Rhinopharyngite aiguë

ITEM 148 Infections nasosinusiennes de l'adulte et de l'enfant

• Connaître les arguments cliniques permettant de distinguer une sinusite maxillaire aiguë, d'une rhinite ou d'une rhinopharyngite.
• Prescrire le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, à un patient présentant une sinusite maxillaire aiguë, une rhinite, une rhinopharyngite.

I. Pour bien comprendre

A. Épidémiologie

La rhinopharyngite est définie comme une atteinte inflammatoire du pharynx (cavum) et des fosses nasales.

C'est une affection bénigne et fréquente, première pathologie infectieuse et première cause de consultation en pédiatrie, notamment à l'âge préscolaire.
Cette pathologie infectieuse est exclusivement d'origine virale.
Les principaux virus sont : rhinovirus, coronavirus, VRS, influenzavirus et parainfluenzavirus.
La contamination est strictement interhumaine par voie aérienne. La contagiosité est importante. La durée d'incubation est brève (48–72 heures).

B. Rappels anatomiques et immunologiques

Chez le nouveau-né et le jeune nourrisson, la ventilation est quasi exclusivement nasale (jusqu'à l'âge de 6–12 semaines).
L'anatomie fonctionnelle explique l'atteinte concomitante des muqueuses nasosinusiennes et rhinopharyngées chez l'enfant.
À la naissance, l'enfant a un développement immunitaire incomplet et bénéficie d'une protection partielle par les immunoglobulines maternelles.
L'exposition répétée des fosses nasales aux antigènes de l'environnement induit une hypertrophie physiologique des végétations adénoïdes, reflétant ainsi la maturation immunitaire. Jusqu'à environ 7 ans, l'enfant peut développer plusieurs épisodes annuels de rhinopharyngite aiguë, témoignant de son exposition et permettant une adaptation immunitaire aux antigènes de l'environnement. Les végétations adénoïdes involuent ensuite spontanément, pour disparaître totalement à l'âge adulte.

II. Diagnostiquer une rhinopharyngite

A. Diagnostic clinique

1. Rhinopharyngite non compliquée

Tableau clinique typique :

• rhinite :
  • écoulement nasal antérieur ou postérieur, avec obstruction susceptible d'entraîner une gêne alimentaire chez le nouveau-né et le jeune nourrisson ;
  • toux, parfois émétisante ;
• pharyngite (muqueuse rouge ± œdémateuse) ;
• signes associés inconstants :
  • fièvre généralement modérée (< 38,5 °C) ;
  • adénopathies sous-angulo-maxillaires bilatérales ;
  • otite congestive (fréquente, d'origine virale).

2. Complications possibles

Principales complications bactériennes :

• MA purulente ;
• conjonctivite purulente ;
• sinusite aiguë (plus rare).

Le caractère puriforme de la rhinorrhée et l'existence d'une fièvre (dans les délais normaux d'évolution) ne sont pas synonymes d'infection ou de surinfection bactérienne.

B. Enquête paraclinique

Le diagnostic de rhinopharyngite est exclusivement clinique.

Aucun examen complémentaire n'est habituellement utile.
Aucune recherche bactériologique ou virologique sur le sérum ou les sécrétions nasales n'est indiquée en l'absence de données cliniques faisant craindre une complication bactérienne sévère ou un autre diagnostic.

III. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'enfant

A. Orientation

Il s'agit d'une pathologie bénigne, de prise en charge en ambulatoire.

Aucune mesure d'isolement spécifique n'est requise.
L'éviction d'une collectivité d'enfants n'est pas obligatoire. Sa fréquentation n'est cependant pas souhaitable durant la phase aiguë de l'infection (recommandations HCSP).

B. Prise en charge thérapeutique

1. Généralités

La rhinopharyngite répond au seul traitement symptomatique :

• désobstruction rhinopharyngée (DRP) ;
• prise en charge de l'état fébrile (si inconfort).

Une antibiothérapie par voie générale ou locale n'est pas justifiée.

2. Désobstruction rhinopharyngée

Le lavage des fosses nasales se fait avec du sérum physiologique (voir encadré 56.1 au chapitre 56).

Toute prescription d'autres médicaments est le plus souvent inutile.
Les antitussifs, expectorants et fluidifiants sont contre-indiqués chez le nourrisson.
Les vasoconstricteurs par voie nasale ou générale sont contre-indiqués avant l'âge de 15 ans.

3. Rares indications de l'antibiothérapie

Elle n'est réservée qu'aux cas de complication bactérienne :

• OMA purulente ;
• certaines formes de sinusite maxillaire, ethmoïdite aiguë.

C. Suivi de l'enfant

La récidive des épisodes est liée à la multiplicité des virus responsables et au risque de contamination. Ces récidives correspondent habituellement à des évolutions non compliquées et s'intègrent parmi les phénomènes de maturation immunitaire de l'enfant.