CHAPITRE 65 - Items 359, 332, 331 – Reconnaître la gravité d’un enfant malade. Arrêt cardiorespiratoire

Item 359 – Détresse et insuffisance respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte

• Reconnaître les signes de gravité cliniques et gazométriques.
• Définition de la détresse et de l’insuffisance respiratoire aiguë.
• Critères de diagnostic, variations avec l’âge.
   

Item 332 – État de choc. Principales étiologies

• Connaître les signes cliniques d’un état de choc.
• Connaître les éléments d’anamnèse et cliniques pour le diagnostic étiologique.
• Connaître les éléments de prise en charge immédiate d’un état de choc.
   

Item 331 – Arrêt cardiocirculatoire

• Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire.
• Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
• Connaître l’épidémiologie de l’arrêt cardiorespiratoire chez l’enfant et les spécificités de sa prise en charge.

La reconnaissance de la gravité d’un enfant malade repose sur :
 

• une première évaluation rapide Quick Look, aussi appelée « CRC », réalisée dans les premières 30 secondes :
  • C = Comportement : normal ou anormal ;
  • R = Respiration : normale ou anormale ;
  • C = Coloration : normale ou anormale ;
• une seule évaluation anormale de l’un de ces 3 critères justifie la poursuite de l’évaluation de la tolérance clinique selon la séquence ABC-DE :
  • A = Airway (voies aériennes) ;
  • B = Breathing (respiration) ;
  • C = Circulation (circulation) ;
  • D = Disability (neurologique) ;
  • E = Exposition (exposition).
     

Après la mise en sécurité, l’appel d’une aide ou d’un renfort doit être effectué au plus tôt lors de la séquence ABC-DE en cas de signe de gravité ou de décompensation.
Les phases ABC de la procédure ABC-DE se composent successivement :

• d’une phase d’évaluation ;
• d’une phase d’action ;
• d’une réévaluation après chaque action effectuée.
   

Évaluation

Les voies aériennes supérieures (VAS) sont évaluées et classées en :

1. libres et sûres ;
2. à risque d’obstruction (si somnolence, troubles de la conscience) ;
3. obstruées (partiellement ou complètement par des sécrétions, un corps étranger…).

Actions

• Actions non spécifiques :
  • ouvrir les VAS : on peut utiliser pour cela la manœuvre universelle ; les nourrissons sont mis en position neutre, tandis que les enfants plus âgés (> 1 an) sont mis en légère hyperextension (astuce : billot sous les épaules) ;
  • désobstruer les VAS si nécessaire : aspiration, désobstruction rhinopharyngée…
• Actions spécifiques liées à l’étiologie :
  • enlever un corps étranger visible ;
  • administrer de l’adrénaline IM en cas d’œdème de Quincke…

Réévaluation

Une réévaluation est faite en repartant du début de l’algorithme en évaluant le « C –Comportement » du CRC puis le « A – Voies aériennes ». En l’absence de nouvelles actions nécessaires, la séquence ABC-DE est poursuivie.
 

Évaluation

Quatre paramètres doivent être évalués, qui répondent à l’acronyme « F-T-V-O » :

• F : Fréquence respiratoire ;
• T : Travail respiratoire ;
• V : Volume pulmonaire ;
• O : Oxygénation.

F
La fréquence respiratoire (FR) varie avec l’âge, la fièvre, l’agitation, l’anxiété, la douleur (tableau 65.1).

T
Le travail respiratoire apprécie la mise en jeu des muscles accessoires et est évalué par la recherche de signes de lutte respiratoire : balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, tirage (sus-sternal, sous-costal, intercostal), entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire. Il convient également de repérer des bruits respiratoires anormaux : stridor, wheezing, grunting.

V
Le volume pulmonaire est évalué par l’inspection et l’auscultation. L’inspection apprécie le caractère symétrique ou non de l’expansion thoracique. L’auscultation pulmonaire recherche une asymétrie du murmure vésiculaire, la présence de bruits anormaux (sibilants, crépitants), la situation médiane ou non de la trachée.

O
L’oxygénation est évaluée par la coloration de l’enfant (rose, pâle, cyanose) et la mesure de la SpO2. L’oxymétrie est normale si ≥ 94 %.

Ces quatre paramètres doivent être interprétés ; on distingue ainsi :

• un enfant eupnéique ;
• une détresse respiratoire aiguë : augmentation du travail respiratoire avec oxymétrie normale ;
• une insuffisance respiratoire aiguë : incapacité respiratoire à maintenir une oxymétrie normale ± PCO2 anormale.

L’insuffisance respiratoire est dite décompensée si elle s’accompagne : de troubles de la vigilance/conscience ou d’une tachycardie supérieure aux limites supérieures de fréquence cardiaque selon l’âge (tableau 65.1) ou d’une bradycardie (tableau 65.1) ou encore de cyanose (hypoxie), persistante malgré une oxygénothérapie, ou de sueurs (hypercapnie) ou de signes d’épuisement respiratoire (apnées, diminution du travail respiratoire et des volumes pulmonaires).

Actions

• Actions non spécifiques : oxygénothérapie avec technique adaptée (lunettes à oxygène, masque à oxygène simple, masque à haute concentration) et/ou si besoin ventilation avec masque et ballon.
•  Actions spécifiques liées à l’étiologie :
  • corticothérapie, 2-mimétiques de courte durée d’action à visée bronchodilatatrice (salbutamol) ;
  • antibiothérapie…

Réévaluation

Une réévaluation est faite en évaluant le « C – Comportement » du CRC puis le « A – Voies aériennes » puis le « B ». En l’absence de nouvelles actions nécessaires, la séquence ABC-DE est poursuivie.
 

Évaluation

Cinq paramètres doivent être évalués répondant à l’acronyme « F + 4 P » :

• F : Fréquence cardiaque ;
• P1 : Pression artérielle ;
• P2 : Perfusion périphérique ;
• P3 : volume des Pouls ;
• P4 : Précharge.

F  
La fréquence cardiaque varie avec l’âge (tableau 65.1), la fièvre, l’agitation, la douleur.

P1  
La pression artérielle systolique (PAS) et moyenne (PAM) varie avec l’âge de l’enfant (tableau 65.1).

P2  
La perfusion périphérique est appréciée par la couleur et la chaleur des extrémités, le temps de recoloration cutanée (TRC) normal ≤ 2 secondes (à mesurer en central idéalement face antérieure et supérieure du thorax après 5 secondes de pression), la recherche de marbrures, la présence d’une ligne chaud-froid.

P3  
Les pouls centraux (huméral si < 1 an, fémoral ou carotidien si >1 an) et périphériques (pédieux, radial) peuvent être normaux, filants, ou absents.

P4  
L’évaluation de la précharge est essentielle : recherche d’une hépatomégalie et d’une turgescence des veines jugulaires (précharge droite), des crépitants à l’auscultation (précharge gauche).

Ces 5 paramètres doivent être interprétés ; on distingue ainsi :

• une hémodynamique normale ;
• une insuffisance circulatoire aiguë = état de choc.

L’insuffisance circulatoire compensée est définie par l’anomalie d’au moins 2 des 5 critères ci-dessus. L’insuffisance circulatoire est dite décompensée s’il existe une hypotension. (tableau 65.1) ou si elle est associée à des troubles de la vigilance/conscience.

Actions

• Actions par examen rapide pour aider le monitorage de la circulation (dès que possible) :
  • mesure de la lactatémie (gazométrie sanguine) ;
  • échographie cardiaque (évaluation de la fonction cardiaque et de la volémie).
• Actions non spécifiques :
  • poser un accès vasculaire intraveineux, ou intraosseux en cas d’urgence ;
  • effectuer une expansion volémique de solutés balancés de préférence (type Ringer lactate), par bolus de 10 ml/kg (max. 500 ml par bolus) répétés au besoin, selon les réévaluations cliniques successives (max. 40 à 60 ml/kg dans la première heure de prise en charge), en l’absence de signe d’insuffisance cardiaque ;
  • commencer rapidement les médicaments vasoactifs et/ou inotropes, en perfusion continue (diluée selon le protocole local) via une ligne centrale ou périphérique, chez les enfants souffrant d’insuffisance circulatoire lorsqu’il n’y a pas d’amélioration de l’état clinique après plusieurs bolus de fluides.
• Actions spécifiques liées à l’étiologie :
  • le contexte (diarrhée, purpura fébrile, hémorragie, anaphylaxie…) permet de distinguer l’étiologie : choc septique, choc hémorragique, choc distributif, obstructif ou cardiogénique ;
  • effectuer le traitement spécifique selon le type de choc : antibiothérapie, transfusion, anticoagulation, évacuation d’un épanchement pleural ou péricardique, diurétiques…

Réévaluation

Une réévaluation est faite en évaluant le « C – Comportement » du CRC puis le « ABC ». En l’absence de nouvelles actions nécessaires, la séquence ABC-DE est poursuivie.

Tableau 65.1.   Valeurs normales de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque de l’enfant et limites inférieures de la pression artérielle systolique (PAS) et moyenne (PAM) de l’enfant définissant l’hypotension. 

Évaluation

Paramètres à évaluer :

• Glasgow « rapide » selon l’acronyme A-V-D-I :
  • Alerte ;
  • répond à la Voix ;
  • répond à la Douleur ;
  • Inconscient ;
• réactivité pupillaire ;
• mouvements anormaux, tonus ;
• température ;
• glycémie.

A et V correspondant à un Glasgow > 8 ; D et I à un Glasgow < 8.

Actions

Des actions spécifiques sont effectuées selon les anomalies constatées.
 

Évaluation

Paramètres à évaluer répondant à l’acronyme A-M-P-L-E :

• Allergie ?
• Médicament ?
• Passé médical : antécédents ?
• Longueur du jeûne ?
• Exposition : contexte de l’histoire ?

Actions

Des actions spécifiques sont effectuées selon les anomalies constatées.

Reconnaissance de la gravité d’un enfant malade

• Quick look (acronyme CRC).
• Puis séquence ABC-DE :
  • A = voies aériennes : libres et sûres / à risque / obstruées ;
  • B = acronyme F-T-V-O ;
  • C = acronyme F + 4 P ;
  • D = neurologique ;
  • E = environnement, acronyme A-M-P-L-E.
     

Le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) est très sombre (< 5 % de survie à 1 an). Les étiologies d’ACR ne sont pas les mêmes chez l’enfant que chez l’adulte.
L’ACR de l’adulte est généralement un ACR primaire, lié à une ischémie myocardique ou un trouble du rythme ventriculaire (FV, TV sans pouls), dont la prise en charge précoce est la défibrillation.
L’ACR de l’enfant est le plus souvent un ACR secondaire, lié à une insuffisance respiratoire et/ou circulatoire avec rythme préterminal non défibrillable (asystolie, activité électrique sans pouls).
 

L’algorithme de prise en charge générale est reproduit figure 65.1.
Les spécificités pédiatriques de la RCP concernent les enfants non pubères (< 12 ans). L’ERC (European Resuscitation Council) et l’AHA (American Heart Association) ont actualisé en 2021 les recommandations sur la prise en charge de l’ACR.

Fig. 65.1.   Algorithme de l’arrêt cardiorespiratoire de l’enfant : réanimation de base et avancée.

Adré : adrénaline ; Amio : amiodarone ; CEE : choc électrique externe ; CT : compression thoracique ; DEA : défibrillateur externe automatique ; RCP : réanimation cardiopulmonaire.
Adapté de : Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation 2021;161:327–87.
 

Reconnaissance rapide (< 10 secondes) : rechercher l’absence de signe de vie.

Acromyme « 3 S » : Sécurité – Stimulation – Secours :

• Sécuriser le lieu et la victime ;
• Stimuler, en appelant l’enfant (si possible par son prénom) :
  • enfant non réveillable ;
  • absence de respiration spontanée ou présence de gasps ;
  • absence de toux.
• Secours, avec appel à l’aide :
  • demander de prévenir le SAMU/réanimation si deuxième personne présente ;
  • demander de rechercher un chariot d’urgence et un défibrillateur externe automatique.

Séquence « ABC » à débuter le plus rapidement possible :

• A : Voies aériennes (Airway) :
  • action : ouvrir, désobstruer, sécuriser les voies aériennes (fig. 65.2) ;
• B : Ventilation (Breath) :
  • évaluation (maximum 10 secondes) : respiration normale ? si non :
  • action : 5 ventilations initiales ;
• C : Circulation :
  • évaluation : présence de signes de vie ? si non :
  • : 15 compressions thoraciques (CT), puis cycles de 15 CT/2 ventilations.

Les ventilations sont effectuées idéalement à l’aide d’un ballon autoremplisseur et d’un masque avec de l’oxygène dès que possible, à défaut par des insufflations bouche-à-bouche/nez. En cas d’impossibilité à réaliser les ventilations/insufflations, passer tout de suite à l’étape de la « Circulation ».

Les compressions thoraciques (fig. 65.3 et 65.4) sont réalisées selon des techniques propres à l’âge. L’enfant est placé sur un plan dur. Les compressions sont délivrées dans la moitié inférieure du sternum, avec dépression du thorax d’environ un tiers de son diamètre antéropostérieur, et selon un rythme de 100 à 120/min. Chez le nourrisson d’âge < 1 an, un sauveteur seul utilise les extrémités de deux doigts ou la technique à deux mains par encerclement du thorax. Au-delà de 1 an, les compressions sont réalisées avec le talon d’une ou de deux mains selon la taille de l’enfant et du sauveteur.
 

Fig. 65.2.   Ouverture des VAS par la manœuvre universelle.

Fig. 65.3.   Compressions thoraciques chez le nourrisson.

 

Fig. 65.4.   Ventilation au masque et ballon et compressions thoraciques chez l’enfant.

Enfin :

• donner l’alerte au SAMU/réanimation par téléphone si non fait ;
• mettre en place un défibrillateur externe automatique (DEA) dès que possible.
   

Mise en place d’un scope pour analyse du rythme cardiaque.

En cas de rythme non défibrillable = asystolie, activité électrique sans pouls (AESP) ou bradycardie extrême :

• en l’absence de voie IV préalablement en place, poser une voie intraosseuse (IO) ;
• T0 = 0 : adrénaline 10 µg/kg (= 0,1 ml/kg de solution à 1/10 000) IV/IO ;
• T0 + 2 minutes : réévaluer le rythme sur scope : si rythme inchangé non perfusant → RCP 2 minutes ;
• T0 + 4 minutes : réévaluer le rythme sur scope : si rythme inchangé non perfusant → adrénaline 10 µg/kg puis RCP 2 minutes ;
• répéter les évaluations et ces actions par 2 et 4 minutes.

En cas de rythme défibrillable = fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire :

• T0 = 0 : choc électrique externe (CCE) n° 1 : 4 J/kg, puis RCP 2 minutes, poser une voie IV/IO ;
• T0 + 2 minutes : réévaluer le rythme sur scope : si rythme inchangé non perfusant → CCE n° 2 : 4 J/kg puis RCP 2 minutes ;
•     T0 + 4 minutes : réévaluer le rythme sur scope : si rythme inchangé non perfusant → CCE n° 3 : 4 J/kg puis adrénaline 10 µg/kg et amiodarone 5 mg/kg puis RCP 2 minutes ;
• répéter les évaluations et ces actions par 2 et 4 minutes (sans amiodarone après CCE n° 5) ; voir figure 65.1.

Évoquer dès que possible les 8 causes traitables d’ACR :

•    4 « H » : Hypovolémie, Hypoxie, Hyper/hypo-kaliémie-magnésémie-calcémie-hypoglycémie, Hypo/hyperthermie ;
• 4 « T » : pneumothorax sous Tension, Tamponnade, Toxique, Thromboembolique.

En cas d’apparition d’un rythme organisé sur le scope > 60/min, il faut chercher un pouls. La présence d’un pouls signifie le retour à une circulation spontanée.
Continuer la RCP jusqu’à reprise d’un rythme perfusant (présence d’un pouls) ou échec de la réanimation (décision collégiale).
L’absence de geste de réanimation de base ou avancée constitue une période de « no flow ». La réalisation adéquate de gestes de réanimation de base et/ou avancée constitue une période de « bas débit » ou « low flow ».

• ACR de l’enfant = secondaire.
• RCP de base :
  • à débuter le plus rapidement possible ;
  • ne pas l’interrompre avant l’arrivée d’une équipe formée à la RCP avancée.
• RCP avancée :
  • analyse du rythme le plus rapidement possible ;
  • rythme non défibrillable : adrénaline ;
  • rythme défibrillable : CEE.
     

Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al. European Re-suscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation. 2021;161:1–60.

Van de Voorde P, Turner NM, Djakow J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Paediatric Life Support. Resuscitation 2021;161:327–87. https://www.cprguidelines.eu/assets/guidelines/European-Resuscitation-C…