Suivi médical pédiatrique

ITEM 47 Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels, auditifs et dentaires. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles

• Assurer le suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normaux.
• Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles du développement bucco-dentaire.
   

ITEM 59 Sujets en situation de précarité

• Connaître les facteurs de risque.
• Évaluer la situation de précarité, définir les différents types et niveaux de précarité.
• Connaître les morbidités les plus fréquemment rencontrées et leurs particularités.
• Évaluer la situation médicale, psychologique et sociale d'un sujet en situation de précarité.
• Connaître les dispositifs médico-sociaux adaptés.
   

ITEM 256 Aptitude au sport chez l'adulte et l'enfant ; besoins nutritionnels chez le sportif (voir item 80)

• Conduire un examen médical d'aptitude au sport.
• Exposer les bénéfices et les inconvénients de la pratique sportive chez l'enfant et l'adulte.
• Argumenter les précautions et contre-indications à la pratique sportive intensive.

I. Axes de suivi, carnet de santé

A. Préambule

Entre la fécondation qui détermine la cellule initiale, et l'adolescence où se mettent en place les fonctions de reproduction, l'enfant…

• nouveau-né : < 1 mois ;
• nourrisson : 1 mois–2 ans ;
• jeune et grand enfant : 2 ans–début de la puberté ;
• adolescent : après le début de la puberté.

… est un être en voie de développement…

• développement psychomoteur (item 55) ;
• développement staturo-pondéral (item 53) ;
• développement pubertaire (item 49).

… dont les besoins doivent être couverts en premier lieu par l'environnement parental…

• besoins nutritionnels (items 48 et 248) ;
• besoins affectifs (item 55) ;
• besoins éducatifs (item 55).

… et dont la vulnérabilité doit être protégée…

• des conséquences de handicaps non dépistés (items 47 et 56) ;
• de pathologies infectieuses plus ou moins sévères, notamment par les vaccinations (item 146) ;
• de perturbations de sa qualité de vie au sein de l'environnement familial (item 57).

De tels objectifs justifient :

• un suivi rigoureux (item 47) particulièrement étroit de la naissance jusqu'à 2 ans ;
• et des contrôles par des examens de santé (item 47) systématiques, certains obligatoires.
   

B. Axes de surveillance évolutive

Le suivi médical pédiatrique s'inscrit autour de cinq axes de surveillance évolutive :

• le développement psychomoteur et intellectuel ;
• le développement staturo-pondéral par l'analyse des courbes de croissance ;
• le dépistage spécifique d'anomalies susceptibles de conduire à un handicap ;
• le contrôle de la couverture des besoins nutritionnels et le dépistage de l'obésité ;
• la prévention de maladies infectieuses par les vaccinations et l'appréciation des conditions de vie.

L'ensemble de ces objectifs sera réévalué à chaque examen à l'aide des données anamnestiques et cliniques. Le contrôle de leur adéquation sera illustré par des exemples d'évaluations successives, guidées par le carnet de santé, lors de certains examens recommandés.
 

C. Carnet de santé de l'enfant

Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l'enfant.
Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Toute personne appelée par sa profession à prendre connaissance des renseignements qui y sont inscrits est astreinte au secret professionnel.

La version actuelle (2018) du carnet de santé contient plusieurs sections :

• éventuelles pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux ;
• données périnatales (période prénatales, accouchement, séjour en maternité) ;
• synthèses des examens de santé recommandés et du contenu des consultations ;
• courbes de croissance staturo-pondérale ;
• synthèses des examens bucco-dentaires ;
• éventuelles hospitalisations, examens radiologiques, transfusions ;
• vaccinations réalisées et éventuelles maladies infectieuses contractées.

Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges. Les repères du développement du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent, décrits tout au long du carnet, peuvent servir de support lors de la consultation et orienter les parents à poser des questions.
Il contient également des conseils pratiques (modalités de l'allaitement, alimentation), de surveillance (colorimétrie des selles, troubles sensoriels), des conseils de prévention (mort inattendue du nourrisson, bébé secoué, obésité, accidents domestiques, usage des écrans), ainsi que des propositions de conduites à tenir face à des situations pathologiques fréquentes (fièvre, diarrhée, vomissements, gêne respiratoire).

II. Examens de santé obligatoires

A. Examens médicaux jusqu'à l'âge de 3 ans

1. Calendrier

On compte 20 examens médicaux obligatoires jusqu'à l'âge de 16 ans.
Parmi eux, il y en a 14 au cours des 3 premières années : un au cours des 8 jours suivant la naissance (1), un au cours de la 2e semaine (1), un par mois de 1 à 6 mois (6), un au cours du 9e mois (1), un au cours du 12e mois (1), un au cours du 13e mois (1), un entre 16 et 18 mois (1), un au cours du 24 ou 25e mois (1), un à 3 ans (1).

Parmi eux, trois donnent lieu à la rédaction de certificats de santé (8e jour, 9e mois, 24e mois). D'autres sont mis en exergue sur une double page du carnet de santé, afin de signifier qu'ils se déroulent à des âges charnières, avec des données particulièrement importantes à rechercher (2e mois, 4e mois, 3e année, ainsi que les examens prévus à l'âge scolaire).

Ces consultations sont assurées soit en cabinet privé (pédiatre, médecin généraliste), soit dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l'Assurance maladie.

2. Examens de santé avec certificats obligatoires

Modalités

Le législateur a institué la délivrance de trois certificats de santé pour l'enfant au 8e jour, 9e mois et 24e mois. Le certificat de J8 est réalisé en pratique « dans les 8 jours » suivant la naissance, habituellement avant la sortie de maternité.
Ils ont pour objectif individuel de s'assurer de l'existence d'une prise en charge adaptée à l'enfant, et pour objectif collectif de permettre un suivi épidémiologique de l'état de santé des enfants du département.

Ils s'établissent sur des feuillets mobiles insérés dans le carnet de santé, constitués d'une partie administrative à remplir par les parents (informations sur le foyer familial, la profession des parents, le mode de garde) et d'une partie médicale à remplir par un médecin (état vaccinal, anomalies congénitales et troubles sensoriels, maladies acquises et affections actuelles, développements psychomoteur et staturo-pondéral).
Ces documents sont adressés au médecin responsable du service de PMI du département.

Toutes les données médicales sont aussi inscrites dans le carnet de santé.

Examen du 8e jour (premier certificat)

Il doit évaluer notamment :

• le déroulement de la grossesse et de l'accouchement :
  • antécédents maternels et familiaux, gestité et parité, suivi obstétrical, pathologies ;
  • âge gestationnel, présentation, durées de travail et de rupture de la poche des eaux ;
  • voie d'accouchement, couleur du liquide amniotique, fièvre maternelle ;
• l'état de l'enfant à la naissance et au cours des premiers jours de vie :
  • paramètres (taille, poids, périmètre crânien), Apgar, gestes pratiqués à la naissance ;
  • examen physique : FR, FC, pouls, souffle cardiaque, organomégalie, tonus, ictère ;
  • pathologies de la 1re semaine de vie (oxygénothérapie, intubation, antibiothérapie) ;
• les dépistages :
  • anomalies congénitales (syndrome polymalformatif, fente labiopalatine, omphalocèle) ;
  • dépistages sensoriels (visuel et auditif), dépistage orthopédique ;
  • examens biologiques de J3 : test dit de Guthrie (voir chapitre 44) ;
• le mode d'allaitement (avec les supplémentations vitaminiques), la prise de poids.

Examen du 9e mois (deuxième certificat)

Il doit évaluer notamment :

• les antécédents médicaux jusqu'à cet âge :
  • otites et affections bronchopulmonaires à répétition ;
  • accidents domestiques (intoxication, brûlure, chute ou traumatisme) ;
  • éventuelles hospitalisations ;
• les affections actuelles :
  • troubles de l'alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma ;
  • anomalies organiques (cardiopathie congénitale, malformation urinaire…).

Il doit aussi contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi :

• le développement psychomoteur :
  • tient assis sans appui, se déplace, motricité symétrique des quatre membres ;
  • saisit un objet avec participation du pouce, pointe du doigt ;
  • réagit à son prénom, répète une syllabe, joue à « coucou, le voilà » ;
• le développement staturo-pondéral :
  • mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien ;
  • report des données sur les courbes de croissance ;
• les dépistages sensoriels :
  • visuels : transparence cornéenne, globes et pupilles, strabisme, poursuite oculaire ;
  • auditifs : retournement à un bruit, examen des tympans, test d'audiologie quantitative ;
• les modalités d'alimentation (allaitement, diversification) ;
• le respect du calendrier vaccinal (primovaccinations).

Il convient d'indiquer aussi les données de l'examen somatique général et d'évaluer les conditions de vie (sommeil, rythme de vie, pleurs, mode de garde, animaux à domicile, risques de saturnisme).

Examen du 24e mois (troisième certificat)

Il doit évaluer notamment :

• les antécédents médicaux jusqu'à cet âge :
  • otites, affections bronchopulmonaires répétées (≥ 3 « sifflantes ») ;
  • accidents domestiques, nombre d'hospitalisations depuis le 9e mois ;
• les affections actuelles :
  • troubles de l'alimentation ou du sommeil, RGO, eczéma ;
  • allergies, anomalies organiques.

Il doit aussi contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi :

• le développement psychomoteur :
  • marche acquise, motricité symétrique des quatre membres ;
  • superpose des objets, nomme au moins une image ;
  • comprend une consigne simple, associe deux mots ;
• le développement staturo-pondéral (calcul de l'IMC) ;
• les dépistages sensoriels (visuel et auditif) ;
• les modes d'alimentation ;
• le respect du calendrier vaccinal (primovaccinations et rappels).

L'accent est mis sur le dépistage précoce des signes d'autisme (voir chapitre 3).

Il convient d'indiquer aussi les données de l'examen somatique général, l'évolution de la dentition, et d'évaluer les conditions de vie de l'enfant au sein de sa famille.

B. Bilans de santé systématiques à l'âge scolaire

1. Calendrier

Sur les 20 examens médicaux obligatoires jusqu'à l'âge de 16 ans, il y en a 6 entre les âges de 4 et 17 ans : un par an entre 4 et 6 ans (3), un entre 8 et 9 ans (1), un entre 11 et 13 ans (1), un entre 15 et 16 ans (1).

Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu'à l'âge de 6 ans. L'examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire.
Ils se situent à des âges essentiels. Leur objectif commun est de dépister les anomalies d'ordre physique, psychologique et sensoriel, ainsi que les troubles des apprentissages.
Toutes les données médicales sont aussi inscrites sur le carnet de santé.

2. Principaux objectifs selon les âges d'évaluation

Bilan de santé systématique au cours de la 4e année

Il doit contrôler le bon déroulement des cinq axes de suivi évolutifs :

• le développement psychomoteur :
  • enlève un vêtement, joue en groupe, saute en avant, tient sur un pied 3 secondes ;
  • connaît l'identité de son sexe, connaît trois couleurs, dessine le bonhomme en trois parties ;
  • formule des phrases bien construites, utilise les articles et les prépositions ;
  • propretés diurne et nocturne acquises ;
• le développement staturo-pondéral :
  • courbes de croissance ;
  • calcul de l'IMC, âge du rebond d'adiposité (alerte si avant l'âge de 6 ans) ;
• les dépistages sensoriels :
  • troubles visuels : acuité visuelle, strabisme, poursuite oculaire, test de vision stéréoscopique ;
  • troubles auditifs : test à la voix chuchotée, examen des tympans, test d'audiologie quantitative ;
• les modalités d'alimentation ;
• le respect du calendrier vaccinal.

Ce bilan de santé est essentiel pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. L'enfant est en effet capable à cet âge d'une certaine collaboration, permettant une meilleure précision des tests.
Il s'attache à dépister des troubles sévères du langage oral (persistance du « parler bébé », inintelligibilité, agrammatisme) en vue d'une rééducation et d'une prise en compte pédagogique de leur déficit.
Il doit dépister des anomalies et troubles du comportement (alimentaire, sphinctérien, du sommeil), des signes d'inhibition ou d'instabilité, ainsi que des situations environnementales à risque.

Il doit aussi intégrer les données de l'examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire) et l'évaluation de la dentition et de l'état bucco-dentaire.

Bilan de santé systématique au cours de la 6e année (entrée au CP)

Il repose sur une évaluation neuropsychomotrice, permettant :

• de mettre en évidence des troubles des apprentissages ;
• d'éliminer une affection neurologique méconnue ;
• d'identifier certains troubles neurologiques associés (dyspraxies, dysgraphies, syncinésies) ;
• d'évaluer la motricité (latéralisation, orientation temporelle et spatiale, graphisme) et le langage ;
• d'apprécier le comportement global (autonomie et spontanéité, communication, attention).

Le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH), décelable dès l'âge de 3 ans, n'est le plus souvent reconnu que vers l'âge de 6 ans (voir chapitre 3).

Les objectifs de l'examen somatique et de l'évaluation des cinq axes de suivi habituels sont assez semblables à ceux décrits pour le bilan de santé au cours de la 4e année, qui aura dû dépister les infirmités et les troubles de l'adaptation. Il s'agira donc d'apprécier l'efficacité des mesures prises et de dépister les troubles d'apparition récente.

Bilans de santé systématiques au cours des 8–9 ans, 11–13 ans, 15–16 ans

Le bilan de santé de la 9e année est centré sur le dépistage de troubles du langage écrit.

Les bilans de santé des 11–13 ans et des 15–16 ans sont orientés davantage sur l'écoute des projets de vie et l'aide à l'orientation professionnelle, le repérage des signes d'appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques.

Outre les cinq axes de suivi habituels, on évalue à ces âges :

• le développement pubertaire (stades de Tanner) ;
• l'examen de la statique vertébrale (dépistage d'une scoliose) ;
• l'examen de la peau (nævi, acné).

III. Institutions de prise en charge

A. Généralités

L'essentiel de la protection de l'enfance est assuré par trois catégories d'institutions :

• la protection médicosociale :
  • service départemental de PMI ;
  • service de santé scolaire ;
  • services chargés de l'hygiène mentale ;
• la protection sociale dépendant du conseil départemental :
  • service de l'ASE (Aide sociale à l'enfance) ;
  • service départemental de l'action sociale ;
• la protection judiciaire :
  • procureur de la République ;
  • juge pour enfants.

B. Protection maternelle et infantile

La protection maternelle et infantile (PMI) est un service départemental placé sous la responsabilité du président du conseil départemental.

Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, d'assistantes sociales, d'éducateurs, de psychologues, de kinésithérapeutes…
Tous ces professionnels assurent des consultations ou des visites à domicile gratuites pour les familles, destinées aux nourrissons et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial.
Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits et/ou des réseaux avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.

Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et de prise en charge des handicaps de l'enfant âgé de moins de 6 ans.
Ils assurent le contrôle des établissements et services d'accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l'école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l'entrée au CP.
Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle éducatif important auprès des familles, notamment celles en difficulté.

C. Médecine scolaire

Le service de santé scolaire, dénommé « service de promotion de la santé en faveur des élèves », dépend du ministère de l'Éducation nationale et non du ministère de la Santé.
Ses actions de santé sont assurées par deux services qui agissent en étroite collaboration : le service médical et le service infirmier.

La médecine scolaire a pour mission de favoriser l'intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d'accueil individualisé (PAI), de programmes personnalisés de soins (PPS). Elle est référente en matière de santé dans l'équipe éducative : prise en compte des aptitudes médicales de l'élève pour son projet professionnel, facilitation de l'accès aux soins, prévention des risques professionnels.
Elle apporte son aide aux mesures de dépistage et de prophylaxie en cas de maladie transmissible (méningite, TIAC [toxi-infection alimentaire collective], tuberculose…).
Dans le cadre du suivi de l'enfant normal, elle peut assurer l'examen médical des 6 ans (médecin) et une visite infirmière de dépistage à 12 ans (recueil des antécédents, entretien avec l'enfant, poids, taille, IMC, dépistages visuel et auditif, hygiène bucco-dentaire, vérification des vaccinations, conseils selon les questions de l'enfant).
Elle assure des études épidémiologiques (indicateurs sanitaires et sociaux) et mène des missions d'information et d'éducation à la santé (addictions, sexualité, obésité). Elle intervient également dans les actions de protection de l'enfance en danger. 

IV. Mortalité et morbidité infantiles

A. Généralités

Les taux de mortalité et de morbidité constituent d'excellents indicateurs de l'état de santé d'une population.

Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Les statistiques de morbidité sont plus difficiles à recenser mais il existe de nombreuses sources obtenues de services comme l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), l'Institut national de promotion et d'éducation à la santé (Inpes), l'Assurance maladie, les hôpitaux (PMSI), l'Institut de veille sanitaire (InVS)…

Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. L'enfant et/ou l'adolescent sont intégrés dans les cinq plans stratégiques découlant de la loi de santé publique.

B. Mortalité infantile

1. Généralités

On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. On entend par mort-né tout enfant n'ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance.
L'OMS recommande de prendre en compte tous les fœtus ou enfants pesant au moins 500 grammes à la naissance et/ou mesurant au moins 25 cm et/ou d'âge gestationnel ≥ 22 semaines d'aménorrhée.

Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d'enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes.
Le taux de mortalité infantile se situe en France à 3,7 pour 1 000 (source Insee 2016). Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. Alors que la mortalité infantile continue de diminuer dans quasi tous les pays européens, elle est stable en France.

2. Causes selon l'âge

La mortalité néonatale relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l'accouchement. La moitié des décès infantiles surviennent dans la 1re semaine de vie (mortalité néonatale précoce).

La mortalité post-néonatale (après l'âge de 1 mois) est due surtout à des causes exogènes, dont les principales sont en France la mort inattendue du nourrisson et, dans les pays en développement, les maladies infectieuses et la malnutrition.

Chez l'enfant après 1 an et l'adolescent, les principales causes de décès sont les causes externes (accidents, suicide) et les tumeurs (données Insee, 2016).

C. Morbidité infantile

1. Généralités

L'impact et l'évolution d'une maladie s'apprécient notamment par son incidence (nombre de nouveaux cas pendant une période donnée) et sa prévalence (nombre de cas chiffrés à une date donnée). Les recueils de données sont difficiles, du fait de la dispersion des intervenants et des structures d'accueil des enfants concernés. L'exploitation des certificats obligatoires et des bilans de santé en milieu scolaire permettent d'apporter des informations plus précises.

Les priorités concernant la santé de l'enfant et de l'adolescent dans le plan de santé publique 2018–2022 sont :

• accompagner la parentalité en période prénatale ;
• améliorer le dépistage et le repérage précoce des troubles et maladies (troubles des apprentissages, déficit sensoriel, TDAH, troubles psychiques, surpoids/obésité) ;
• développer l'éducation pour la santé et les compétences psychosociales ;
• prévenir les violences faites aux enfants ;
• poursuivre l'adaptation de l'offre de soins aux spécificités des enfants et des adolescents ;
• améliorer l'accompagnement et l'insertion sociales des enfants handicapés.

2. Causes selon l'âge

Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap.
Chez l'enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires, l'asthme, les allergies et l'eczéma. La fièvre constitue le motif de consultation le plus fréquent.

Chez l'enfant d'âge scolaire, les troubles des apprentissages, les troubles mentaux et du comportement prennent une place particulière, de même que la prévention de l'obésité.
Chez l'adolescent, il faut souligner la fréquence élevée des tentatives de suicide, des conduites addictives et/ou des troubles du comportement, de même que l'implication de pathologies susceptibles d'intégrer des composantes somatique et psychique.
La prévention sur le bon usage des écrans prend également une place importante à tout âge.

V. Accidentologie

A. Épidémiologie

1. Typologie des accidents

Les accidents de la vie courante chez l'enfant incluent :

• les accidents domestiques, maison et abords immédiats (jardin, cour, garage) ;
• les accidents scolaires ;
• les accidents de sports, de vacances et de loisirs.

Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d'un tel accident. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d'entre eux sont des garçons. Parmi eux, 2 à 5 % auront des séquelles psychomotrices, esthétiques ou fonctionnelles (morsures d'animaux, brûlures, noyades).
Près de 200 enfants meurent chaque année au décours d'un accident de la vie courante.

Les mécanismes des décès accidentels sont :

• entre 0 et 1 an : asphyxies et accidents dits de literie ;
• entre 1 et 4 ans : noyades, incendies d'habitation, défenestrations, corps étrangers respiratoires ;
• après 5 ans : accidents de sports et de loisirs, jeux dangereux.

2. Facteurs de risque

Enfant

Entre 1 et 4 ans : le développement psychomoteur rapide du petit enfant, allié à une immaturité (maladresse, immaturité sensorielle, coordination imparfaite, centre de gravité haut situé) et à une curiosité légitime soumet l'enfant à un environnement inadapté.
Entre 4 et 10 ans : l'esprit de découverte, le développement des activités physiques, la socialisation l'exposent aux risques des loisirs et des sports de contact (déformations physiques, chocs directs, collisions).
Après 10 ans : le besoin d'indépendance, l'opposition coexistent avec une immaturité psychologique qui l'expose aux expériences dangereuses, susceptibles de le valoriser.

Entourage humain

Dans tous les cas, une surveillance insuffisante ou une vigilance trop faible sont la cause immédiate de l'événement accidentel.
On retrouve des typologies de familles à risque accru : famille monoparentale, fragilité socioculturelle et/ou socio-économique.

Environnement matériel

Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d'un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d'eau, les cours d'immeubles sont sources de dangers potentiels.

B. Prévention

L'accident n'est pas une fatalité. La majorité des accidents de la vie courante sont évitables.

Mesures de prévention :

• passives : réglementation, législation (barrière de piscine, température de l'eau chaude sanitaire, détecteur de fumée, normes de jouets et de mobiliers de cuisine) ;
• actives :
  • éducation à la santé : apprentissage parental des capacités de développement de l'enfant, surveillance « active » des jeunes enfants ;
  • promotion d'un environnement sécuritaire (maison, rue, école, loisirs).

C. Focus sur les « jeux dangereux »

Les jeux dits de non-oxygénation ou d'évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu'au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans.
Les jeux dits « d'agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d'un groupe de jeunes envers une personne seule. Leur caractère répétitif dans le temps définit le harcèlement.

La durée et l'intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès (voir chapitre 68).
Les conséquences physiques des jeux d'agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d'organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées.

VI. Pauvreté et précarité

A. Généralités

L'enfant, comme l'adulte, est un être somatique, psychique mais aussi social. Tous ces déterminants interfèrent entre eux et sont donc à évaluer.

La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous ce seuil de pauvreté.
La notion de précarité prend en compte la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (habitat, éducation, intégration…).

Ces deux notions s'intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l'enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s'intègrent souvent dans une spirale de reproduction transgénérationnelle de la précarité. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l'enfant. De plus, les actions contre les ISS pendant l'enfance sont reconnues comme les plus coût-efficaces.

B. Repérage des inégalités sociales de santé

Repérer les vulnérabilités d'un patient et le référer de manière appropriée relèvent de l'activité médicale et garantissent son adhésion au projet de soin.

Pour repérer les ISS, il faut :

• connaître les dimensions de vulnérabilité potentielle du patient ;
• les évaluer systématiquement comme les autres éléments cliniques ;
• disposer de partenaires médico-sociaux pour référer les patients en fonction de ses besoins.

On évalue plusieurs dimensions de vulnérabilité potentielle de la vie de l'enfant.
La justification est de rechercher des facteurs de risque et d'adapter son parcours de soins :

• son accès à la santé et aux soins : cela comprend la couverture sociale (protection universelle maladie et mutuelle ou complémentaire sociale solidaire ; aide médicale d'État) et le suivi pédiatrique (carnet de santé, couverture vaccinale, surveillance de la croissance, dépistages) ;
• son environnement physique (type et état de l'habitat, quartier) et social (entourage, scolarisation, connaissance des ressources d'aide) ;
• la stabilité économique du foyer : cela peut être indirectement abordé par la structure familiale (mono- ou biparentale, fratrie mineure), la profession des parents, les notions de migration récente (même le simple changement de région), de maladie chronique d'un membre du foyer ou d'insécurité alimentaire (menaçant la compliance).

Pour être le mieux accepté, cet interrogatoire gagne à être systématique et à aborder progressivement l'environnement, les habitudes, le niveau de littératie en santé (composantes du suivi normal) et les croyances (influençant l'alimentation, la vaccination…).

C. Effets des inégalités sociales de santé observables dès l'enfance

1. Périnatal

La morbi-mortalité est plus élevée pendant la grossesse et chez les nouveau-nés de familles précaires (morts fœtales, RCIU, prématurité, petit poids de naissance…).

2. Nutritionnel

Un défaut d'apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition, bien que rare en France. L'obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires (mais pas seulement).
Les carences, notamment en fer et en vitamine D, sont fréquentes. L'insécurité alimentaire est associée aux choix défavorables à la santé (alimentation peu variée pouvant conduire à des carences). L'alimentation collective comme la cantine scolaire est un moyen important d'y pallier.

3. Santé psychique et développement de l'enfant

La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d'éclairement de l'habitat, l'insécurité (physique et du parcours de vie), le manque d'adoption d'habitudes favorables à la santé (dont l'exposition non encadrée aux écrans).
La distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance doit être faite. L'interrogatoire initial permet de comprendre les meilleures pratiques « possibles » des parents, en particulier compte tenu de leur environnement et de leurs connaissances.

4. Environnement, en particulier l'habitat

Les logements précaires sont petits, suroccupés, humides, mal isolés.
Le logement insalubre est source de pathologies de l'enfant. Le saturnisme infantile est souvent associé aux peintures dégradées des logements anciens ; il doit être dépisté devant tout facteur de risque (à rechercher). L'asthme est aggravé (pollution de l'air intérieur par des moisissures, défaut de ventilation). Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont plus souvent retrouvées. Les accidents domestiques sont plus fréquents : traumatismes physiques, brûlures, intoxications (dont le monoxyde de carbone) et électrisations.
Les enfants de famille sans abri vivent en squat, bidonville ou dans la rue. Le défaut d'hygiène les expose aussi aux intoxications alimentaires, infections cutanées et maladies contagieuses (tuberculose, rougeole, coqueluche, gale…).

5. Défaut d'accès à la santé et aux soins et suivi des pathologies chroniques

Pour qu'un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de percevoir un besoin, contacter une structure de santé, formuler une demande, financer les soins, les engager (et les poursuivre). De son côté, le système de santé doit lui être accessible, disponible, à un coût abordable et proposer des soins appropriés et acceptables. Ainsi, l'adhésion thérapeutique nécessite de décliner le projet aux ressources.

Dans ces groupes de population, les enfants ont des caries nombreuses et précoces, des défauts de couverture vaccinale et de correction visuelle (grevant leurs résultats scolaires). La gestion des maladies chroniques est compliquée, en particulier pour l'éducation thérapeutique. Le logement indigne a un impact défavorable pour certaines situations de handicap.

6. Cas particuliers de la migration

La migration est un phénomène qui rassemble de nombreux facteurs de précarité.
L'état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d'origine (avec des dépistages différents et des défaillances fréquentes), tous les risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et leurs conditions de vie sur le territoire où des épisodes de sans-abrisme sont fréquents. Les situations d'allophonie nécessitent des solutions d'interprétariat de qualité pour les soins.
Parmi ces enfants, les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d'encadrement parental. Leur prise en charge relève des services de protection de l'enfance.

D. Prise en charge médicale

Le point d'appel médical est souvent la porte d'entrée pour accéder à ces situations (recours aux urgences, diagnostic de saturnisme, instabilité d'un asthme sous traitement…). Mais la simple constatation par un médecin des effets de situations de pauvreté extrême est clairement insuffisante pour réduire ces ISS.

Les objectifs de soins pour un enfant précaire visent à :

• ménager un accès pérenne et organisé au système de santé et aux soins ;
• rattraper les actions de dépistage et prévention ;
• contrôler les expositions environnementales ;
• promouvoir des habitudes favorables à la santé (dont le suivi médical régulier).

Pour cela, une coopération socio-sanitaire est intéressante, afin de reconduire l'enfant dans un parcours de soins organisé et de long terme. Plusieurs dispositifs peuvent y participer, dont les services départementaux de PMI et de cohésion sociale et, à l'hôpital, le service social, mais aussi les permanences d'accès aux soins de santé (PASS), dont certaines pédiatriques.

VII. Santé bucco-dentaire

A. Chronologie normale des dentures

Deux dentitions successives évoluent au cours de la petite enfance (fig. 5.1) :

• la dentition temporaire (ou lactéale) :
  • 20 dents au total = 4 × 2 incisives, 4 × 1 canine, 4 × 2 molaires ;
  • apparition entre les âges de 6 mois et 30 mois ;
• la dentition définitive :
  • 32 dents au total = 4 × 2 incisives, 4 × 1 canine, 4 × 2 prémolaires, 4 × 3 molaires ;
  • apparition entre les âges de 6 ans et 18 ans.

L'éruption dentaire s'accompagne d'une inflammation gingivale pouvant être responsable d'un certain degré d'agitation de l'enfant.
Après leur éruption sur l'arcade, les dents temporaires connaissent trois phases : croissance 1 an et demi après éruption, stabilité pendant 3 ans, rhizalyse (résorption de la racine) pendant 2 à 3 ans. Les dents temporaires sont caractérisées par une épaisseur d'émail diminué et un volume pulpaire augmenté par rapport aux dents définitives.
La 1re molaire définitive apparaît vers l'âge de 6 ans ; il est souhaitable qu'elle apparaisse dans une cavité buccale saine.

B. Prévention de la carie dentaire

La carie dentaire peut concerner les dents temporaires et définitives.
Elle se manifeste initialement par des zones de déminéralisation d'aspect crayeux et sans cavitation. À ce stade, ces lésions amélaires sont reminéralisables. En l'absence de prise en charge, l'émail se creuse et l'atteinte de la dentine sous-jacente est responsable de douleurs provoquées par le froid/chaud, le sucré. Les complications possibles, signées par des douleurs spontanées, sont la pulpite aiguë, la desmodontite aiguë, les cellulites et les abcès.

Recommandations actuelles concernant la prévention de la carie dentaire :

• l'éducation à une hygiène bucco-dentaire adaptée :
  • brossage biquotidien des dents dès leur apparition ;
  • avec un dentifrice fluoré (teneur en fluor adaptée à l'âge) ;
• l'éducation à une hygiène alimentaire appropriée :
  • limitation des grignotages sucrés en dehors des repas ;
  • interdiction de tout biberon sucré ou contenant du lait le soir à l'endormissement ;
• l'utilisation des fluorures systémiques seulement en cas de risque carieux élevé :
  • après bilan des apports en fluorures (eau de boisson, sel fluoré) ;
  • maximum de 1 mg par jour de fluor tous apports confondus (risque de fluorose) ;
• le scellement des sillons des 1res et 2es molaires définitives ;
• la consultation précoce et régulière d'un chirurgien-dentiste : entre 12 et 18 mois.

C. Savoir identifier un trouble de l'articulé dentaire

En denture temporaire :

• une latérodéviation mandibulaire ;
• un bout à bout des incisives ;
• une prognathie mandibulaire ;
• une béance (trace laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) ;
• l'absence d'espace entre l'incisive et la canine au maxillaire et entre la canine et la 1re molaire à la mandibule.

Ces signes nécessitent une prise en charge rapide par un orthodontiste.

En denture définitive :

• une latérodéviation mandibulaire ;
• un bout à bout des incisives ;
• une prognathie mandibulaire ;
• une proalvéolie maxillaire ;
• un encombrement (chevauchement).

Ces signes nécessitent l'intervention d'un orthodontiste avant l'âge de 16 ans.

Les troubles de la respiration, de la déglutition, de la mastication et de la phonation seront générés et/ou entretenus par un cadre osseux dysharmonieux.

VIII. Examen médical d'aptitude au sport

A. Généralités

Depuis 2019, il n'est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu'ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l'aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé.
Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du renouvellement de la licence sportive de l'enfant. Pour les disciplines à contraintes particulières, un certificat de non-contre-indication sera toujours exigé chaque année par le club et ce, quel que soit l'âge du licencié.

Pour la pratique du sport en milieu scolaire, l'enfant est considéré a priori apte.
Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation (dispense complète transitoire en cas de traumatisme d'un membre ou de poussée d'une maladie articulaire, en cas d'exacerbation d'asthme, dispense partielle pour la natation en cas d'otite perforée, par exemple). Ces dispenses font l'objet d'un certificat par le médecin traitant et d'une éventuelle validation par le médecin scolaire en cas de dispense prolongée.

La vérification de l'aptitude au sport comprend :

• un examen médical complet (voir ci-dessous) ;
• des explications concernant les effets bénéfiques et risques potentiels liés au sport concerné ;
• des conseils nutritionnels.

B. Conduite de l'examen clinique

Données anamnestiques à recueillir :

• antécédents personnels :
  • cardiopathie, maladie pulmonaire chronique ;
  • épilepsie, diabète, pathologie ostéoarticulaire ;
• antécédents familiaux :
  • cardiopathie, mort subite, facteurs de risque cardiovasculaire ;
  • pathologies de l'hémostase ;
• évaluation de la croissance et de la puberté (courbes, Tanner) ;
• liste des traitements pris par l'enfant.

Points forts de l'examen physique :

• examen cardiovasculaire : auscultation, mesure de la pression artérielle ;
• dépistage d'anomalies neurosensorielles : troubles visuels, séquelles d'otites ;
• dépistage d'anomalies de l'appareil locomoteur : scoliose, hyperlaxité articulaire.

Un examen clinique complet suffit habituellement. Le HCSP recommande que l'ECG ne soit pas systématique mais laissé au jugement du clinicien (2016).
Des malaises et/ou des syncopes survenant pendant l'effort doivent être considérés comme un signe d'alerte d'origine cardiaque : un bilan cardiologique clinique avec au moins un ECG, un test d'effort et une échocardiographie est alors indispensable.

Références

Carnet de santé (modèle 2018). https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carnet_de_sante-num-.pdf