Tuberculose

ITEM 159 Tuberculose de l'adulte et de l'enfant

• Connaître les populations à risque de tuberculose et l'épidémiologie de la résistance du BK.
• Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron gamma.
• Diagnostiquer une primo-infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l'immunodéprimé.
• Connaître les principes du traitement d'une tuberculose dans ses différentes localisations, et de sa surveillance notamment de l'observance.
• Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l'entourage d'un patient atteint de tuberculose.

I. Pour bien comprendre

A. Définitions

L'infection tuberculeuse se définit par une multiplication bacillaire induisant une réponse immunitaire spécifique. La positivité d'un test de l'immunité anti-mycobactérienne en est la marque : intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou test in vitro mesurant la libération de l'interféron gamma (IGRA).

L'infection tuberculeuse de l'enfant correspond habituellement au premier contact infectant de l'hôte avec le bacille de la tuberculose (primo-infection).
La contamination de l'enfant est presque toujours secondaire au contact avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire.

L'infection tuberculeuse latente (ITL) est une infection au cours de laquelle la multiplication bacillaire est contrôlée efficacement par la réponse immunitaire spécifique : il n'y a ni signe radiologique ni signe clinique. L'ITL n'est jamais contagieuse.

La tuberculose-maladie est une infection au cours de laquelle la multiplication bacillaire se poursuit malgré la réponse immunitaire spécifique, aboutissant à des signes radiologiques, accompagnés ou non de signes cliniques.

Le risque de progression immédiate de l'infection tuberculeuse vers la tuberculose-maladie est majoré chez les enfants âgés de moins de 5 ans (surtout ceux de moins de 2 ans), ainsi que chez les immunodéprimés.

On parle de tuberculose « disséminée » si la maladie s'accompagne d'une dissémination hématogène d'un grand nombre de bacilles, avec le plus souvent des localisations extrapulmonaires, en particulier neuroméningées chez l'enfant.

B. Épidémiologie

La tuberculose reste un problème majeur de santé publique au niveau mondial : 10 millions de nouveaux cas de tuberculose-maladie sont identifiés chaque année dans le monde, occasionnant 1,5 million de décès (chiffres OMS 2018). Parmi ces nouveaux cas, le nombre de tuberculoses multirésistantes (MDR, Multiple Drug Resistance), c'est-à-dire résistantes au moins à l'isoniazide et à la rifampicine, est estimé autour de 400 000. Près de 60 % de ces cas MDR sont concentrés en Inde, en Chine et dans la Fédération de Russie.
Concernant l'enfant, il est estimé qu'environ 1 million d'enfants sont atteints de tuberculose chaque année dans le monde, occasionnant plus de 200 000 décès. La quasi-totalité de ces décès sont liés à un retard de diagnostic et à l'absence d'initiation d'un traitement adapté ; 80% de ces décès sont chez l'enfant de moins de 5 ans.

En France, il y a environ 5 000 nouveaux cas de tuberculose-maladie chaque année (données Santé Publique France 2018) dont près de 2 000 en Ile-de-France. L'incidence en 2018 était de 7,6 cas pour 100 000. Les cas pédiatriques (< 15 ans) représentent environ 5 % des cas déclarés (autour de 250 cas annuels), la moitié de ces cas étant observée chez l'enfant de moins de 5 ans. Chaque année, 2 à 3 cas de méningite tuberculeuse sont déclarés chez l'enfant de moins de 5 ans.
Depuis l'arrêt de l'obligation vaccinale par le BCG au niveau national, on observe une légère augmentation des cas de tuberculose-maladie chez les enfants non vaccinés. Une moins bonne couverture vaccinale des enfants à risque a très probablement contribué à cet excès de cas.

C. Facteurs de risque d'infection tuberculeuse chez l'enfant

L'exposition de l'enfant à une personne contagieuse est une condition indispensable au développement d'une infection tuberculeuse chez cet enfant.
Le risque d'infection chez l'enfant exposé augmente avec la contagiosité de la personne malade, dont les deux principaux marqueurs sont la présence de bacilles à l'examen direct et la présence de cavernes à la radiographie de thorax. Toutefois, l'absence de ces deux critères n'élimine pas le risque de contamination autour d'un cas de tuberculose pulmonaire et justifie au minimum le dépistage des enfants du domicile du cas index.

Le risque d'infection chez l'enfant est aussi modulé par les conditions d'exposition :

• proximité avec le cas malade : même domicile, même chambre, même lit ;
• durée et répétition des contacts ;
• confinement des lieux de contacts (voiture, habitats exigus, pièce non aérée…) ;
• tabagisme actif ou passif associé.

Enfin, certains enfants du fait de leur terrain vont avoir un risque augmenté de progression immédiate vers la tuberculose-maladie en cas d'infection :

• âge < 5 ans et surtout < 2 ans ;
• immunodéprimés (quelle que soit la cause de l'immunodépression) ;
• insuffisance rénale chronique avec hémodialyse.

Ces facteurs sont cumulatifs.
Il est souvent proposé de considérer le risque d'infection comme significatif lorsque la durée de contact cumulée sur les 3 derniers mois est supérieure à 8 heures si le cas index est BAAR (+) et supérieure à 40 heures si le cas index est BAAR (–) et culture (+).

Des facteurs génétiques de susceptibilité jouent également un rôle significatif. Ces facteurs pourraient notamment contribuer à la grande variabilité de l'histoire naturelle de l'infection tuberculeuse selon les individus.
Les premières approches concluantes ont été la découverte de gènes de susceptibilité aux infections graves, sur la voie IL-12/interféron γ.

La vaccination par le BCG diminue le risque d'évolution vers la tuberculose-maladie et, surtout, le risque d'évolution vers une forme disséminée. Il n'est pas certain que le BCG prévienne l'infection elle-même (voir chapitre 41).

II. Faire le diagnostic d'infection tuberculeuse

A. Contage tuberculeux chez un enfant et ITL

1. Généralités

La stratégie de dépistage a été actualisée et simplifiée (HCSP, 2019).
Le dépistage doit être initié le plus rapidement possible, moins de 2 semaines après l'identification du cas index. Les enfants âgés de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index doivent être évalués en priorité.
L'enquête autour d'un cas est coordonnée par le centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du département, auquel doit être rapidement signalé tout cas d'infection tuberculeuse.

2. Étapes du dépistage (fig. 61.1)

À la première évaluation, quel que soit l'âge de l'enfant :

• examen clinique complet ;
• radiographie du thorax de face, facilement complétée par un profil si âge < 5 ans. 

Chez l'enfant immunocompétent âgé de moins de 5 ans, un test de l'immunité anti-mycobactérienne (IDR ou IGRA) est systématiquement fait lors de cette première évaluation.

La tuberculine utilisée pour l'IDR contient de très nombreux antigènes mycobactériens, incluant ceux des souches vaccinales BCG. Par conséquent, les règles d'interprétation de l'IDR dépendent de la vaccination par le BCG (tableau 61.1).

L'interprétation des IGRA est actuellement uniquement qualitative : positif ou négatif selon un seuil établi par le fabricant. Tout IGRA positif témoigne d'une infection par une mycobactérie du complexe M. tuberculosis, car les antigènes utilisés sont spécifiques des mycobactéries de cette famille et non présents sur les souches vaccinales BCG.

Image

IDR : intradermoréaction à la tuberculine ; IGRA : Interferon Gamma Release Assay ; ITL : infection tuberculeuse latente. (D'après : De Pontual L., Pellan M., Foucaud E. Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire. Pas à pas en pédiatrie. Arbres décisionnels commentés des Sociétés de pédiatrie. 2020.)

Une IDR ou un IGRA négatif n'élimine pas une tuberculose.
En l'absence de critères d'infection, une nouvelle évaluation par test immunologique (IDR ou IGRA) et radiographie de thorax sera réalisée 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index. Durant cet intervalle, les enfants âgés de moins de 2 ans doivent bénéficier d'une prophylaxie, c'est-à-dire en pratique d'un traitement identique à celui d'une infection tuberculeuse latente.

Chez l'enfant immunocompétent âgé de 5 ans ou plus, du fait du très faible risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie, le test immunologique (IDR ou IGRA) n'est pas réalisé initialement si la radiographie de thorax est normale, mais seulement après un délai de 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index.

Chez l'enfant immunodéprimé, le risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie est élevé. La stratégie de dépistage est donc superposable à celle réalisée chez l'enfant âgé de moins de 5 ans. Les tests immunologiques ont souvent une sensibilité diminuée dans ces situations, mais doivent néanmoins être réalisés. Une prophylaxie est indiquée systématiquement entre les deux évaluations.

Quel que soit l'âge de l'enfant, toute infection tuberculeuse latente (ITL) à bacille supposé sensible doit être traitée.
Toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunologiques.

B. Tuberculose-maladie

1. Généralités

Le diagnostic de tuberculose-maladie peut être difficile chez l'enfant, particulièrement chez le nourrisson. La tuberculose-maladie de l'enfant étant le plus souvent pauvre en bacilles, la preuve microbiologique fait souvent défaut, contrairement à la tuberculose de l'adulte.
Le diagnostic est donc le plus souvent posé sur un faisceau d'arguments intégrant la notion de contage, la présence de signes cliniques, une réponse immunitaire spécifique positive (IDR ou IGRA), et des anomalies radiologiques évocatrices.

2. Circonstances diagnostiques

La tuberculose-maladie de l'enfant peut être asymptomatique. Elle est alors suspectée devant des anomalies radiologiques évocatrices, découvertes lors d'un dépistage après exposition à un cas contaminant.

Lorsque des symptômes sont présents, ils sont souvent peu spécifiques, mais attirent l'attention par leur installation progressive et leur caractère traînant :

• une infection bronchopulmonaire persistante, résistante aux antibiotiques usuels ;
• une cassure pondérale inexpliquée dans un contexte à risque ;
• un état subfébrile prolongé (surtout si associé à des sueurs nocturnes) ;
• une asthénie, avec léthargie ou baisse d'activité inexpliquées ;
• un aspect pseudo-septique, avec hépatosplénomégalie parfois observé chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois.

Toute suspicion de tuberculose-maladie doit faire réaliser un bilan en milieu hospitalier.
Un isolement respiratoire (type « air ») est initialement nécessaire, afin d'éviter tout cas secondaire.

3. Enquête paraclinique au diagnostic

Elle associe test immunologique (IDR ou IGRA), examens microbiologiques, imagerie thoracique et, souvent, endoscopie bronchique.

Examens microbiologiques

Le diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire repose sur l'identification du bacille tuberculeux. Ces recherches sont systématiques et réalisées sur 3 prélèvements.
L'expectoration spontanée doit être privilégiée. Lorsque l'enfant ne crache pas spontanément, les méthodes alternatives de recueil sont l'aspiration nasopharyngée, l'expectoration induite ou le tubage gastrique, avec un rendement microbiologique équivalent pour ces différentes techniques.

Du fait du caractère le plus souvent pauci-bacillaire de la tuberculose pédiatrique, l'examen microscopique est positif chez moins de 20 % des enfants avec une tuberculose-maladie. La culture est positive dans moins de 50 % des cas.
La positivité d'une recherche microbiologique témoigne d'une possible contagiosité et impose un dépistage autour de l'enfant.

Imagerie thoracique

La radiographie de thorax peut être d'emblée très évocatrice, en montrant des adénopathies latérotrachéales droites, médiastinales et hilaires, typiques de la tuberculose de l'enfant (voir fig. 60.5 au chapitre 60). Ces adénopathies peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes avec éventuellement atélectasie ou emphysème obstructif. Des opacités parenchymateuses alvéolaires sont également fréquentes.
Le classique complexe primaire, associant nodule parenchymateux d'un sommet et adénopathie satellite, est rarement objectivé. La présence de cavernes est rare chez l'enfant (sauf chez l'adolescent). Une extension locorégionale à la plèvre se traduit par un épanchement unilatéral non cloisonné de la grande cavité. La dissémination hématogène se traduit au niveau thoracique par un aspect de miliaire (micronodules à contours nets, de distribution diffuse).

Le scanner thoracique avec injection permet de préciser les aspects radiologiques.
Les adénopathies tuberculeuses ont typiquement un centre hypodense (nécrose) et une périphérie discrètement rehaussée lors de l'injection de produit de contraste, cet aspect étant toutefois inconstant chez l'enfant (fig. 61.2).

Tuberculose intrathoracique avec multiples adénopathies médiastinales nécrosées (*) : centre hypodense et réhaussement périphérique ; association d'une adénopathie cervicale gauche nécrosée (flèche).

Endoscopie bronchique

Elle est nécessaire pour objectiver l'atteinte endobronchique et est réalisée dès que le scanner suggère une compression des voies aériennes.
Elle permet la mise en évidence de compressions extrinsèques par les adénopathies, les réactions inflammatoires de la paroi bronchique sous forme de granulome, et une éventuelle fistulisation ganglionnaire avec irruption de caséum dans la bronche.
Les prélèvements endobronchiques ou le lavage bronchoalvéolaire n'ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l'enfant que trois tubages gastriques consécutifs. L'endoscopie bronchique n'est donc pas réalisée à but uniquement microbiologique.

Autres examens

• Bilan préthérapeutique : NFS, CRP, ASAT, ALAT.
• Sérologie VIH : systématique chez l'adolescent, ou si statut sérologique VIH maternel inconnu chez le nourrisson et le jeune enfant, ou chez l'enfant migrant.
• Recherche d'une atteinte extrapulmonaire orientée par les données cliniques.

III. Prendre en charge une infection tuberculeuse

A. Traitements médicamenteux

1. Contage et infection tuberculeuse latente

Une ITL de l'enfant doit être traitée par une bithérapie pendant 3 mois :

• isoniazide ;
• rifampicine.

Pour mémoire, chez les enfants âgés de moins de 2 ans ou les immunodéprimés exposés mais sans critère initial d'infection, cette même bithérapie est proposée à titre prophylactique, jusqu'à la deuxième évaluation, 8 à 12 semaines après le dernier contact.

Le traitement doit être administré en une prise unique par jour le matin à jeun.
La dose des antituberculeux est à adapter au poids de l'enfant, n'autorisant que rarement l'utilisation des formulations combinées (possible chez l'adolescent).

2. Tuberculose-maladie

Une tuberculose-maladie non compliquée de l'enfant doit être traitée par :

• une trithérapie pendant 2 mois :
  • isoniazide ;
  • rifampicine ;
  • pyrazinamide ;
• suivie d'une bithérapie pendant 4 mois :
  • isoniazide ;
  • rifampicine.

La prescription d'éthambutol pendant les deux premiers mois n'est pas systématique chez l'enfant et est réservée aux formes riches en bacilles, en cas de suspicion de BK résistant à l'INH ou de tuberculose disséminée.

L'utilisation d'une corticothérapie pendant les premières semaines est réservée aux formes avec compression des voies aériennes avec réduction de plus de 50 % du calibre bronchique et aux localisations méningées ou péricardiques.

B. Suivi et mesures associées

1. ITL

La surveillance clinique mensuelle est indispensable.
Les accidents hépatiques secondaires à la bithérapie isoniazide + rifampicine sont exceptionnels et ne justifient pas de surveillance biologique systématique, initialement ou lors du suivi, sous réserve de l'absence de pathologie hépatique connue et de la compréhension par la famille des signes d'appel d'une éventuelle toxicité.

L'éducation thérapeutique concernant les modalités d'administration des antituberculeux et la nécessité d'une stricte observance du traitement est fondamentale.
Les parents sont informés des éventuels signes de toxicité devant faire consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère. L'apparition de ces signes impose l'arrêt du traitement et la réalisation urgente d'un dosage de transaminases.

L'ITL chez l'enfant âgé de moins de 18 ans est une maladie à déclaration obligatoire à l'ARS.

2. Tuberculose-maladie

La fréquence du suivi clinique et radiologique doit être adaptée au tableau initial. Il peut être bimensuel initialement lorsque le risque de compression bronchique est important.
Du fait de l'adjonction du pyrazinamide, la surveillance biologique des transaminases toutes les 2 semaines est impérative.

Une information sur la transmissibilité de la maladie doit être donnée à l'entourage.
L'éviction de collectivité est obligatoire jusqu'à présentation d'un certificat médical de non-contagiosité. Il peut être donné après négativation de l'examen direct sous traitement lorsque celui-ci était positif initialement, ou après 2 semaines de traitement lorsque l'examen direct était négatif ; dans ces formes les moins riches en bacilles, cette durée est suffisante pour négativer les cultures.
Le contaminateur doit être recherché dans l'entourage. Tous les enfants de la fratrie doivent être examinés.

La tuberculose-maladie est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale (ALD). Un accompagnement social peut être nécessaire, pour s'assurer d'une bonne délivrance ainsi que de l'observance du traitement antituberculeux.

La procédure de déclaration obligatoire comporte deux éléments : le signalement immédiat nominatif à visée opérationnelle et urgente (CLAT) et la notification anonyme (formulaire type Cerfa) répondant au besoin du recueil de données épidémiologiques (ARS).

Références

Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales. 2020 HAS. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_29juin20.pdf

HAS. Test de détection de la production d’interféron gamma pour le diagnostic des infections tuberculeuses
2006. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1498744/fr/test-de-detection-de-la-production-difng-interferon-gamma-pour-le-diagnostic-des-infections-tuberculeuses
HAS. Tuberculose active. Guide ALD. 2007.   https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/07-029_tuberculose-guide_edite_sans_lap.pdf
HCSP. Infections tuberculeuses latentes. Détection, prise en charge et surveillance.
2019.  http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=731      
ANSM. Révision des posologies d’antituberculeux standards chez l’enfant.
2013. http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Revision-des-posologies-des-antituberculeux-standards-chez-l-enfant-Point-d-Information
De Pontual L., Pellan M., Foucaud E. Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire. Pas à pas en pédiatrie. Arbres décisionnels commentés des Sociétés de pédiatrie. 2020.  https://pap-pediatrie.fr/allergo-pneumo/enfant-expose-un-cas-de-tuberculose-pulmonaire