Asthme

ITEM 188 Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite

• Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
• Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
• Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
• Connaître les grands principes thérapeutiques de fond de la maladie asthmatique.

I. Généralités

A. Définition

La définition de l'asthme est commune aux adultes et aux enfants.
Il s'agit d'une maladie hétérogène, habituellement caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Elle se définit par des épisodes récidivants de symptômes respiratoires tels que sifflements, essoufflement, oppression thoracique et toux, qui varient dans le temps et en intensité, et s'accompagnent d'une limitation variable des débits expiratoires (GINA 2020).

B. Épidémiologie

La prévalence de l'asthme est d'environ 11 % chez l'enfant d'âge scolaire en France, faisant de l'asthme la première maladie chronique de l'enfant. La prévalence est encore plus élevée chez les enfants d'âge préscolaire, entre 0 et 5 ans. L'exacerbation d'asthme est l'une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques et d'hospitalisation.

L'histoire naturelle des symptômes d'asthme est très variable chez l'enfant.
Les allergies sont associées au développement, à la persistance et à la sévérité de l'asthme. Les pneumallergènes le plus souvent impliqués à l'origine des manifestations asthmatiques sont : les acariens, les animaux domestiques et les pollens.
L'hyperréactivité bronchique, le sexe féminin et un tabagisme actif précoce sont les autres facteurs principaux de persistance de l'asthme après l'adolescence.

De nombreux facteurs non allergiques jouent un rôle dans le déclenchement des symptômes. Les infections respiratoires, surtout virales, sont reconnues non seulement comme facteur déclenchant mais aussi comme facteur important d'une hyperréactivité bronchique durable, notamment chez le nourrisson.
L'exercice entraîne un bronchospasme chez plus de 80 % des enfants asthmatiques ; l'inhalation buccale d'air froid et sec joue un rôle important dans son déclenchement.
Les polluants de l'environnement intérieur (au premier rang desquels le tabagisme parental) et atmosphérique peuvent favoriser et augmenter une hyperréactivité bronchique.

II. Prise en charge d'un enfant avec des symptômes d'asthme

A. Évoquer le diagnostic d'asthme

Le diagnostic d'asthme est le plus souvent évoqué devant des épisodes récidivants de symptômes respiratoires tels que dyspnée expiratoire avec sifflements, toux, essoufflement, sensation d'oppression thoracique, et qui partagent les caractéristiques suivantes :

• signes respiratoires le plus souvent associés ;
• évolution variable dans le temps et en intensité ;
• aggravation fréquente au cours de la nuit ou au réveil ;
• déclenchements fréquents par l'effort ou ses équivalents (rires, pleurs), l'air froid ou les allergènes ;
• déclenchements fréquents ou aggravation lors des infections virales ou après exposition à des polluants (tabagisme passif ou polluants atmosphériques).

Cette symptomatologie est d'autant plus évocatrice qu'il existe un terrain atopique personnel et/ou familial (asthme allergique, dermatite atopique, rhinoconjonctivite allergique, allergie alimentaire IgE-médiée).

L'auscultation est normale en dehors des épisodes aigus.
En période de crise ou en cas d'asthme sévère non contrôlé, des sibilants bilatéraux et symétriques peuvent être perçus, notamment à l'expiration forcée.
La régression des symptômes aigus, spontanée ou à l'aide de bronchodilatateurs, est également un bon argument diagnostique.

Chez l'enfant d'âge préscolaire (< 6 ans), des épisodes récurrents de wheezing sont fréquemment observés, habituellement viro-induits. Décider quand cette symptomatologie correspond au début d'un asthme est difficile. Les arguments diagnostiques les plus importants dans cette tranche d'âge sont résumés dans le tableau 57.1.

B. Repérer les arguments orientant vers d'autres diagnostics

Des épisodes de dyspnée sifflante peuvent révéler d'autres pathologies que l'asthme.
Les données de l'anamnèse et du carnet de santé, l'examen physique vont souvent permettre de s'orienter vers ces diagnostics différentiels (tableau 57.2).

Signes d'alerte devant être recherchés à tout âge (notamment chez le nourrisson) et faire douter du diagnostic d'asthme :

• un terrain particulier (prématurité, cardiopathie connue), un début très précoce de la symptomatologie, dès le 1er mois de vie ;
• l'absence d'intervalles libres entre les exacerbations, avec des signes intercritiques type « asthmatique » ou non :
  • toux sans rémission, wheezing continu ;
  • stridor, cornage ;
  • dyspnée aux deux temps ;
  • bronchorrhée ;
• l'absence de rythmicité des symptômes par les déclencheurs habituels de l'asthme : infections virales, efforts ou équivalents ;
• une déformation thoracique, un hippocratisme digital ;
• des signes extrarespiratoires associés :
  • souffle cardiaque, dyspnée d'effort ;
  • ralentissement pondéral et/ou statural, diarrhée chronique ;
  • fausses routes, infections ORL bactériennes fréquentes ;
• l'échec des mesures thérapeutiques bien conduites ;
• une anomalie de la radiographie de thorax, qui doit être systématiquement réalisée à tout âge. Le cliché de face en inspiration peut être complété par un cliché en expiration en cas de doute sur une asymétrie.

C. Examens complémentaires

1. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Pourquoi ?

Pour le diagnostic d'asthme chez l'enfant d'âge scolaire ou l'adolescent, les EFR peuvent apporter des arguments positifs (tableau 57.3). Les anomalies ne sont pas systématiques chez l'enfant et il est important de noter que les EFR sont le plus souvent normales chez l'enfant asthmatique en dehors d'un épisode aigu.

Au cours du suivi, elles contribuent aussi à l'appréciation de la sévérité de l'asthme et à la qualité du contrôle sous traitement. Elles doivent être répétées 3–6 mois après la mise en route du traitement, pour mesurer les valeurs optimales, puis au moins une fois par an et parfois plus souvent en cas d'asthme persistant sévère.

Comment ?

À partir de l'âge de 6 ans, l'enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées, à l'instar de l'adulte. On peut ainsi demander une courbe débit-volume.
Entre les âges de 3 et 6 ans, l'enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Ces techniques se font au cours de la ventilation spontanée, sont facilement réalisables en ambulatoire et disponibles dans tous les laboratoires d'explorations pédiatriques.
Avant l'âge de 36 mois, les EFR ne sont pas réalisées en routine.

2. Enquête allergologique

Elle est susceptible d'identifier des facteurs déclenchants.
L'anamnèse de l'enfant et de ses parents est essentielle pour établir un lien entre une exposition allergénique et la survenue de symptômes, et orienter ainsi le bilan allergologique.

Recommandations de réalisation d'une enquête allergologique :

• chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans ;
• chez l'asthmatique âgé de moins de 3 ans ayant :
  • des signes respiratoires persistants et/ou récidivants et/ou sévères ;
  • et/ou nécessitant un traitement continu ;
  • et/ou associés à des signes extrarespiratoires compatibles avec une origine allergique.

Les prick-tests cutanés sont recommandés en première intention (voir chapitre 58).

Le dosage des IgE spécifiques d'un pneumallergène n'est recommandé qu'en cas de discordance entre la clinique et les résultats des prick-tests (ou si réalisation ou interprétation impossible).
Les tests multiallergéniques in vitro n'ont leur utilité qu'en cas de réalisation difficile des tests cutanés.

3. Autres examens complémentaires

La radiographie de thorax est indispensable à la démarche d'élimination des diagnostics différentiels. Elle est normale en période intercritique.

En cas de doute avec un diagnostic différentiel, d'autres examens paracliniques sont réalisés. Scanner thoracique et endoscopie bronchique représentent les examens les plus informatifs. Ils peuvent être associés, selon le contexte, à une pH-métrie de 24 heures, un test de la sueur, un examen ORL spécialisé, une enquête immunitaire humorale.

D. Évaluer le retentissement clinique de l'asthme

Cette évaluation détermine la nécessité ou non d'un traitement de fond, ainsi que le niveau thérapeutique nécessaire.
Elle est fondée d'une part sur l'évaluation du contrôle de l'asthme sur les 4 semaines précédant la consultation et, d'autre part, sur l'estimation du risque d'exacerbations ultérieures, indépendamment des symptômes.

Les critères sont différents chez les enfants âgés de 6 ans ou plus (tableau 57.4) ou ceux de moins de 6 ans (tableau 57.5).

E. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'enfant

1. Généralités

Buts de la prise en charge au long cours de l'asthme :

• obtenir un bon contrôle des symptômes et permettre une activité normale ;
• réduire le risque d'exacerbation, d'altération fonctionnelle et d'effets secondaires.

Les traitements médicamenteux sont indispensables à l'obtention de ces objectifs. Ils associent des médicaments de secours en cas de symptômes, et souvent un traitement de fond, dès que les symptômes intercritiques sont suffisamment importants.
Une évaluation régulière du patient est nécessaire pour l'adaptation de ces traitements, en fonction du contrôle obtenu (fig. 57.1). 

Depuis 2019, les recommandations thérapeutiques ont profondément changé : un traitement intermittent reposant sur l'utilisation isolée de β2-mimétiques de courte durée d'action (β2CA) en cas de symptômes n'est plus recommandé chez l'adulte ou l'adolescent de 12 ans ou plus. Cette stratégie s'est avérée associée à un surrisque d'exacerbation sévère et de décès par asthme. Il est désormais recommandé d'associer systématiquement un corticostéroïde inhalé (CSI) lors de ces phases de traitement intermittent. L'association CSI-formotérol est proposée comme le traitement de secours de première intention à partir de l'âge de 12 ans. Avant 12 ans, le traitement de secours de première intention reste un β2CA, mais l'adjonction transitoire de CSI est proposée comme une option chez les enfants sans indication à une corticothérapie inhalée prolongée.

(1) Enfants < 6 ans ; (2) Enfants 6–11 ans ; (3) Adolescents 12 ans et plus. Chaque niveau est défini par le niveau symptomatique établi sur les quatre dernières semaines (voir texte). CSI : corticostéroïdes inhalés ; BDLA : bronchodilatateurs de longue durée d'action ; ALT : antagoniste du récepteur aux leucotriènes ; β2CA : β2-mimétiques de courte durée d'action. (D'après : 2020 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.)

2. Corticostéroïdes inhalés

Ils constituent, par leur action anti-inflammatoire, la base du traitement de fond.

Chez l'enfant d'âge scolaire, une corticothérapie inhalée au long cours est indiquée en pratique, si l'enfant, dans le dernier mois :

• a présenté au moins deux épisodes de symptômes ;
• ou : a utilisé au moins deux fois un bronchodilatateur ;
• ou : a eu au moins un épisode d'asthme nocturne.

Chez l'enfant d'âge préscolaire, une corticothérapie inhalée au long cours doit être proposée en présence de critère(s) de non-contrôle (voir tableau 57.5) ou en cas d'antécédent d'au moins trois exacerbations dans l'année précédente.

La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l'âge de l'enfant et de la molécule utilisée.

Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares : le ralentissement transitoire de la vitesse de croissance en début de traitement, dose-dépendant, avec rattrapage secondaire (une perte de taille finale peut néanmoins être observée, inférieure à 1 cm).
Ce potentiel passage systémique justifie néanmoins, une fois les manifestations d'asthme contrôlées, d'utiliser la dose minimale de corticoïdes inhalés efficace sur les plans clinique et fonctionnel respiratoires, et de surveiller la croissance staturale.

La corticothérapie par voie générale n'a pas sa place dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant.

3. Autres traitements médicamenteux

Lorsqu'un contrôle optimal de l'asthme n'est pas obtenu avec une dose faible de corticoïdes inhalés, il est recommandé en première intention d'associer une autre classe médicamenteuse, plutôt que d'augmenter les doses de corticoïdes inhalés.
Les bronchodilatateurs à longue durée d'action (BDLA) et les antileucotriènes ont démontré leur efficacité dans cette indication. Un avis spécialisé est habituellement recommandé à ce niveau de prise en charge thérapeutique.

Les BDLA n'ont l'AMM qu'à partir de l'âge de 4 ans.
Les molécules principalement utilisées sont : le salmétérol et le formotérol.
Les associations médicamenteuses combinant corticoïde inhalé et BDLA sont à privilégier en cas de prescription conjointe des deux molécules, afin de faciliter l'observance : fluticasone-salmétérol, budésonide-formotérol, fluticasone-formotérol.

Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ALT) constituent une classe thérapeutique plus récente, sous forme orale. Seul le montélukast a l'AMM à partir de l'âge de 6 mois. Il peut être associé aux corticoïdes inhalés en cas d'asthme persistant insuffisamment équilibré avec une corticothérapie inhalée seule. En monothérapie, son indication est restreinte aux asthmes d'effort ou aux asthmes peu symptomatiques mais relevant d'un traitement de fond, pour lesquels une corticothérapie inhalée a fait la preuve de son échec (mauvaises techniques d'inhalation, corticophobie) à partir de l'âge de 2 ans. L'ANSM a rappelé en 2020 les possibles effets indésirables neuropsychiatriques liés aux médicaments à base de montélukast (rêves anormaux, troubles de l'attention, dépression…) ; il convient donc d'avertir les familles de ces signes afin de pouvoir les identifier précocement.

L'association corticoïde inhalé-BDLA ou corticoïde inhalé-montélukast peut également être proposée en première intention devant un asthme très symptomatique : enfant présentant des symptômes quasi quotidiens ou réveils nocturnes plus d'une fois par semaine.

Lorsque le contrôle de l'asthme n'est pas obtenu par des doses moyennes à élevées de CSI, une évaluation spécialisée est indispensable pour guider la stratégie thérapeutique. Une biothérapie (omalizumab, mépolizumab) peut être prescrite après l'âge de 6 ans, en cas d'asthme persistant sévère.

4. Méthodes d'inhalation

Le choix est fonction de la molécule, de l'âge et des préférences de l'enfant.

Schématiquement (fig. 57.2) :

• de la naissance à l'âge de 3 ans :
  • aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation et masque facial ;
  • nébulisations avec un générateur pneumatique dans les formes sévères ;
• entre les âges de 3 et 6 ans :
  • aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation sans masque facial (respiration buccale) (fig. 57.3) ;
• à partir de l'âge de 6 ans :
  • aérosols-doseurs autodéclenchés ;
  • inhalateurs de poudre.

5. Mesures non médicamenteuses

La prise en compte de l'environnement est essentielle.
Même chez un enfant non allergique, des mesures simples sont recommandées : arrêt du tabagisme passif, mesures d'hygiène en période d'infection virale saisonnière, bonne aération du domicile, pas d'acquisition d'animaux domestiques.
Ces mesures seront d'autant plus poussées qu'il existe un allergène responsable de symptômes (éviction de l'animal présent au domicile, housses anti-acariens). Un traitement antihistaminique peut être associé en cas de symptômes allergiques ORL. Une immunothérapie spécifique sublinguale peut être discutée en cas de rhinite allergique associée si l'asthme est bien contrôlé chez l'enfant de plus de 5 ans.

Il faut également lutter contre les comorbidités : obésité, RGO.

La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chez l'enfant asthmatique âgé de plus de 6 mois.

6. Planification du suivi

La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l'asthme et de son contrôle, environ tous les 3 à 6 mois, avec réalisation d'EFR (si en âge) au moins une fois par an.

Objectifs de ces consultations de suivi :

• apprécier le contrôle de l'asthme et adapter le traitement ;
• vérifier les techniques d'inhalation ;
• évaluer l'observance et l'éducation thérapeutique ;
• apprécier le retentissement de l'asthme sur la vie de l'enfant et de sa famille.

Dans différentes enquêtes, l'observance n'est que de 50 % environ chez l'enfant.
Elle peut être améliorée par un suivi étroit, une bonne compréhension du traitement (explication des ordonnances, démonstration des méthodes d'inhalation), une implication parentale et un accompagnement médical.

7. Éducation thérapeutique et mesures sociales

Une éducation thérapeutique de l'enfant et de ses parents est indispensable.
La démarche éducative doit être adaptée à l'âge de l'enfant et à sa capacité d'autonomisation. Le recours à une consultation d'éducation thérapeutique comme l'école de l'asthme peut être utile.

Objectifs de l'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique :

• la compréhension de la maladie ;
• l'identification des facteurs d'exacerbation ;
• la connaissance des moyens de prévention des crises ;
• la maîtrise des techniques d'inhalation ;
• la reconnaissance des signes requérant une consultation médicale urgente ;
• la prise de mesures adaptées d'autogestion d'une crise ;
• la connaissance et la bonne observance du traitement de fond.

Le plan d'action pour la gestion d'une crise d'asthme à domicile indique le traitement de secours à administrer, les doses d'une éventuelle corticothérapie orale, ainsi que les signes imposant un avis médical urgent.

La mise en place d'un projet d'accueil individualisé (PAI) est nécessaire pour organiser la gestion d'une crise d'asthme à l'école ou en collectivité.

Une prise en charge à 100 % peut être demandée pour les asthmes les plus sévères.

F. Critères de sévérité de l'asthme

La sévérité de l'asthme est évaluée rétrospectivement par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l'obtention d'un bon contrôle.

Un asthme est qualifié de léger s'il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l'escalade thérapeutique (voir fig. 57.1).
Il est qualifié de modéré s'il est bien contrôlé au palier 3.
Il est qualifié de sévère s'il nécessite un palier 4 ou un palier 5.

Il ne faut pas confondre un asthme sévère et un asthme mal contrôlé pour d'autres raisons (mauvaise observance, mauvaise technique d'inhalation, diagnostics alternatifs…). Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique (fig. 57.4). Un avis spécialisé doit aussi être facilement demandé en cas d'asthme sévère.

(D'après : 2017, 2020 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.)

III. Conduite à tenir en cas de crise d'asthme

A. Évaluation d'une crise d'asthme

1. Définition

La crise d'asthme (ou exacerbation si elle se prolonge plus de 24 heures) est définie par une modification de l'état habituel du patient, suffisante pour nécessiter une visite médicale et/ou un renforcement thérapeutique.
Elle est caractérisée par une augmentation plus ou moins aiguë des symptômes (essoufflement, toux, wheezing, oppression thoracique) et une dégradation des fonctions respiratoires. Elle est le plus souvent secondaire à l'exposition à un facteur déclenchant extérieur (infection virale, allergène, polluant…) ou à une mauvaise observance du traitement de fond.
L'exacerbation d'asthme peut survenir chez un asthmatique déjà connu, mais peut aussi être la manifestation révélatrice de l'asthme.

2. Plan d'action d'autogestion de l'exacerbation d'asthme

Tous les enfants et adolescents, quel que soit leur âge, doivent avoir un plan d'action écrit, dont le but est de guider l'enfant ou sa famille pour reconnaître et traiter une aggravation de l'asthme. Il doit être individualisé, prenant en compte le niveau de contrôle.

Contenu du plan d'action :

• les signes cliniques à identifier, dont ceux nécessitant d'appeler des secours ;
• les médicaments de secours à utiliser, dont la corticothérapie orale ;
• l'éventuelle augmentation du traitement de fond pendant 1 à 2 semaines ;
• les indications de recours à une consultation médicale urgente.

3. Appréciation de la gravité des signes cliniques

L'évaluation de la sévérité de l'exacerbation est réalisée au cours d'un bref interrogatoire et de l'examen clinique. Cette évaluation permet de déterminer si l'exacerbation peut être gérée dans un contexte de soins primaires ou si un transfert en milieu hospitalier est nécessaire.

Éléments cliniques imposant un transfert hospitalier (GINA 2020) :

• troubles de conscience ;
• silence auscultatoire ;
• parle par mots, assis penché en avant, agité ;
• FR > 30/min à partir de 6 ans ; FR > 40/min avant 6 ans ;
• mobilisation des muscles accessoires ;
• FC > 120/min à partir de 6 ans ; FC > 150/min à 4–5 ans ; FC > 180/min avant 3 ans ;
• SpO2 (en air) < 90 % à partir de 6 ans ou < 92 % avant 6 ans ;
• DEP ≤ 50 % de la valeur théorique ou optimale de l'enfant.

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP, ou peak-flow) est réalisable à partir de 6 ans.
Elle permet une évaluation du degré d'obstruction bronchique. Cette mesure est toutefois peu sensible car le DEP est surtout représentatif du degré obstructif des grosses voies aériennes, alors que l'atteinte distale prédomine plutôt chez l'enfant.

4. Indications des examens complémentaires

Leur prescription n'est pas systématique lors d'une crise d'asthme.

Une radiographie du thorax de face est indiquée en cas : de premier épisode inaugural (réalisation immédiate ou à distance selon évolution), de fièvre associée, d'anomalies auscultatoires persistantes après prise en charge (crépitants localisés, asymétrie auscultatoire) ou de crise sévère justifiant une hospitalisation.
Elle peut montrer : une distension thoracique, une complication (atélectasie, pneumopathie, pneumothorax, pneunomédiastin) ou des arguments pour un diagnostic différentiel (signes indirects de corps étranger endobronchique, par exemple).

Des examens biologiques ne sont pratiqués que s'ils ont un intérêt pour la prise en charge : NFS, CRP en cas de sepsis, ionogramme sanguin à la recherche de troubles d'hydratation et d'hypokaliémie (administration importante de β2-mimétiques en cas d'asthme aigu grave), recherche d'une hypercapnie par gazométrie en cas d'indication de transfert en réanimation.

5. Orienter le patient

La présence de signes de crise sévère nécessite une évaluation médicale, au mieux hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l'évolution.

Une hospitalisation est nécessaire lorsqu'une amélioration franche n'est pas observée.
Les critères d'hospitalisation doivent également tenir compte du terrain de l'enfant et de ses antécédents (notamment des facteurs de risque d'exacerbation sévère), ainsi que des critères non spécifiques de recours aux soins et d'environnement social.

B. Moyens thérapeutiques et indications

1. Généralités

La prise en charge d'une crise d'asthme constitue une urgence thérapeutique.
La mise en condition d'une crise modérée à sévère évaluée en milieu hospitalier impose : une libération des voies aériennes, la mise en position semi-assise, un monitoring cardiorespiratoire, une oxygénothérapie adaptée à la saturation en oxygène.
Des signes de gravité extrêmes doivent faire poser un abord veineux et prévenir le réanimateur.

2. β2-mimétiques de courte durée d'action (β2CA)

C'est le traitement de première intention quel que soit le niveau de gravité.

Les principales molécules utilisées sont le salbutamol et le sulfate de terbutaline.
La voie inhalée est la voie d'administration préférentielle.

Modes d'administration possibles :

• aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation en fonction de la sévérité des symptômes : 2–6 bouffées chez l'enfant d'âge préscolaire (< 6 ans) et 4–10 bouffées chez l'enfant d'âge scolaire (6 ans et plus) ;
• nébulisations avec 6–8 litres d'oxygène (avantage de ne nécessiter aucune coopération de l'enfant et à privilégier en cas de crise sévère avec hypoxémie) : 150 μg/kg/nébulisation d'équivalent salbutamol, soit : 1 dosette de 2,5 mg (≤ 16 kg) ou 5 mg (> 16 kg) équivalent salbutamol.

L'administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
La situation clinique doit ensuite être réévaluée, avant de réitérer éventuellement ce même schéma thérapeutique en fonction de l'amélioration ou non des symptômes respiratoires.

3. Anticholinergiques de synthèse

Ils n'ont pas d'indication dans les crises légères ou modérées.

Le bromure d'ipratropium est un bronchodilatateur ayant un intérêt additionnel aux β2CA en cas de crise sévère, dans la 1re heure de traitement, avec comme schéma thérapeutique : 3 nébulisations de 0,25 mg avant 6 ans, 0,50 mg après 6 ans.

4. Corticothérapie orale

Elle est toujours indiquée en cas de crise d'asthme sévère, et souvent en cas de crise modérée. Elle doit être débutée rapidement si le patient s'aggrave ou a déjà augmenté ses prises de β2CA avant de consulter.

La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale doit être réservée aux enfants incapables d'ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience).
La corticothérapie inhalée n'est pas le traitement de la crise d'asthme.

Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone, la prednisone, la prednisolone.
La posologie habituelle est de 1 à 2 mg/kg par jour d'équivalent prednisone (maximum de 50 mg chez l'adolescent) en une prise, pour une durée de 3 à 5 jours (sans décroissance).

5. Autres ressources thérapeutiques

Certains traitements sont réservés aux crises sévères, avec indication de passage en unité de soins intensifs : sulfate de magnésium IV, salbutamol IV.

La kinésithérapie respiratoire n'est pas indiquée dans la crise d'asthme.
Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués.

L'antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d'asthme est sévère ou fébrile. En effet, les virus représentent le facteur déclenchant principal de la crise d'asthme chez l'enfant.

C. Conduite pratique

L'algorithme proposé (fig. 57.5) synthétise la conduite à tenir en pratique en cas de crise d'asthme chez l'enfant d'âge ≥ 6 ans (GINA 2020). 

Critères de retour au domicile après un traitement initial :

• FR ≤ 30/min (si âge ≥ 2 ans), absence de signes de lutte respiratoire ;
• enfant exprimant qu'il se sent bien (si en âge de parler) ;
• DEP ≥ 70 % (de la théorique de l'enfant) ;
• compréhension du traitement de sortie, proximité d'un hôpital en cas de récidive.

L'ordonnance de sortie pour une crise d'asthme non hospitalisée comprend la poursuite des inhalations de β2CA pendant 5 à 7 jours (jusqu'à disparition des symptômes) et des corticoïdes oraux (si prescrits).
Un traitement de fond doit être initié au décours d'une crise d'asthme hospitalisée et poursuivi pour une durée d'au moins 3 mois.

La décision de retour à domicile doit s'accompagner d'explications à propos des techniques d'inhalation, de conseils de prévention de futures crises (éviction des facteurs déclenchants) et de la conduite à tenir en cas de réapparition des symptômes (plan d'action).

Image

(D'après : 2020 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention.)

Références

2020 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/Main-pocket-guide_2020_04_03-final-wms.pdf