CHAPITRE 31 - Item 149 – Angines

• Connaître les principales formes cliniques des angines, leurs agents étiologiques et leurs complications.
• Connaître l’utilisation appropriée du test de diagnostic rapide streptococcique (TDR).
• Connaître le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, d’un patient présentant une angine ou une rhinopharyngite.

La pharyngite est une inflammation de l’oropharynx.
L’angine (ou amygdalite) est une infection douloureuse et fébrile des amygdales.

Il existe quatre formes anatomocliniques d’angines (voir tableau 31.2) :

• les angines érythémateuses ou érythématopultacées ;
• les angines pseudo-membraneuses ;
• les angines vésiculeuses ;
• les angines ulcéronécrotiques.

Les angines érythémateuses ou érythématopultacées sont le point clé de cet item.
Les autres formes d’angine sont très rares chez l’enfant. Un court rappel de leurs particularités cliniques est proposé dans le § IV. Annexe.

La figure 31.1 représente une vue anatomique de l’oropharynx en bouche ouverte.

Données anamnestiques utiles :

• âge de l’enfant ;
• existence d’une fièvre ± élevée ;
• appréciation de l’odynophagie ± diminution de la prise alimentaire ;
• contexte viral, contage d’angine (entourage familial, collectivité).

Fig. 31.1. Vue anatomique de l’oropharynx en bouche ouverte. 
Illustration de Carole Fumat. 

Tableau clinique typique associant :

• fièvre de niveau variable ;
• modifications de l’aspect de l’oropharynx : amygdales congestives (fig. 31.2A), ± enduit blanchâtre détachable à l’abaisse-langue (fig. 31.2B)
• autres signes inconstants : adénopathies cervicales sensibles.

Fig. 31.2. A. Angine érythémateuse.  

Fig. 31.2.  B. Angine érythématopultacée. 

Certains arguments cliniques peuvent orienter (tableau 31.1).  
Le score de Mac Isaac, décrit chez l’adulte, n’est pas validé chez l’enfant.

Tableau 31.1. Arguments cliniques évocateurs d’une angine virale et d’une angine à SGA.

Le diagnostic positif d’angine est clinique.
Seul l’examen microbiologique (TDR pour le streptocoque du groupe A en pratique courante, plus rarement la mise en culture d’un prélèvement de gorge amygdalien) permet de confirmer l’étiologie bactérienne et de porter l’indication justifiée de l’antibiothérapie.

Cet examen est de réalisation simple en consultation médicale et consiste en un écouvillonnage sur la face interne des amygdales, avec un résultat obtenu en moins de 5 minutes (fig. 31.3).
Ce test diagnostique repose sur la mise en évidence des antigènes de paroi (polysaccharide C) de Streptococcus pyogenes (SGA).

Le TDR pour le streptocoque du groupe A est recommandé pour tous les enfants âgés de plus de 3 ans ayant un diagnostic clinique d’angine. Avant l’âge de 3 ans, le diagnostic d’angine est rare et le plus fréquemment d’origine virale.

La culture à visée diagnostique du prélèvement pharyngé n’est plus réalisée en pratique.
Son résultat n’est en effet obtenu qu’au terme d’un délai de 1 à 2 jours.

Elle est éventuellement utile dans deux situations (chez l’enfant d’âge ≥ 3 ans) :

• échec thérapeutique à 72 heures d’évolution ;
• négativité du TDR et facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA), c’est-à-dire en France aujourd’hui, essentiellement les patients ayant un antécédent de RAA.

Aucune donnée clinique ne permet d’affirmer l’origine bactérienne ou non d’une angine.
TDR pour le SGA en cas d’angine chez un enfant à partir de l’âge de 3 ans.

Fig. 31.3. Test de diagnostic rapide pour le streptocoque du groupe A (Streptatest®). 
Avec l’amaible autorisation des laboratoires BIOSYNEX.  

Il s’agit d’une pathologie le plus souvent bénigne, de prise en charge en ambulatoire.
Les indications d’hospitalisation sont exceptionnelles et reliées à la gravité d’éventuelles compli-cations.

Un avis spécialisé ORL n’est nécessaire qu’en cas de complications locorégionales (rares).

Une éviction d’une collectivité d’enfants est obligatoire jusqu’à 48 heures d’antibiothérapie en cas d’angine bactérienne à SGA (recommandations du HCSP).

Seule l’antibiothérapie au cours des angines érythémateuses et érythématopultacées est détaillée dans ce chapitre. La prise en charge thérapeutique des autres angines n’est pas traitée ici.

L’antibiothérapie est indiquée pour les angines bactériennes avec TDR positif pour le strepto-coque du groupe A (réalisé chez les enfants âgés de plus de 3 ans).
Un TDR pour le streptocoque du groupe A négatif conduit à considérer l’étiologie de l’angine comme très probablement virale. L’antibiothérapie est alors inutile. Aucun contrôle systématique par culture n’est justifié (à l’exception des sujets à haut risque de RAA).

L’antibiothérapie de première intention est l’amoxicilline 50 mg/kg par jour (sans dépasser 2 g) en 2 prises per os pendant une durée de 6 jours.

En cas d’allergie aux pénicillines (éventualité rare) sans contre-indication aux céphalosporines, il peut être prescrit l’une des céphalosporines orales : cefpodoxime-proxétil pendant 5 jours, céfu-roxime-axétil pendant 4 jours.
En cas de contre-indication à l’ensemble des bêtalactamines (éventualité exceptionnelle), il peut être prescrit un macrolide (sans nécessité de pratiquer un prélèvement bactériologique) : azi-thromycine pendant 3 jours, clarithromycine pendant 5 jours.

L’intérêt du recours à une antibiothérapie par voie locale n’est pas démontré.

Le traitement antalgique repose sur le paracétamol.
Ni les AINS ni les corticoïdes ne sont recommandés en l’absence de données permettant d’établir leurs bénéfices, alors que leurs risques de complications locales sont notables.

La guérison est habituelle en quelques jours : régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (odynophagie).
La persistance des symptômes à 72 heures doit conduire à réexaminer l’enfant et à pratiquer un nouveau prélèvement microbiologique (TDR et/ou culture pharyngée).

Fig. 31.4. Phlegmon péri-amygdalien droit compliquant une angine. 
A. Mise en place d’un ouvre-bouche. Voussure du pilier antérieur et médialisation de l’amygdale droite. Luette rejetée en arrière et vers la gauche. B. TDM cervicale en coupe axiale sans IV. Collection péri-amygdalienne droite avec médialisation de celle-ci. 
Source : Natacha Teissier.

Complications générales (exceptionnelles) : 

• contamination d’un sujet à risque (varicelle) par un SGA ;
• septicémie et localisations secondaires variées dont pleuropneumonies, fasciite nécrosante ; 
• choc toxinique streptococcique ; 
• syndromes post-streptococciques, devenus exceptionnels dans les pays industrialisés : RAA, glomérulonéphrite aiguë. 

Les autres formes anatomocliniques d’angines sont très rares en pédiatrie.  
Toutefois, il importe de connaître leurs particularités cliniques (tableau 31.2), afin de ne pas mé-connaître dans un contexte évocateur, une urgence diagnostique et thérapeutique.  
 

Tableau 31.2. Autres formes anatomocliniques d’angines.