CHAPITRE 29 - Item 147 – Fièvre aiguë

• Diagnostiquer la cause. Conduire le diagnostic étiologique d’une fièvre aiguë.
• Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d’une fièvre aiguë.
• Identifier les situations d’urgence et celles imposant l’hospitalisation d’un patient fébrile.

La fièvre est le symptôme le plus fréquent chez l’enfant.

La confirmation par le chiffrage de la température corporelle est alors indispensable.
La méthode de référence est le thermomètre électronique par voie rectale.
La voie buccale ou axillaire nécessite un temps de prise plus long, et a de plus l’inconvénient d’une sous-estimation fréquente (ajouter + 0,4 °C si voie buccale, + 0,5 °C si axillaire).
Le thermomètre à infrarouges par voie auriculaire et frontale présente l’avantage d’un temps de prise rapide, mais manque parfois de précision.

On parle de fièvre, quel que soit l’âge, si :

• élévation de la température corporelle au-dessus de 38 °C ;
• chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée, en l’absence d’activité physique intense (HAS, 2016).

En pédiatrie, une fièvre est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de 5 jours chez le nourrisson, et moins de 1 semaine chez l’enfant plus âgé. Au-delà, on parle de fièvre prolongée.

Ce qui distingue la fièvre aiguë du nourrisson de celle de l’adulte :

• la fréquence des causes virales bénignes (âge ≥ 3 mois) ;
• la durée seuil de 5 jours pour parler de fièvre aiguë (plus courte que chez l’adulte) ;
• les complications propres à l’état fébrile indépendamment de sa cause (crise fébrile) ;
• l’impact thérapeutique des mesures physiques (suppléments hydriques…).

Le niveau de la température ne témoigne pas à lui seul de la gravité d’une fièvre.

De principe, la gravité d’un état fébrile s’évalue sur trois domaines (tableau 29.1) :

• les signes de défaillance vitale (neurologique, respiratoire et surtout hémodynamique) ;
• l’orientation clinique vers une étiologie a priori sévère ;
• l’existence d’un terrain risque.

Tableau 29.1. Critères de gravité chez un nourrisson ou un enfant fébrile.

Les crises fébriles concernent 2 à 5 % des enfants (voir chapitre 52).
Une crise fébrile est définie comme : une crise convulsive occasionnelle, survenant en climat fé-brile (la fièvre n’est pas indispensable au moment de la crise), chez un enfant âgé habituellement de 6 mois à 5 ans, dont le développement psychomoteur est normal, et en dehors de toute at-teinte infectieuse (ou non) du SNC.

La déshydratation aiguë est très rare dans le contexte de fièvre isolée (sans troubles digestifs).
Le syndrome d’hyperthermie majeure est devenu exceptionnel.

Caractéristiques de l’enfant :

• âge (nouveau-né, < 6 semaines, < 3 mois) ;
  • antécédents d’infections sévères ;
  • facteurs de risque d’infection néonatale précoce (avant 7 jours de vie) :
  • antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse ;
  • prélèvement vaginal maternel positif pour le streptocoque du groupe B (S. agalactiae) ;
  • fièvre maternelle en périnatal ;
  • prématurité ;
  • rupture de la poche des eaux > 12 heures ;
• terrain à risque d’infection sévère (voir tableau 29.1) ;
• statut vaccinal.

Circonstances :

• contage infectieux ;
• voyage récent en zone à risque infectieux particulier (épidémie, exposition au paludisme, bac-téries multirésistantes, tuberculose…) ;
• antibiothérapie récente, chimiothérapie, vaccination récente.

Caractéristiques de la fièvre :

• début brutal ou progressif ;
• signes d’appel clinique (avec leur chronologie) :
  • comportement général, prise alimentaire ;
  • écoulement nasal, otalgie, odynophagie, toux ;
  • douleurs abdominales, vomissements, diarrhée ;
  • céphalées, signes fonctionnels urinaires, arthralgies, éruption cutanée ;
• nombre de jours de fièvre.

• Constantes (à comparer aux valeurs normales pour l’âge) : voir chapitre 66.
• Examen complet sur un enfant totalement déshabillé (traquer un purpura).
• Signes cliniques d’infection sévère à rechercher activement à tout âge (voir tableau 29.1).

En l’absence de critère de gravité, la fièvre à elle seule ne justifie habituellement pas après l’âge de 3 mois de réaliser des examens complémentaires sauf en cas de persistance de la fièvre au-delà de 72 heures sans point d’appel (BU en premier lieu).
Le diagnostic étiologique est souvent relié à une cause bénigne virale, ne requérant qu’une simple surveillance en ambulatoire par les parents, sans nécessité d’enquête paraclinique.
L’examen clinique peut parfois orienter ; un bilan ciblé pourra être indiqué (BU en cas de signes fonctionnels urinaires, TDR SGA en cas d’angine après l’âge de 3 ans).

Cette décision pourra être réévaluée selon les modalités évolutives de la fièvre et des signes d’accompagnement pouvant justifier d’une nouvelle consultation et d’examens complémentaires orientés. Une fièvre devenant prolongée nécessite un minimum d’investigations dans le but de préciser le diagnostic et orienter le traitement.

Le plus souvent :

• bilan inflammatoire : NFS-plaquettes ; CRP ou PCT selon la situation ;
• BU (ECBU avant 1 mois) ;
• ± tests antigéniques virologiques en période épidémique (VRS, grippe, SARS-Cov-2…).

Selon les cas :

• radiographie du thorax de face en cas de signe évocateur de pneumonie ;
• prélèvements bactériologiques orientés selon les situations (TDR strepto A en cas d’otorrhée ou d’angine, coproculture en cas de suspicion de diarrhée invasive, prélèvement d’écoulement purulent cutané…) ;
• hémoculture(s) en cas de sepsis ou chez le nourrisson d’âge < 6 semaines ;
• examen du LCS (chez un patient stabilisé sur le plan hémodynamique, respiratoire et neurologique) en cas de signes de méningite ou au moindre doute avant l’âge de 6 semaines (sémiologie de la méningite parfois difficile à interpréter) ;
• frottis-goutte épaisse en cas de retour de zone paludéenne.

En pratique, avant l’âge de 6 semaines, des examens complémentaires sont ainsi systématique-ment prescrits, sauf rares exceptions telles qu’une fièvre bien tolérée de survenue récente chez un enfant ayant une bronchiolite aiguë sans signe de gravité.

La figure 29.1 synthétise la stratégie d’orientation initiale face à une fièvre aiguë de l’enfant.

Hospitalisation selon contexte clinique et enquête paraclinique :

• enfant ayant un terrain à risque d’infection sévère ;
• signes cliniques ou biologiques évocateurs d’une infection sévère ;
• pathologie retrouvée nécessitant un traitement et/ou une surveillance en milieu hospitalier.

Indications d’antibiothérapie urgente devant une fièvre sans diagnostic précis :

• systématique : sepsis ou choc septique, neutropénie fébrile chez un sujet immunodéprimé ;
• à discuter selon contexte (âge, contage, résultat du bilan) : autres situations ou terrains à risque.

Fig. 29.1. Stratégie d’orientation initiale en cas de fièvre aiguë de l’enfant.

La prise en charge d’une fièvre aiguë bénigne, situation la plus fréquente chez un enfant non à risque, est ambulatoire.

Il convient d’évaluer la compréhension de la prescription par la famille, les possibilités de traite-ment symptomatique (notamment la nuit), en informant qu’une maladie virale peut entraîner une fièvre susceptible de durer jusqu’à 3 voire 5 jours.
Il faut également transmettre à la famille, sans l’alarmer, les signes de gravité devant conduire à une nouvelle consultation urgente : anomalies du teint, anomalies des cris, pleurs inconsolables, troubles de la conscience, troubles hémodynamiques ou signes de détresse respiratoire. Il est re-commandé d’écrire ces informations sur l’ordonnance remise aux parents.

Le traitement d’un état fébrile aigu doit avoir pour objectifs :

• le confort de l’enfant avant tout :
  • récupération d’un bon contact avec l’environnement ;
  • capacité aux jeux et aux activités, reprise de l’appétit ;
• la réduction d’une douleur éventuelle associée.

Ce traitement symptomatique ne « masquera » pas la fièvre et ne gênera pas l’évaluation du suivi de l’épisode fébrile. Il peut être complété si nécessaire par un traitement étiologique probabiliste. Il n’a pas pour but le retour à l’apyrexie ou la prévention des crises fébriles

Elles reproduisent les échanges que l’organisme met en jeu avec le milieu extérieur pour assurer sa régulation thermique : déshabillage (radiation), boissons fraîches (conduction), brumisation (évaporation), ventilateurs (convection).

Trois mesures simples sont à proposer :

• donner à boire aussi souvent que possible (notamment la nuit) ;
• ne pas surcouvrir l’enfant ;
• ne pas surchauffer la pièce environnante.

Les autres méthodes (bains tièdes, enveloppements humides…) sont abandonnées car source d’inconfort

Le paracétamol doit être privilégié pour traiter les états fébriles. Son objectif est le confort de l’enfant et non la baisse du chiffre de température.
La voie orale est la règle. Sa posologie est de 60 mg/kg par jour à répartir en 4 ou 6 prises (délai minimal de 4 heures entre deux prises).
Ses effets indésirables sont rares. Il n’a qu’un faible risque d’interaction médicamenteuse.

Deux AINS sont cités dans les recommandations de la HAS pour le traitement des affections fé-briles : l’ibuprofène après 3 mois, le kétoprofène après 6 mois. L’ibuprofène est la molécule prescrite en pratique. Sa posologie est de 20–30 mg/kg par jour en 4 prises.
Leur prescription est contre-indiquée en cas de varicelle et à éviter en cas d’infection pulmonaire ou ORL sévère, d’infection cutanée ou des tissus mous, ou en cas de risque de déshydratation.

L’aspirine (acide acétylsalicylique) n’est pas indiquée pour le traitement de confort de l’enfant fé-brile. Elle partage avec l’ibuprofène les effets indésirables des AINS (allergiques, digestifs et rénaux) mais, surtout, on lui attribue un risque de syndrome de Reye en cas de grippe et de varicelle, ce qui justifie sa contre-indication absolue dans ces deux situations.

Une monothérapie par paracétamol et par voie orale doit être privilégiée pendant les 24 premières heures (HAS, 2016).
Il est indispensable d’avoir recours à des formes galéniques adaptées à l’enfant, avec utilisation de posologies unitaires aisément administrables, actuellement facilitées par des systèmes gradués (pipettes graduées en kg de poids).
La posologie unitaire orale est : 15 mg/kg (ou dose « poids en kg »), sans omettre si nécessaire et selon l’inconfort de l’enfant, une prise nocturne.

L’ibuprofène ne doit pas être prescrit de manière systématique.
Selon les recommandations de la HAS, un inconfort persistant malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24 heures nécessite une réévaluation médicale, qui seule peut juger du bien-fondé de la substitution éventuelle du médicament antipyrétique (prescrit) ou d’une association (de deux molécules).