Opacités et masses intrathoraciques

ITEM 207 Opacités et masses intrathoraciques chez l'enfant et chez l'adulte

• Diagnostiquer une opacité ou une masse intrathoracique.
• Connaître les principales hypothèses diagnostiques et les examens complémentaires pertinents.

I. Pour bien comprendre

A. Rappels de sémiologie radiologique

La sémiologie radiologique est abordée dans le référentiel du Collège des enseignants en radiologie de France.

Le thymus est assez volumineux chez le nourrisson avec des présentations très variées (fig. 60.1). Il disparaît sur le plan radiologique le plus souvent entre 2 et 3 ans, mais on peut parfois observer chez le grand enfant un résidu thymique dans la fenêtre aortopulmonaire, faisant évoquer une masse médiastinale.

B. Démarche diagnostique

La connaissance des manifestations révélatrices d'opacités et masses intrathoraciques est importante, car elle permet de motiver la réalisation rapide d'une radiographie de thorax.
L'aspect de l'opacité intrathoracique sera ensuite précisé le plus souvent par scanner thoracique avec injection.
L'IRM est également informative pour le médiastin, notamment pour préciser les rapports des masses tissulaires ou liquidiennes avec les vaisseaux. Elle a l'avantage d'être un examen non irradiant, mais reste actuellement plus difficile d'accès. Elle ne permet toutefois pas l'analyse du parenchyme pulmonaire.
Une échographie peut être suffisante pour affirmer l'hyperplasie bénigne du thymus devant une masse antérieure.

(Source : Chateil J.-F., Durand C., Diard F. Radiographie normale de face et de profil du thorax chez l'enfant. EMC - Radiologie, 2005 ; 2(6) : 587–616 [Article 32-330-A-20]. Copyright © 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

1. Circonstances de découverte

Manifestations respiratoires

Elles constituent le motif de découverte le plus fréquent mais sont peu spécifiques :

• toux sèche, parfois productive, voire hémoptoïque, devant inquiéter par sa persistance et sa résistance aux traitements symptomatiques habituels (bronchodilatateurs, corticoïdes) ;
• stridor, dyspnée aux deux temps, détresse respiratoire, imposant la pratique d'explorations radiologiques ;
• wheezing, parfois étiqueté « asthme », sans efficacité des traitements antiasthmatiques ;
• syndrome pleural (douleur thoracique, toux d'irritation), plus rarement.

Manifestations neurologiques

Elles peuvent être la conséquence d'une simple irritation du trajet nerveux ou être occasionnées par une compression nerveuse. Tout trajet nerveux dans l'espace cervicothoracique peut être concerné.

Elles sont très variables dans leur expression et heureusement plus rares :

• paralysie récurrentielle ;
• syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis, énophtalmie) ;
• compressions médullaires (tumeurs en sablier) ;
• syndrome opsomyoclonique (neuroblastome).

Manifestations digestives

Elles sont exceptionnelles.

En cas de compression œsophagienne :

• régurgitations, pyrosis, vomissements ;
• dysphagie ou hypersialorrhée.

En cas de sécrétion tumorale d'une hormone digestive (peptide vasoactif intestinal) :

• syndrome diarrhéique.

Manifestations circulatoires

Elles sont le fait d'une pathologie maligne le plus souvent.

Compression de la veine cave supérieure avant tout :

• au début : bouffissure du visage, œdème des paupières, empattement de la base du cou ;
• ensuite : œdème en pèlerine touchant la face, le cou, les membres supérieurs ;
• circulation collatérale avec cyanose du visage et céphalées pulsatiles.

Autres manifestations plus exceptionnellement :

• syndrome cave inférieur ;
• compression du tronc artériel pulmonaire, obstruction des veines pulmonaires ;
• chylothorax (érosion du canal thoracique).

Manifestations générales

État général et constantes :

• fièvre isolée ;
• asthénie, anorexie, perte de poids ou stagnation pondérale.

Syndrome paranéoplasique :

• puberté précoce ;
• Cushing, myasthénie, dysthyroïdie ;
• hypertension artérielle.

Manifestations pariétales

Principalement :

• point douloureux costal ;
• névralgie intercostale ;
• tuméfaction palpable.

2. Examens complémentaires pertinents pour orienter le diagnostic étiologique

Le tableau 60.1 n'est pas exhaustif : il ne comporte que les diagnostics les plus fréquents ou à éliminer de principe du fait de leur gravité.
Le diagnostic de certitude ne sera souvent apporté que par l'analyse histologique d'un prélèvement tissulaire (ponction transpariétale ou biopsie chirurgicale).

 

Radiographie du thorax de face. Élargissement physiologique du médiastin chez un jeune nourrisson lié à la persistance du thymus.

 

A. Radiographie de thorax. Volumineuse masse de densité hydrique occupant l'hémithorax droit, contenant des éléments calcifiés, refoulant le médiastin vers la gauche. B. TDM thoracique, injectée. Volumineuse masse refoulant la masse cardiaque vers la gauche, contenant des éléments hydriques, calcifiés et graisseux affirmant le diagnostic de tératome ; épanchement pleural liquidien gauche, parenchyme pulmonaire droit tassé vers l'arrière. 

 

Jeune fille de 13 ans admise pour fièvre vespérale avec asthénie et perte de poids de 4 kg. Radiographie du thorax de face. Volumineuse adénopathie médiastinale à droite. Maladie de Hodgkin.

 

Enfant de 5 ans examiné pour virage de l'IDR dans un contexte de tuberculose familiale.

II. Principales hypothèses diagnostiques

A. Orientation diagnostique devant des opacités pulmonaires

1. Nodules et masses (tableau 60.2)

Chez l'enfant, on a rarement à faire le diagnostic d'un nodule pulmonaire solitaire.
Les nodules parenchymateux multiples évoquent avant tout des métastases dont le point d'origine est souvent évoqué par la présentation clinique.

Les masses pulmonaires peuvent correspondre à des tumeurs bénignes ou malignes, plus rarement à des malformations types séquestration, malformation adénomatoïde kystique pulmonaire (MAKP).

Tumeurs et malformations pulmonaires peuvent se révéler en climat fébrile. L'opacité radiologique peut alors être interprétée comme une simple pneumopathie infectieuse.
Des éléments sémiologiques doivent faire douter du diagnostic de pneumonie simple :

• opacité expansive, refoulant les organes de voisinage et sans bronchogramme aérien → oriente vers un processus tumoral ou malformatif ;
• images aériques multiples au sein de l'opacité → fait évoquer un processus malformatif.

2. Images cavitaires

Elles sont plus faciles à relier à une étiologie, notamment les abcès du poumon (fièvre, toux, altération de l'état général, images de contours flous à cavité nette avec souvent un niveau hydroaérique). Les cavernes tuberculeuses siègent avec prédilection au sommet (contamination familiale, IDR ou IGRA positif, asthénie). Le kyste hydatique est surtout fréquent chez les enfants originaires du Maghreb et y séjournant ; il peut être très volumineux.
Les images en grelot sont évocatrices d'un aspergillome (cavité plus ou moins volumineuse au sein de laquelle on observe une masse dense à la partie déclive surmontée d'un croissant clair).

3. Opacités alvéolaires

Le syndrome alvéolaire radiologique témoigne du comblement des lumières alvéolaires par du matériel liquidien ou cellulaire. La présence d'un bronchogramme aérien affirme la nature alvéolaire d'une opacité, mais est inconstante. Elles peuvent être uniques ou multiples (tableau 60.3). Chez l'enfant, les opacités alvéolaires sont essentiellement d'origine infectieuse (voir chapitre 59).

4. Calcifications

Les calcifications (de nodules) sont fréquentes dans la tuberculose mais aussi possibles dans les tératomes et les neuroblastomes.

B. Orientation diagnostique devant une opacité médiastinale

Une masse médiastinale est caractérisée sur le cliché standard par une opacité hydrique le plus souvent homogène, convexe vers le poumon, à limite externe nette et à limite interne noyée dans le médiastin.

L'étiologie des opacités médiastinales est d'abord évoquée par la localisation antéropostérieure dans le médiastin (voir tableau 60.1).
En plus de la localisation antéropostérieure, certains éléments sémiologiques peuvent fortement orienter le diagnostic étiologique (tableau 60.4).

Piège classique chez l'enfant : le thymus qui est bien visible chez le nourrisson (voir fig. 60.2).