CHAPITRE 5 - Items 47, 59, 256 – Suivi médical pédiatrique

Item 47 – Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels, auditifs et dentaires. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles

• Assurer le suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normaux.
• Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles du développement bucco-dentaire.

Item 59 – Sujets en situation de précarité

• Connaître les facteurs de risque.
• Évaluer la situation de précarité, définir les différents types et niveaux de précarité.
• Connaître les morbidités les plus fréquemment rencontrées et leurs particularités.
• Évaluer la situation médicale, psychologique et sociale d’un sujet en situation de précarité.
• Connaître les dispositifs médico-sociaux adaptés.

Item 256 – Aptitude au sport chez l’adulte et l’enfant ; besoins nutritionnels chez le sportif (voir item 80)

• Conduire un examen médical d’aptitude au sport.
• Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l’enfant et l’adulte.
• Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive

Entre la fécondation qui détermine la cellule initiale, et l’adolescence où se mettent en place les fonctions de reproduction, l’enfant…

• nouveau-né : < 1 mois ;
• nourrisson : 1 mois–2 ans ;
• jeune et grand enfant : 2 ans–début de la puberté ;
• adolescent : après le début de la puberté.

… est un être en voie de développement…

• développement psychomoteur (item 55) ;
• développement staturo-pondéral (item 53) ;
• développement pubertaire (item 49) ;

… dont les besoins doivent être couverts en premier lieu par l’environnement parental…

• besoins nutritionnels (items 48 et 248) ;
• besoins affectifs (item 55) ;
• besoins éducatifs (item 55) ;

… et dont la vulnérabilité doit être protégée…

• des conséquences de handicaps non dépistés (items 47 et 56) ;
• de pathologies infectieuses, notamment par les vaccinations (item 146) ;
• de perturbations de sa qualité de vie au sein de l’environnement familial (item 57).

De tels objectifs justifient :

• un suivi rigoureux (item 47) particulièrement étroit de la naissance jusqu’à 2 ans ;
• et des contrôles par des examens de santé (item 47) systématiques, certains obligatoires.

Le suivi médical pédiatrique s’inscrit autour de cinq axes de surveillance évolutive :

• le développement psychomoteur, relationnel et intellectuel ;
• le développement staturo-pondéral par l’analyse des courbes de croissance ;
• le dépistage spécifique d’anomalies susceptibles de conduire à un handicap ;
• le contrôle de la couverture des besoins nutritionnels et le dépistage de l’obésité ;
• la prévention de maladies infectieuses par les vaccinations et l’appréciation des conditions de vie.

L’ensemble de ces objectifs sera réévalué à chaque examen à l’aide des données anamnestiques et cliniques. Le contrôle de leur adéquation sera illustré par des exemples d’évaluations successives, guidées par le carnet de santé, lors de certains examens recommandés.

Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant.
Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Toute personne appelée par sa profession à prendre connaissance des renseignements qui y sont inscrits est astreinte au secret professionnel.

La version actuelle (2018) du carnet de santé contient plusieurs sections :

• éventuelles pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux ;
• données périnatales (période prénatale, accouchement, séjour en maternité) ;
• synthèses des examens de santé recommandés et du contenu des consultations ;
• courbes de croissance staturo-pondérale ;
• synthèses des examens bucco-dentaires ;
• éventuelles hospitalisations, examens radiologiques, transfusions ;
• vaccinations réalisées et éventuelles maladies infectieuses contractées.

Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges. Les repères du développement du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent peuvent servir de support lors de la consultation, et orienter les parents à poser des questions.
Il contient également des conseils pratiques (modalités de l’allaitement, alimentation), de surveillance (colorimétrie des selles, troubles sensoriels), des conseils de prévention (mort inattendue du nourrisson, bébé secoué, obésité, accidents domestiques, carie de la petite enfance, usage des écrans), ainsi que des propositions de conduites à tenir face à des situations pathologiques fréquentes (fièvre, diarrhée, vomissements, gêne respiratoire).

Axes du suivi : développement psychomoteur, croissance staturo-pondérale, dépistages des troubles sensoriels et orthopédiques, évaluation des apports nutritionnels, calendrier vaccinal.

On compte 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans.

Parmi eux, il y en a 14 au cours des 3 premières années : un au cours des 8 jours suivant la naissance (1), un au cours de la 2e semaine (1), un par mois de 1 à 6 mois (6), un au cours du 9e mois (1), un au cours du 12e mois (1), un au cours du 13e mois (1), un entre 16 et 18 mois (1), un au cours du 24 ou 25e mois (1), un à 3 ans (1). En complément, il convient d’adresser l’enfant chez le dentiste vers 12 mois et de vérifier le respect des visites « M’Tdents » recommandées et prises en charge à partir de 3 ans, tous les 3 ans (jusqu’à 24 ans).

Parmi les examens médicaux, trois donnent lieu à la rédaction de certificats de santé (8e jour, 9e mois, 24e mois).

D’autres sont mis en exergue sur une double page du carnet de santé, afin de signifier qu’ils se déroulent à des âges charnières, avec des données particulièrement importantes à rechercher (2e mois, 4e mois, 3e année, ainsi que les examens prévus à l’âge scolaire).

Ces consultations sont assurées soit par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, soit, jusqu’à l’âge de 6 ans, dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie sans avance de frais (sauf dépassements, comme pendant la grossesse). Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste et obéissent aux mêmes règles de remboursement.

Il doit évaluer notamment :

• le déroulement de la grossesse et de l’accouchement :
  • antécédents maternels et familiaux, gestité et parité, suivi obstétrical, pathologies ;
  • âge gestationnel, présentation, durées de travail et de rupture de la poche des eaux ;
  • voie d’accouchement, couleur du liquide amniotique, fièvre maternelle ;
• l’état de l’enfant à la naissance et au cours des premiers jours de vie :
  • paramètres (taille, poids, périmètre crânien), Apgar, gestes pratiqués à la naissance ;
  • examen physique : FR, FC, pouls, souffle cardiaque, organomégalie, tonus, ictère ;
  • pathologies de la 1re semaine de vie (oxygénothérapie, intubation, antibiothérapie) ;
• les dépistages :
  • anomalies congénitales (syndrome polymalformatif, fente labiopalatine, omphalocèle) ;
  • dépistages sensoriels (visuel et auditif), dépistage orthopédique ;
  • examens biologiques de J3 : test dit de Guthrie (voir chapitre 44) ;
• le mode d’allaitement (avec les supplémentations vitaminiques), la prise de poids. 

 Il doit évaluer notamment :

• les antécédents médicaux jusqu’à cet âge :
  • otites et affections bronchopulmonaires à répétition ;
  • accidents domestiques (intoxication, brûlure, chute ou traumatisme) ;
  • éventuelles hospitalisations ;
• les affections actuelles :
  • troubles de l’alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma ;
  • anomalies organiques (cardiopathie congénitale, malformation urinaire…).

Il doit aussi contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi :

• le développement psychomoteur et relationnel :
  • tient assis sans appui, se déplace, motricité symétrique des quatre membres ;
  • saisit un objet avec participation du pouce, pointe du doigt ;
  • réagit à son prénom, répète une syllabe, joue à « coucou, le voilà » ;
• le développement staturo-pondéral :
  • mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien ;
  • report des données sur les courbes de croissance ;
• les dépistages sensoriels :
  • visuels : transparence cornéenne, globes et pupilles, strabisme, poursuite oculaire ;
  • auditifs : retournement à un bruit, examen des tympans, test d’audiologie quantitative ;
• les modalités d’alimentation (allaitement, diversification) ;
• le respect du calendrier vaccinal (primovaccinations).

Il convient d’indiquer aussi les données de l’examen somatique général, et d’évaluer les conditions de vie (sommeil, rythme de vie, pleurs, mode de garde, animaux à domicile, risques de saturnisme).

Il y a un risque de saturnisme en cas de : habitat ancien (peintures dégradées ou travaux récents), conduite d’eau en plomb, cas dans l’entourage, pica de l’enfant, activité (professionnelle ou en loisir) exposant la famille au plomb, arrivée récente d’un pays en développement, pollution industrielle, utilisation de vaisselle, cosmétiques ou remèdes traditionnels. Ces facteurs sont à évaluer à chaque examen de 9 mois à 6 ans, la présence de l’un d’eux suffit pour prescrire une plombémie (dosage sanguin).

La présence des premières dents temporaires (incisives) est appréciée, avec consultation de con-trôle chez un dentiste dans les 6 mois suivant leur éruption.

Il doit évaluer notamment :

• les antécédents médicaux jusqu’à cet âge :
  • otites, affections bronchopulmonaires répétées (≥ 3 « sifflantes ») ;
  • accidents domestiques, nombre d’hospitalisations depuis le 9e mois ;
• les affections actuelles :
  • troubles de l’alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma ;
  • allergies, anomalies organiques ;
  • carie précoce de la petite enfance, anomalies dentaires et dysfonctions orales.

Il doit aussi contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi :

• le développement psychomoteur et relationnel :
  • marche acquise, motricité symétrique des quatre membres ;
  • superpose des objets, nomme au moins une image ;
  • comprend une consigne simple, associe deux mots ;
• le développement staturo-pondéral (calcul de l’IMC) ;
• les dépistages sensoriels (visuel et auditif) ;
• les modes d’alimentation ;
• le respect du calendrier vaccinal (primovaccinations et rappels).

L’accent est mis sur le dépistage précoce des signes d’autisme (voir chapitre 3).

Il convient d’indiquer aussi les données de l’examen somatique général, l’évolution de la dentition temporaire (présence des incisives, canines et premières molaires), et d’évaluer les conditions de vie de l’enfant au sein de sa famille ainsi que l’exposition aux écrans.
20 examens médicaux de la naissance à l’âge de 16 ans pris en charge à 100 %.
5 examens bucco-dentaires de 3 à 16 ans pris en charge à 100 %.
Examen de J8 : dépistage précoce des anomalies congénitales.
Bien connaître les données du certificat obligatoire du 9e mois et du 24e mois.

Sur les 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans, il y en a 6 entre les âges de 4 et 17 ans : un par an entre 4 et 6 ans (3), un entre 8 et 9 ans (1), un entre 11 et 13 ans (1), un entre 15 et 16 ans (1). En complément, il convient de vérifier le respect des visites « M’Tdents » recommandées aux âges de 6, 9, 12 et 15 ans.

Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu’à l’âge de 6 ans. L’examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste.
Ils se situent à des âges essentiels. Leur objectif commun est de dépister les anomalies d’ordre physique, psychologique et sensoriel, ainsi que les troubles des apprentissages.
Toutes les données médicales sont aussi inscrites sur le carnet de santé.

Il doit contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi évolutifs :

• le développement psychomoteur :
  • enlève un vêtement, joue en groupe, saute en avant, tient sur un pied 3 secondes ;
  • connaît l’identité de son sexe, trois couleurs, dessine le bonhomme en trois parties ;
  • formule des phrases bien construites, utilise les articles et les prépositions ;
  • propretés diurne et nocturne acquises ;
• le développement staturo-pondéral :
  • courbes de croissance ;
  • calcul de l’IMC, âge du rebond d’adiposité (alerte si avant l’âge de 6 ans) ;
• les dépistages sensoriels :
  • troubles visuels : acuité visuelle, strabisme, poursuite oculaire, test de vision stéréoscopique ;
  • troubles auditifs : test à la voix chuchotée, examen des tympans, test d’audiologie quantitative ;
• les modalités d’alimentation ;
• le respect du calendrier vaccinal.

Ce bilan de santé est essentiel pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. L’enfant est en effet capable à cet âge d’une certaine collaboration, permettant une meilleure précision des tests.
Il s’attache à dépister des troubles sévères du langage oral (persistance du « parler bébé », inintelligibilité, agrammatisme) en vue d’une rééducation et d’une prise en compte pédagogique de leur déficit.
Il doit dépister des anomalies et troubles du comportement (alimentaire, sphinctérien, du som-meil), des signes d’inhibition ou d’instabilité, ainsi que des situations environnementales à risque.

Il doit aussi intégrer les données de l’examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire). Il doit contrôler la réalisation du bilan bucco-dentaire à 3 ans par le dentiste (évaluation de la denture temporaire et de l’état bucco-dentaire, identification de la carie précoce de la petite enfance et anomalies dentaires, rapports inter-arcades dentaires, dysfonctions orales).

Il repose sur une évaluation neuropsychomotrice, permettant :

• de mettre en évidence des troubles des apprentissages ;
• d’éliminer une affection neurologique méconnue ;
• d’identifier certains troubles neurologiques associés (trouble développemental de la coordination ou dyspraxie, dysgraphies, syncinésies) ;
• d’évaluer la motricité (latéralisation, orientation temporelle et spatiale, graphisme) et le langage ;
• d’apprécier le comportement global (autonomie et spontanéité, communication, attention).

Le trouble d’hyperactivité avec ou sans déficit de l’attention (TDAH) est le plus souvent diagnostiqué vers l’âge de 6 ans (voir chapitre 3).

Les objectifs de l’examen somatique et de l’évaluation des cinq axes de suivi habituels sont assez semblables à ceux décrits pour le bilan de santé au cours de la 4e année, qui aura dû dépister les infirmités et les troubles de l’adaptation. Il s’agira donc d’apprécier l’efficacité des mesures prises et de dépister les troubles d’apparition récente. L’enfant est adressé à un dentiste pour bilan bucco-dentaire : formule dentaire (éruption des premières molaires permanentes), maladie carieuse, anomalies dentaires, occlusion dentaire, dysfonctions.
4e année : dépistage des troubles sévères du langage oral.
6e année : dépistage des troubles des apprentissages et du TDAH.

Le bilan de santé de la 9e année est centré sur le dépistage de troubles du langage écrit.

Les bilans de santé des 11–13 ans et des 15–16 ans sont orientés davantage sur l’écoute des pro-jets de vie et l’aide à l’orientation professionnelle, le repérage des signes d’appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques. Les activités sportives, essentielles pour la santé physique et psychique, doivent être particulièrement encouragées à cet âge.

Outre les cinq axes de suivi habituels et les bilans bucco-dentaires, on évalue à ces âges :

• le développement pubertaire (stades de Tanner) ;
• l’examen de la statique vertébrale (dépistage d’une scoliose) ;
• l’examen de la peau (nævi, acné, scarifications).

Une partie de la consultation pourra se faire en l’absence du parent dès l’âge de 11 ou 12 ans.
L’utilisation du HEADSSS (voir tableau 43.1) permet de parler avec l’adolescent de tous les aspects de sa vie et de chercher des comportements à risque (consommation de toxiques, sexualité, écrans). La sexualité sera abordée une fois la puberté débutée et selon le niveau de maturité de l’adolescent.
Consultation de l’adolescent : Tanner, scoliose, peau, HEADSSS.

Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. La PMI est un service départemental placé sous la responsabilité du président du conseil départemental.
 

Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux.
Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les sages-femmes et puéricultrices peuvent effectuer des visites à domicile.

Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.).
Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP.
Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté.
Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie. L’accompagnement se fait au plus près des familles avec les différents partenaires (service social départemental, CMP, Éducation nationale, crèche, etc.).

Le service de santé scolaire, dénommé « service de promotion de la santé en faveur des élèves » dépend du ministère de l’Éducation nationale, et non du ministère de la Santé.
Ses actions de santé sont assurées par deux services qui agissent en étroite collaboration : le service médical et le service infirmier.

La médecine scolaire a pour mission de favoriser l’intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d’accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS). Elle est référente en matière de santé dans l’équipe éducative : prise en compte des aptitudes médicales de l’élève pour son projet professionnel, facilitation de l’accès aux soins, prévention des risques professionnels.
Elle apporte son aide aux mesures de dépistage et de prophylaxie en cas de maladie transmissible (méningite, TIAC [toxi-infection alimentaire collective], tuberculose…).

Dans le cadre du suivi de l’enfant normal, elle peut assurer l’examen médical des 6 ans (médecin) et une visite infirmière de dépistage à 12 ans (recueil des antécédents, entretien avec l’enfant, poids, taille, IMC, dépistages visuel et auditif, hygiène bucco-dentaire, vérification des vaccinations, conseils selon les questions de l’enfant).
Elle assure des études épidémiologiques (indicateurs sanitaires et sociaux) et mène des missions d’information et d’éducation à la santé (addictions, sexualité, obésité).
Elle intervient également dans les actions de protection de l’enfance en danger.

PMI : consultations gratuites, actions de prévention et de dépistage.
Médecine scolaire : PAI et PPS, missions d’éducation à la santé.

Les taux de mortalité et de morbidité constituent d’excellents indicateurs de l’état de santé d’une population.

Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Les statistiques de morbidité sont plus difficiles à recenser mais il existe de nombreuses sources obtenues de services comme l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), l’Institut national de promotion et d’éducation à la santé (Inpes), l’Assurance maladie, les hôpitaux (PMSI), l’Institut de veille sanitaire (InVS)…

Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. L’enfant et/ou l’adolescent sont intégrés dans les cinq plans stratégiques découlant de la loi de santé publique.

On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. On entend par mort-né tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance.
L’OMS recommande de prendre en compte tous les fœtus ou enfants pesant au moins 500 g à la naissance et/ou mesurant au moins 25 cm et/ou d’âge gestationnel ≥ 22 SA.

Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes.
Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. Alors que la mortalité infantile continue de diminuer dans quasi tous les pays européens, elle est plutôt stable en France, avec même une augmentation à 3,9 pour 1 000 en 2022 (données Insee).

La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement. La moitié des décès infantiles surviennent dans la 1re semaine de vie (mortalité néonatale précoce).

La mortalité post-néonatale (J29 à 12 mois) est due surtout à des causes exogènes, dont les principales sont en France la mort inattendue du nourrisson et, dans les pays en développement, les maladies infectieuses et la malnutrition.

Chez l’enfant après 1 an et l’adolescent, les principales causes de décès sont les causes externes 

Les priorités concernant la santé de l’enfant et de l’adolescent dans la stratégie nationale de santé 2018–2022 sont :

• accompagner la parentalité en période prénatale ;
• améliorer le dépistage et le repérage précoce des troubles et maladies (troubles des apprentissages, déficit sensoriel, TDAH, troubles psychiques, surpoids/obésité) ;
• développer l’éducation pour la santé et les compétences psychosociales ;
• prévenir les violences faites aux enfants ;
• poursuivre l’adaptation de l’offre de soins aux spécificités des enfants et des adolescents ;
• améliorer l’accompagnement et l’insertion sociales des enfants handicapés.

Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d’éducation et de soutien à la parentalité.
Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l’asthme, les allergies et l’eczéma. La fièvre constitue le motif de consultation le plus fréquent.

Chez l’enfant d’âge scolaire, les troubles des apprentissages, les troubles mentaux et du comportement prennent une place particulière, de même que la prévention de l’obésité.
Chez l’adolescent, il faut souligner la fréquence élevée des tentatives de suicide, des conduites addictives et/ou des troubles du comportement, de même que l’implication de pathologies susceptibles d’intégrer des composantes somatique et psychique.
Taux de mortalité et de morbidité = indicateurs de l’état de santé d’une population.
Causes de mortalité néonatale = prématurité, malformations, accouchement.
Mot-clé en médecine de l’enfant : dépistage, prévention.

Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d’un tel accident.
La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d’entre eux sont des garçons. Parmi eux, 2 à 5 % auront des séquelles psychomotrices, es-thétiques ou fonctionnelles (morsures d’animaux, brûlures, noyades).
Près de 200 enfants meurent chaque année au décours d’un accident de la vie courante.

Les mécanismes des décès accidentels sont :

• entre 0 et 1 an : asphyxies et accidents dits de literie ;
• entre 1 et 4 ans : noyades, incendies d’habitation, défenestrations, corps étrangers respiratoires ;
• après 5 ans : accidents de sports et de loisirs, jeux dangereux.

Entre 1 et 4 ans : le développement psychomoteur rapide du petit enfant, allié à une immaturité (maladresse, immaturité sensorielle, coordination imparfaite, centre de gravité haut situé) et à une curiosité légitime soumet l’enfant à un environnement inadapté.
Entre 4 et 10 ans : l’esprit de découverte, le développement des activités physiques, la socialisation l’exposent aux risques des loisirs et des sports de contact (déformations physiques, chocs directs, collisions).
Après 10 ans : le besoin d’indépendance, l’opposition coexistent avec une immaturité psychologique qui l’expose aux expériences dangereuses.

Dans tous les cas, une surveillance insuffisante ou une vigilance trop faible sont la cause immédiate de l’événement accidentel.
On retrouve des typologies de familles à risque accru : famille monoparentale, fragilité socio-économique.

Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d’un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d’eau sont sources de dangers potentiels. Les risques sont aussi très élevés en logement indigne.

L’accident n’est pas une fatalité. La majorité des accidents de la vie courante sont évitables.

Mesures de prévention :

• passives : réglementation, législation (barrière de piscine, température de l’eau chaude sanitaire, détecteur de fumée, normes de jouets et de mobiliers de cuisine) ;
• actives :
  • éducation à la santé : apprentissage parental des capacités de développement de l’enfant, surveillance « active » des jeunes enfants ;
  • promotion d’un environnement sécuritaire (maison, rue, école, loisirs). 

Les jeux, dits de non-oxygénation ou d’évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu’au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans.
L’intoxication par le protoxyde d’azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d’asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12.
Les jeux dits « d’agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d’un groupe de jeunes envers une personne seule. Leur caractère répétitif dans le temps définit le harcèlement.

La durée et l’intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès (voir chapitre 68).
Les conséquences physiques des jeux d’agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d’organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées.
Repérage des familles à risque accru. Prévention.
Se méfier dans certaines circonstances d’une possible maltraitance (voir chapitre 10).

La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté.
La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Plus de 40 % des enfants consultant aux urgences sont en situation de précarité.

Ces deux notions s’intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l’enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s’intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l’enfant. De plus, les actions contre les ISS pendant l’enfance sont les plus coût-efficaces.

Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l’adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales. Cet interrogatoire est mieux accepté lorsque systématique.

Connaître les principales dimensions de vulnérabilité sociale et évaluer chez l’enfant :

• son accès à la santé : couverture sociale (protection universelle maladie et mutuelle ou complémentaire sociale solidaire, aide médicale d’État) et suivi pédiatrique (carnet de santé, couverture vaccinale, surveillance de la croissance, dépistages) ;
• son environnement physique (état de l’habitat, quartier) ;
• son intégration sociale (entourage, scolarisation, ressources potentielles d’aide) ;
• la stabilité économique du foyer, indirectement abordée par : la structure familiale (mono- ou biparentale, fratrie mineure), la profession des parents, les notions de migration récente, maladie chronique d’un membre du foyer ou insécurité alimentaire.

Identifier les partenaires médico-sociaux de proximité pour référer le patient en fonction de ses besoins : soutien financier, alimentaire, à la parentalité, psychologique, scolarisation, accès à un hébergement ou un logement digne.

La morbimortalité est plus élevée pendant la grossesse et chez les nouveau-nés de familles précaires (morts fœtales, RCIU, prématurité, petit poids de naissance…).

Un défaut d’apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L’obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires.
Les carences, notamment en fer (par consommation insuffisantes de produits carnés) et en vitamine D (par défaut de supplémentation), sont fréquentes. L’alimentation collective comme la cantine scolaire est un moyen important d’y pallier, en proposant notamment un produit carné à chaque repas.

La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d’éclairement de l’habitat, l’insécurité (physique et du par-cours de vie), le manque d’adoption d’habitudes favorables à la santé (dont l’exposition non en-cadrée aux écrans) et l’état psychique des parents.
La distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance doit être faite. L’interrogatoire initial permet de comprendre les meilleures pratiques « possibles » des parents, en particulier compte tenu de leur environnement et de leurs connaissances.

Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés.
Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont fréquentes, de même que les accidents domestiques comprenant traumatismes physiques et bucco-dentaires, brûlures, intoxications (au CO, notamment) et électrisations. Le logement insalubre est source de pathologies de l’enfant (dont le saturnisme et l’asthme aggravé par les moisissures).
Les enfants vivant en squat, bidonville ou dans la rue sont exposés à des intoxications alimentaires, infections cutanées, maladies contagieuses (tuberculose, rougeole, coqueluche, gale…) et à de la violence.

Pour qu’un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. De son côté, le système de santé doit lui être accessible, proposer des soins appropriés et acceptables.

En situation précaire, les enfants ont des caries nombreuses et précoces, des défauts de couverture vaccinale, de correction visuelle et auditive (grevant leurs résultats scolaires), et des troubles de croissance.
La gestion des maladies chroniques est compliquée, en particulier l’éducation thérapeutique et la gestion du handicap dans des logements indignes.

L’état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d’origine (avec des dé-pistages différents et défaillances fréquentes), des risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et des conditions de vie actuelles (épisodes fréquents de sans-abrisme). Les situations d’allophonie nécessitent des solutions d’interprétariat de qualité pour les soins.
Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d’encadrement parental. Leur prise en charge relève des services de protection de l’enfance.

Le point d’appel médical est souvent la porte d’entrée pour agir sur ces situations (recours aux urgences, diagnostic de saturnisme, instabilité d’un asthme sous traitement…).

Les objectifs de soins pour un enfant précaire visent à :

• ménager un accès pérenne et organisé au système de santé et aux soins ;
• rattraper les actions de dépistage et prévention ;
• contrôler les expositions environnementales ;
• promouvoir des habitudes favorables à la santé (dont le suivi médical et bucco-dentaire) ;
• permettre son intégration scolaire efficace.

Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l’enfant dans un par-cours de soins organisé et de long terme. Plusieurs dispositifs peuvent y participer, dont les services départementaux de PMI et de cohésion sociale et, à l’hôpital, le service social, mais aussi les permanences d’accès aux soins de santé (PASS), dont certaines pédiatriques.

Fig. 5.1. Dentures temporaire et permanente.

La chronologie d’éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d’éruption.  
L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l’enfant. Une fois en bouche, les dents temporaires et permanentes sont qualifiées d’immatures dans les premières années après leur éruption, du fait de leur édification radiculaire ou de la minéralisation de leur émail encore incomplètes. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période.  
Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l’arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation. Les dents temporaires se caractérisent par une épaisseur d’émail diminuée et un volume pulpaire augmenté par rapport aux dents permanentes, tous deux favorisant une évolution plus rapide des lésions carieuses. 

La maladie carieuse s’appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu’elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses (symptome tardif de la maladie carieuse) sont d’abord non cavitaires avant de devenir cavitaires (fig. 5.2). Elles sont initiales ou modérées dans le premier cas en fonction des tissus dentaires intéressés (émail et dentine) et peuvent être le plus souvent interceptées par reminéralisation (prévention secondaire). Elles sont sévères lorsque cavitaires et sont associées à des symptômes douloureux sans ou avec complications pulpaires inflammatoires ou infectieuses.

Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses à mettre en place repose sur l’éducation de l’enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l’application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l’âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons. En cas de risque carieux élevé, le suivi du patient doit être plus régulier pour contrôler sa correction et les éventuels traitements réalisés pour éviter leur récidive (prévention tertiaire).

Fig. 5.2. Carie de la petite enfance chez un enfant de 3 ans.

Les incisives centrales présentent des lésions carieuses cavitaires (perte partielle de l’émail) ; les dents adjacentes présentent des lésions carieuses non cavitaires.  
Source : Michèle Muller-Bolla. 

Fig. 5.3. Carie de la petite enfance chez un enfant de 4 ans. 

Elle est due à un endormissement avec un biberon contenant un liquide sucré ; son utilisation répétée a entraîné une béance.  
Source : Michèle Muller-Bolla.

En denture dentures mixte et permanente :

• une latérodéviation mandibulaire ;
• un bout à bout des incisives ;
• une prognathie mandibulaire ;
• une proalvéolie maxillaire ;
• un encombrement (chevauchement) ;
• une anomalie du nombre des dents perturbant l’articulé.

Ces signes nécessitent une consultation chez un orthodontiste. Les traitements orthodontiques sont pris en charge partiellement par la sécurité sociale s’ils sont débutés avant l’âge de 16 ans.  
Dentitions de l’enfant : 20 dents temporaires, 28 dents permanentes.

Prévention de la maladie carieuse : hygiène bucco-dentaire et topiques fluorés, alimentation.

Depuis 2019, il n’est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu’ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l’aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé.
Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du re-nouvellement de la licence sportive de l’enfant. Pour les disciplines à contraintes particulières, un certificat de non-contre-indication sera toujours exigé chaque année par le club et ce, quel que soit l’âge du licencié.

Pour la pratique du sport en milieu scolaire, l’enfant est considéré a priori apte.

Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation (dispense complète transitoire en cas de traumatisme d’un membre ou de poussée d’une maladie articulaire, en cas d’exacerbation d’asthme, dispense partielle pour la natation en cas d’otite perforée, par exemple). Ces dispenses font l’objet d’un certificat par le médecin traitant et d’une éventuelle validation par le médecin scolaire en cas de dis-pense prolongée.

 La vérification de l’aptitude au sport comprend :

• un examen médical complet (voir ci-dessous) ;
• des explications concernant les effets bénéfiques et risques liés au sport concerné ;
• des conseils nutritionnels.

Données anamnestiques à recueillir :

• antécédents personnels :
  • cardiopathie, maladie pulmonaire chronique ;
  • épilepsie, diabète, pathologie ostéoarticulaire ;
• antécédents familiaux :
  • cardiopathie, mort subite, facteurs de risque cardiovasculaire ;
  • pathologies de l’hémostase ;
• évaluation de la croissance et de la puberté : courbes, Tanner ;
• liste des traitements pris par l’enfant.

Points forts de l’examen physique :

• examen cardiovasculaire : auscultation, mesure de la pression artérielle ;
• dépistage d’anomalies neurosensorielles : troubles visuels, séquelles d’otites ;
• dépistage d’anomalies de l’appareil locomoteur : scoliose, hyperlaxité articulaire.

Un examen clinique complet suffit habituellement. Le HCSP recommande que l’ECG ne soit pas systématique mais laissé au jugement du clinicien (2016).
Des malaises et/ou des syncopes survenant pendant l’effort doivent être considérés comme un signe d’alerte d’origine cardiaque : un bilan cardiologique clinique avec au moins un ECG et une échocardiographie est alors indispensable.

Vérification de l’aptitude au sport régulière lors des consultations de suivi obligatoire.
Points importants : antécédent familial de mort subite, auscultation, traitements.

Guide pratique d’odontologie pédiatrique. Collège des enseignants en odontologie pédiatrique. La Clinique par la preuve. 3e édition. Éditions cdp ; 2022.

Carnet de santé (modèle 2018). https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf