6 mois.
Les effets indésirables neuropsychiatriques liés aux ALT sont fréquents et imposent l’arrêt du traitement : cauchemars, troubles de l’attention, dépression.

Une biothérapie peut être prescrite après l’âge de 6 ans, en cas d’asthme sévère.
 

Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. 
Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique (voir fig. 57.2). Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4. Il est qualifié de sévère s’il nécessite un palier 5.

Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités (fig. 57.5). Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. 
La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle. Les consultations de suivi ont lieu environ tous les 3 à 6 mois, avec réalisation d’EFR (si en âge) au moins une fois par an.

Fig. 57.5. Stratégie en cas de symptômes ou exacerbations persistant malgré le traitement de fond.  
D’après : GINA 2022, Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

Objectifs des consultations de suivi : 

• évaluer l’observance des traitements et la technique d’inhalation ;
• évaluer les symptômes (crise, contrôle) et la fonction respiratoire (EFR) et ainsi le niveau de sévérité de l’asthme ;
• évaluer le retentissement sur la qualité de vie ;
• optimiser la prise en charge de l’environnement et des comorbidités ;
• réaliser l’éducation thérapeutique (techniques inhalation, prise en charge des crises) ;
• adapter le traitement.
   

Objectifs de l’éducation thérapeutique de l’enfant asthmatique : 

• la compréhension de la maladie ; 
• l’identification des facteurs d’exacerbation ; 
• la connaissance des moyens de prévention des crises ; 
• la maîtrise des techniques d’inhalation ; 
• la reconnaissance des signes requérant une consultation médicale urgente ; 
• la prise de mesures adaptées d’autogestion d’une crise ; 
• la connaissance et la bonne observance du traitement de fond.

Le plan d’action pour la gestion d’une crise d’asthme à domicile indique le traitement de secours à administrer en cas de symptômes, les doses d’une éventuelle corticothérapie orale, ainsi que les signes imposant un avis médical urgent. 
La mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI) est nécessaire pour organiser la gestion d’une crise d’asthme à l’école ou en collectivité. 
Une prise en charge à 100 % peut être demandée pour les cas d’asthme les plus sévères. 
 

Société de pneumologie de langue française (SPLF) et Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP2A). Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adolescents (de 12 ans et plus). Rev Mal Resp 2022;39(2):179–87.

2022 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/04/GINA-2022-Pocket-Guide…