Hypersensibilités et allergies

ITEM 186 Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

• Expliquer la physiopathologie des réactions d'hypersensibilité : allergique et non allergique.
• Expliquer l'épidémiologie, les facteurs favorisants et l'évolution des principales hypersensibilités de l'enfant et de l'adulte : alimentaire, respiratoire, cutanée, médicamenteuse et per-anesthésique, venins d'hyménoptères.
• Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procédures diagnostiques.
• Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d'un sujet hypersensible, en tenant compte des aspects psychologiques.

ITEM 188 Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite

• Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
• Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.

ITEM 332 État de choc. Principales étiologies : anaphylactique [ici]

• Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte et chez l'enfant.
• Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière.

I. Pour bien comprendre

A. Définitions

L'hypersensibilité est une réaction adverse à une substance donnée. L'hypersensibilité peut être allergique ou non allergique.

L'allergie est une hypersensibilité médiée par des mécanismes immunologiques spécifiques contre une substance donnée.
Les mécanismes immunologiques à l'origine des allergies impliquent classiquement les IgE spécifiques et les lymphocytes T mémoires spécifiques, mais d'autres sont possibles.

L'atopie correspond à la synthèse anormale d'IgE spécifiques contre une substance donnée chez un individu prédisposé. Les maladies dites atopiques sont : la dermatite atopique, l'asthme allergique, l'allergie alimentaire IgE-médiée et la rhinoconjonctivite allergique.
La prédisposition à l'atopie est en partie d'origine génétique. Les patients ayant des antécédents familiaux au premier degré de maladie atopique sont à risque d'atopie.
La présence d'une maladie atopique chez un patient doit faire rechercher systématiquement l'existence des autres maladies atopiques.

L'allergène est la substance à l'origine d'une allergie. Il s'agit, sauf exception, d'une protéine végétale ou animale.

L'allergie implique l'existence d'une sensibilisation préalable.
La sensibilisation correspond à la fabrication d'une réponse immunologique spécifique (IgE spécifiques, lymphocytes T mémoires spécifiques…) lors d'un contact avec un allergène. La réaction allergique survient lors d'une exposition ultérieure à l'allergène chez un patient sensibilisé, c'est-à-dire ayant préalablement fabriqué des IgE spécifiques ou des lymphocytes T mémoires contre un allergène. Le mécanisme de passage de la sensibilisation à l'allergie n'est pas connu.
Une réaction allergique ne peut donc pas survenir lors d'une première exposition, à l'exception des réactions allergiques croisées à des substances de structure chimique très proche (par exemple, allergies IgE-médiées aux protéines de lait de vache/brebis/chèvre).
Les expositions induisant une sensibilisation peuvent se produire pendant la période anténatale (alimentation maternelle et passage transplacentaire), lors de l'allaitement. Elles peuvent être respiratoires, orales ou cutanées. Certaines pathologies comme la dermatite atopique se caractérisent par une perméabilité anormale de la peau vis-à-vis des substances de l'environnement. Le passage transcutané de ces substances pourrait favoriser la synthèse d'IgE spécifiques.

En cas d'allergie, les réactions sont systématiques en cas d'exposition. Il peut néanmoins exister un effet seuil (réaction au-delà d'une certaine quantité d'allergène).

Toute réaction suite à la prise d'une substance n'est pas une allergie.
Par exemple, l'intolérance au gluten, l'intolérance au lactose ou encore les intoxications alimentaires ne sont pas des allergies.

B. Épidémiologie de l'allergie

La prévalence de l'allergie augmente : 30 % des enfants d'âge < 15 ans ont une pathologie allergique. En France, la prévalence de l'allergie alimentaire est estimée entre 5 et 7 % chez l'enfant. De nombreux pays rapportent une augmentation des hospitalisations pour anaphylaxie. On estime la mortalité par allergie alimentaire à moins de 1 enfant par an en France.

L'histoire naturelle des maladies allergiques est variable :

• l'évolution de l'allergie alimentaire dépend de l'aliment et du mécanisme en cause : l'allergie au lait de vache et l'allergie à l'œuf disparaissent dans 80 % des cas environ dans les premières années ; l'allergie à l'arachide et aux fruits à coque persistent dans 80 % des cas ; l'allergie aux poissons et aux crustacés persistent le plus souvent ;
• les rhinoconjonctivites allergiques persistent généralement ;
• l'asthme allergique à tendance à persister ;
• la dermatite atopique disparaît dans la majorité des cas dans la petite enfance ;
• l'évolution des allergies médicamenteuses est moins bien connue et varie selon les mécanismes impliqués.

C. Principaux allergènes

Les allergènes sont des protéines d'origine animale ou végétale. Sauf exception, les glucides (lactose notamment) et les lipides ne sont pas allergisants.
La molécule allergisante en cas d'allergie médicamenteuse serait un haptène associant une protéine porteuse et le médicament.

1. Allergènes respiratoires (pneumallergènes) les plus fréquents

Les allergènes respiratoires peuvent être classés en deux groupes (perannuels et saisonniers).

Les allergènes perannuels sont présents tout au long de l'année :

• acariens (Dermatophagoïdes pteronyssinus et D. farinae) présents dans les poussières de maison. Ce sont les allergènes les plus fréquents. Les acariens sont ubiquitaires et se développent préférentiellement entre 20 et 25 °C. La literie, les tapis et moquettes sont les principaux réservoirs ;
• animaux domestiques : chat, chien ;
• moisissures (Alternaria) ;
• blattes.

Les allergènes saisonniers sont les pollens, responsables d'allergies saisonnières selon le calendrier de floraison, variable d'une région à l'autre :

• pollens de graminées ;
• pollens d'arbres : bétulacées (bouleau, aulne, charme, noisetier), cyprès (sud de la France) ;
• pollens d'herbacées (armoise, ambroisie).

2. Allergènes alimentaires (trophallergènes) les plus fréquents

Les allergènes les plus fréquents sont les protéines de :

• lait de vache (caséine, α-lactalbumine, β-lactoglobuline) ;
• l'œuf (ovalbumine, ovomucoïde) ;
• l'arachide (= cacahuète) ;
• fruits à coque : pistache, noix de cajou, noisette, noix, amande ;
• poissons ;
• crustacés, mollusques ;
• fruits crus : pomme, kiwi ;
• graines : sésame, moutarde ;
• blé.

3. Autres allergènes

• Médicaments : bêtalactamines, AINS.
• Venin d'hyménoptères (abeilles, guêpes).
• Latex (plus rare depuis l'abandon du latex dans le matériel médical).

Les allergies de contact sont rares chez l'enfant et l'adolescent. Elles sont rencontrées en milieu professionnel (formation par apprentissage, cosmétiques).

II. Diagnostiquer une allergie

Le diagnostic d'allergie est porté :

• lorsqu'il existe des manifestations cliniques évocatrices ;
• et qu'un mécanisme immunologique spécifique est mis en évidence.

La première étape du diagnostic est de déterminer par un interrogatoire rigoureux que l'anamnèse est compatible avec le diagnostic.
La deuxième étape est de mettre en évidence l'allergène impliqué et le mécanisme immunologique spécifique.

A. Rechercher une anamnèse évocatrice

Les réactions allergiques se caractérisent :

• par la chronologie d'apparition des symptômes par rapport à l'exposition ;
• et par la nature des symptômes présentés.

Déterminer la chronologie d'apparition : 

• immédiate : immédiatement après exposition à l'allergène (< 1–2 heures pour les allergies alimentaires, respiratoires et aux venins, < 1–4 heures pour les allergies médicamenteuses et vaccinales) ; une réaction immédiate évoque un mécanisme IgE-médié ;
• non immédiate (ou retardée) : dans les heures ou jours suivant l'exposition ; une réaction non immédiate évoque un mécanisme médié par les lymphocytes T mémoire et non un mécanisme IgE-médié.

Reconnaître les symptômes présentés : ils dépendent du mécanisme impliqué (tableau 58.1) :

• allergies IgE-médiées : symptômes aigus cutanés, respiratoires, digestifs ;
• allergies non IgE-médiées : symptômes retardés, chroniques, principalement cutanés ou digestifs.

B. Mise en évidence d'un allergène et d'un mécanisme immunologique spécifique

Les tests effectués sont ciblés contre des allergènes potentiels, identifiés par l'anamnèse :

• mécanisme IgE-médié : tests cutanés à lecture immédiate (prick-tests et intradermoréactions pour les médicaments injectables et venins) ou dosage des IgE spécifiques plasmatiques ;
• mécanisme médié par les lymphocytes T : patch-tests éventuellement, intradermoréactions avec lecture tardive pour les toxidermies médicamenteuses.

1. Prick-tests

Les prick-tests sont effectués en première intention en cas de suspicion d'allergie IgE-médiée, car ils sont sensibles et spécifiques pour les allergènes courants, faciles à réaliser et peu coûteux.
Ils peuvent être effectués à tout âge.
En cas de positivité, la sensibilisation à l'allergène est confirmée.

Méthode :

• sur peau saine, avant-bras ou dos ;
• une goutte d'allergène est déposée sur la peau :
  • allergène de fabrication pharmaceutique (extraits allergéniques) ou produit naturel pour les aliments (allergène natif) ;
  • témoin positif (histamine) pour éliminer une anergie cutanée responsable de faux négatifs ;
  • témoin négatif (solvant) pour éliminer un dermographisme responsable de faux positifs ;
• des lancettes sont utilisées pour piquer la peau à travers la goutte, afin que l'allergène pénètre dans la partie superficielle de la peau (micropuncture épidermique) ;
• la lecture se fait après un délai de 15 minutes (fig. 58.2)
• le plus grand diamètre de la papule est mesuré ; l'érythème n'est pas pris en compte.

Interprétation :

• un prick-test est positif si la taille de la papule est ≥ 3 mm par rapport au témoin négatif ;
• les tests (incluant le témoin positif) peuvent être négativés par la prise d'antihistaminiques (arrêt 7 jours avant les tests), l'application de dermocorticoïdes sur la zone de tests (arrêt 7 jours avant les tests).

2. Dosage des IgE spécifiques plasmatiques

Le dosage des IgE spécifiques est utilisé en deuxième intention pour préciser le diagnostic d'une allergie IgE-médiée, notamment quand les prick-tests sont négatifs et que l'anamnèse est évocatrice ou pour améliorer la précision diagnostique.
Les IgE spécifiques sont également particulièrement utiles pour le suivi des allergies alimentaires : leur décroissance suggère l'acquisition d'une tolérance.
Leur prescription est limitée à cinq allergènes respiratoires, cinq allergènes alimentaires ou cinq autres (hyménoptères, latex, médicaments…).

On distingue deux types d'IgE spécifiques :

• celles dirigées contre les composants naturels (par exemple, bouleau, arachide) ;
• celles dirigées contre des composants spécifiques de l'allergène (IgE dits recombinants), prescrites lors d'une consultation spécialisée ; elles améliorent la précision diagnostique et pourraient avoir une valeur prédictive de réactivité ou de sévérité.

3. Intradermoréactions (IDR)

Les IDR sont réalisées dans un environnement médicalisé avec une surveillance adaptée.

Les IDR à lecture immédiate sont pratiquées pour rechercher une sensibilisation dans l'exploration des allergies IgE-médiées aux médicaments et aux venins d'hyménoptères. La lecture se fait 20 minutes après l'injection.
Les IDR à lecture retardée sont pratiquées pour rechercher une sensibilisation dans l'exploration des allergies non IgE-médiées aux médicaments (toxidermie).

4. Patch-tests

Les patch-tests sont effectués pour l'exploration d'une allergie retardée.
Ils sont validés pour l'exploration des toxidermies retardées et des eczémas de contact (cosmétiques, métaux). Ils ne sont pas recommandés pour explorer les allergies alimentaires retardées ; certaines équipes les utilisent dans certains cas particuliers.

La substance à tester est déposée sous un dispositif occlusif laissé en place pendant 48 heures. La lecture se fait à 48 et 72 heures.
Le test est positif s'il reproduit une lésion d'eczéma franche (érythème + papule ou vésicule). Un érythème seul ne permet pas de conclure à une positivité du test.

5. Autres tests

• Tests multiallergéniques de dépistage : utiles potentiellement pour le non-allergologue, pour dépister un terrain allergique, test donnant une réponse qualitative (positif : le patient est sensibilisé à un ou plusieurs des allergènes du mélange).
• Dosage plasmatique des IgE totales : pas indiqué pour porter le diagnostic d'allergie.
• IgG spécifiques : aucune indication pour leur dosage en allergologie.
• Éosinophilie sanguine : inutile au diagnostic d'allergie IgE-médiée ou non IgE-médiée ; souvent présente en cas de terrain atopique ou d'allergie IgE-médiée.

C. Interprétation

Un patient avec des manifestations cliniques évocatrices et des tests allergologiques positifs à la substance impliquée est allergique à cette substance.
La positivité isolée d'un test allergologique ne fait pas le diagnostic d'allergie.
La positivité d'un test indique l'existence d'une sensibilisation à la substance testée. Tous les patients sensibilisés ne sont pas allergiques. Néanmoins, plus la sensibilisation cutanée et/ou IgE est importante, plus la probabilité d'être allergique à la substance testée est élevée.

D. Test de provocation et épreuve d'éviction-réintroduction

1. Test de provocation

Il est particulièrement utile en cas d'allergie IgE-médiée et peut être réalisé avec des aliments ou des médicaments. Il peut être effectué par voie orale ou, pour les médicaments, par voie IM, SC, IV. Le test de provocation par voie orale (TPO) consiste à exposer le patient à des doses progressivement croissantes d'un aliment ou d'un médicament, jusqu'à une dose cible, proche de celle prise habituellement.
Le risque anaphylactique justifie son déroulement en hospitalisation de jour, dans un environnement adapté et sécurisé.

Lorsque l'anamnèse est évocatrice et que les prick-tests et/ou IgE sont positifs, il n'est pas indiqué pour le diagnostic en raison du risque potentiel d'anaphylaxie. En revanche, il est indiqué lorsque le diagnostic d'allergie IgE-médiée n'est pas établi formellement, afin de confirmer ou d'exclure ce diagnostic. Il est donc pratiqué en cas de discordance entre l'anamnèse et les résultats des tests allergologiques (IgE spécifiques, prick-tests) ou de situation douteuse.
Il est également utile pour confirmer l'acquisition de la tolérance de certains aliments (allergies IgE-médiées aux protéines de lait de vache et à l'œuf principalement) lors du suivi.

2. Épreuve d'éviction-réintroduction

Elle est indiquée en cas de suspicion d'allergie alimentaire non IgE-médiée.
Elle consiste en une éviction de 2 à 4 semaines de l'aliment suspect, puis en une réintroduction.
En cas d'amélioration des symptômes lors de l'éviction et de rechute lors de la réintroduction, la responsabilité de l'aliment est confirmée, sans que le mécanisme impliqué soit déterminé.

III. Prise en charge de l'enfant allergique

L'avenir de l'allergologie est probablement dans la prévention primaire de l'allergie qui se situe entre la conception et l'âge de 3 ans.
Quand les manifestations à caractère allergique sont déjà installées, les préventions secondaire et tertiaire reposent avant tout sur le contrôle de l'environnement, l'éducation du patient, les traitements médicamenteux, la désensibilisation.

A. Prévention primaire de l'allergie

Peu de mesures ont montré leur efficacité. Il est raisonnable de conseiller uniquement celles qui ont fait la preuve de leur efficacité par des études cliniques :

• pas de régime d'exclusion chez la femme enceinte ;
• allaitement maternel pendant 4 à 6 mois, sans exclusion chez la femme allaitante ;
• ne pas appliquer de topique à base de protéines chez le nouveau-né et le nourrisson ;
• en cas d'utilisation de lait artificiel ou en complément de l'allaitement maternel, un lait adapté à l'âge est prescrit  (les laits HA n'ont pas fait la preuve de leur efficacité) ;
• diversification entre les âges de 4 à 6 mois en respectant les habitudes culturelles et familiales, mais sans différer l'introduction d'un quelconque aliment y compris ceux dits allergisants ;
• pas d'éviction préventive systématique des animaux de compagnie ;
• pas d'éviction préventive systématique de la crèche.

B. Désensibilisation ou immunothérapie allergénique (ITA)

C'est le seul traitement qui permet de modifier l'histoire naturelle de l'allergie, en limitant le développement de nouvelles sensibilisations ou l'expression de nouvelles manifestations allergiques.
L'ITA consiste à exposer le patient allergique à des petites doses d'allergène, de façon prolongée, dans le but de modifier la réponse immunologique et d'induire une diminution de la réactivité à l'allergène.

L'ITA est réservée aux enfants :

• monoallergiques ou lorsqu'un allergène est dominant (responsable des symptômes les plus invalidants) ;
• si l'éviction de cet allergène est impossible ou difficile ;
• si la pression thérapeutique pour le contrôle des symptômes est importante.

L'ITA aux pneumallergènes :

• est autorisée à partir de l'âge de 5 ans ;
• en cas de rhinoconjonctivite allergique persistante modérée à sévère malgré un traitement par corticoïde intranasal et antihistaminique ;
• peut-être saisonnière (pollens) ou perannuelle (acariens) ;
• dure 3 à 5 ans ;
• est proposée par voie sublinguale en gouttes ou comprimés (graminées, acariens).

L'ITA aux hyménoptères :

• est indiquée en cas de réactions systémiques dépassant le cadre cutané (malaise, anaphylaxie) ;
• est administrée de façon injectable par voie SC, selon des procédures codifiées ;
• peut être débutée en rush, sur quelques heures ou jours en milieu hospitalier.

L'ITA alimentaire (hors lait de vache et œuf cuit dans les biscuits industriels) est encore du domaine de centres spécialisés.

C. Contrôle de l'environnement

Il faut limiter au maximum, si réalisable, les contacts avec les allergènes déclenchants.
Des mesures physiques permettent de diminuer l'exposition à des allergènes domestiques, comme les acariens : aération quotidienne des pièces, housses anti-acariens pour les matelas, acaricides et élimination des acariens morts (aspirateur). Des conseillers médicaux en environnement peuvent parfois aider à la mise en place de ces mesures.
Il est aussi indispensable de limiter les cofacteurs déclenchant des manifestations : tabagisme passif chez le petit, tabagisme actif chez l'adolescent, utilisation de sprays.

En cas d'allergies alimentaires, la diététicienne peut contribuer à l'explication du régime d'éviction ainsi qu'à l'éducation à la lecture des étiquetages alimentaires.

D. Éducation thérapeutique

L'éducation thérapeutique du patient et de son entourage est un élément fondamental de la prise en charge.
En cas d'allergie alimentaire, les patients à risque de réactions allergiques sévères doivent disposer d'une trousse d'urgence comprenant de l'adrénaline auto-injectable. L'utilisation de l'auto-injecteur d'adrénaline doit être maîtrisée par l'enfant (selon son âge) et sa famille.
À l'école, les enfants allergiques bénéficient de la mise en place d'un projet d'accueil individualisé (PAI) permettant d'informer le personnel scolaire et de donner les traitements d'urgence. Le médecin rédige le plan d'action et indique la liste des allergènes à exclure ainsi que les modalités possibles de repas en collectivité.

E. Traitements médicamenteux

Rhinite allergique :

• lavage du nez ;
• antihistaminiques per os en première intention en cas de symptômes intermittents ;
• corticoïdes nasaux en cas de symptômes persistants, d'obstruction nasale.

Conjonctivite allergique :

• lavage des yeux ;
• antihistaminiques per os ;
• antihistaminiques et/ou antiallergiques locaux ;
• corticoïdes locaux : ils ne doivent être prescrits que si certitude diagnostique, après échec des traitements précédents et après avis d'un ophtalmologue.

Dermatite atopique :

• émollients pour peaux atopiques quotidiennement sur tout le corps ;
• dermocorticoïdes sur les lésions en cas de poussées.

Allergie alimentaire IgE-médiée :

• antihistaminiques en cas de réaction modérée ;
• adrénaline en cas d'anaphylaxie.

Asthme : voir chapitre 57.

F. Points clés sur l'anaphylaxie

1. Généralités

L'anaphylaxie est la manifestation la plus grave des allergies IgE-médiées. C'est une réaction systémique potentiellement fatale. Elle survient brutalement et associe de manière variable des signes cutanéomuqueux, respiratoires, digestifs, neurologiques et cardiovasculaires.

Chez l'enfant, la première cause est l'allergie alimentaire, suivie par les piqûres d'hyménoptères et les médicaments.

Facteurs de risque d'anaphylaxie :

• allergène : lait de vache, chèvre ou brebis ; arachide, fruits à coque ;
• âge (10–20 ans) ;
• asthme non contrôlé ;
• mastocytose.

Des cofacteurs peuvent aggraver une réaction allergique IgE-médiée (effort, infection en cours, menstruations, alcool, AINS, pic pollinique…).

2. Identifier l'anaphylaxie

Il s'agit d'une réaction brutale, intense, rapidement progressive et menaçant le pronostic vital. Elle se caractérise par des signes sévères : respiratoires (dyspnée, bronchospasme), neurologiques (malaise, modification du comportement chez les plus jeunes), digestifs (douleurs abdominales intenses, vomissements) et souvent plus tardivement cardiovasculaires (chute de la pression artérielle). Une urticaire généralisée isolée ne suffit pas à porter le diagnostic d'anaphylaxie.

Le diagnostic d'anaphylaxie est clinique. Aucun bilan n'est indiqué pour porter le diagnostic.
Le dosage sanguin de la tryptase, enzyme contenue dans les granules des mastocytes et basophiles et libérée lors de la dégranulation de ces cellules, est utile en cas de suspicion d'anaphylaxie, particulièrement pour les réactions survenant au bloc opératoire et en cas de doute diagnostique. Les conditions de réalisation sont strictes : entre 30 minutes et 2 heures après les premiers symptômes, un deuxième échantillon (taux basal) est à prélever 24 heures après ou au cours de la consultation allergologique ultérieure.

3. Prise en charge thérapeutique

Adrénaline immédiatement en première intention :

• par voie intramusculaire ;
• si stylo auto-injectable à disposition : 0,15 mg si < 25 kg, 0,30 mg si ≥ 25 kg ; 0,50 mg possible si ≥ 60 kg ;
• sinon : adrénaline 1 mg/ml, 0,01 mg/kg sans dilution préalable, max. 0,50 mg ;
• peut être répétée à 5–10 minutes en cas d'aggravation ou de réponse clinique insuffisante.

L'adrénaline a une demi-vie courte et est bien tolérée chez l'enfant par voie IM.
Il n'y a pas de contre-indication absolue puisque le pronostic vital est engagé, et rien ne doit retarder son administration.

Traitements d'urgence associés :

• libération des voies aériennes supérieures ;
• bronchodilatateurs de courte durée d'action en cas de bronchospasme ;
• remplissage vasculaire en cas de collapsus.

Les corticoïdes systémiques n'ont pas de place à la phase aiguë de l'anaphylaxie.

Surveillance médicale au décours immédiat d'une réaction anaphylactique : elle est au minimum de 6 heures en milieu hospitalier, dépendant de la rapidité du recours à l'adrénaline, de l'évolution et de la gravité initiale.

Orientation vers une consultation d'allergologie :

• rédaction d'un courrier précisant les circonstances ayant précédé les signes pour aider à identifier un ou des possibles facteurs déclenchants (repas et composition des repas), la chronologie de la réaction ;
• prescription d'une trousse d'urgence avec adrénaline auto-injectable (voir infra) ;
• éviction du ou des allergènes suspectés.

4. Prévention de l'anaphylaxie

Éviction du ou des allergènes suspectés.

Prescription d'une trousse d'urgence (fig. 58.3) comprenant :

• une seringue auto-injectable d'adrénaline (avec démonstration pratique) ;
• un bronchodilatateur de courte durée d'action ;
• un antihistaminique (efficace sur les réactions cutanéomuqueuses).

Image

Fig. 58.3. Plan d'action « Allergie alimentaire » remis au patient.

(Source : Pouessel G., Morisset M., Schoder G., et al. Actualisation de la conduite à tenir en cas d'urgence allergique chez l'enfant et l'adolescent. Position des groupes de travail « Allergie en milieu scolaire », « Allergie alimentaire », sous l'égide de la Société Française d'Allergologie. Rev Fr Allergol, 2020 ; 60 : 83–89. Copyright © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.)

Indications d'un auto-injecteur d'adrénaline :

• indication absolue :
  • antécédent d'anaphylaxie ;
  • allergie alimentaire associée à un asthme mal contrôlé ;
  • mastocytose ;
  • réaction systémique aux venins dépassant le cadre cutanéomuqueux ;
• indication relative :
  • réaction légère/modérée à l'arachide ou aux fruits à coque ou aux laits de chèvre/brebis ;
  • réaction légère/modérée à des petites quantités ;
  • adolescents, adultes jeunes ;
  • éloignement d'une structure de soins.

Un plan d'action écrit doit être remis au patient (fig. 58.3).

Un projet d'accueil individualisé est mis en place à la demande des parents auprès de l'établissement scolaire ou de la crèche, une trousse d'urgence et un plan d'action écrit sont remis à l'école.

IV. Points clés sur certaines allergies

A. Aliments : lait de vache et arachide

1. Allergie aux protéines de lait de vache (APLV)

Éléments diagnostiques

Réactions IgE-médiées :

• manifestations immédiates, cutanées, respiratoires, digestives, anaphylactiques ;
• positivité des prick-tests et/ou dosage des IgE spécifiques au lait de vache ;
• test de provocation par voie orale si doute diagnostique.

Réactions non IgE-médiées :

• manifestations digestives (anomalie du transit, RGO sévère, retard pondéral) ou cutanées (eczéma modéré à sévère malgré un traitement par dermocorticoïdes bien conduit) notables et traînantes ;
• syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) :
  • forme aiguë : vomissements répétés et incoercibles en 1–4 heures après l'ingestion de l'allergène, avec pâleur, léthargie, déshydratation, nécessitant souvent un recours aux urgences pour réhydratation et expansion volémique ; diarrhée possible 5–10 heures plus tard ;
  • symptômes chroniques aspécifiques en cas de consommation quotidienne : vomissements et diarrhée chroniques, retard de croissance staturo-pondéral ;
• proctocolite hémorragique : filets de sang voire rectorragies par colite hémorragique chez le nourrisson allaité ou non ;
• aucun test utile ; épreuve d'éviction (2–4 semaines) puis réintroduction (hors SEIPA) ;
• en cas d'amélioration franche des symptômes lors de l'exclusion et de la récidive en cas de réintroduction, la responsabilité du lait de vache est confirmée.

Principes spécifiques de prise en charge

Régime d'éviction des produits contenant des protéines du lait de vache sous toute forme.

En cas d'allaitement maternel :

• le poursuivre de manière exclusive si possible jusqu'à la diversification ;
• en cas de persistance des signes sous allaitement, évoquer une rare allergie via le lait de mère, nécessitant alors une exclusion du lait et des laitages chez la mère avec supplémentation calcique pour la mère.

En cas d'alimentation lactée :

• hydrolysat poussé de PLV en 1re intention hors cas spécifiques ci-dessous (alternative possible : formule à base de protéines de riz hydrolysées) ;
• formule à base d'acides aminés indiquée prioritairement dans les cas suivants : anaphylaxie, SEIPA avec forme aiguë sévère, symptômes sous allaitement maternel, cassure staturo-pondérale, échec de l'hydrolysat poussé (< 10 % des cas).

Éviction de tout produit laitier d'origine animale (notamment lait de chèvre et brebis) ; viandes de bœuf et de veau autorisées.
Expliquer les règles d'étiquetage aux parents. Le lait et les produits à base de lait sont d'étiquetage obligatoire. Leur mention figure dans la liste des ingrédients.

Suivi à adapter selon la forme clinique.
Réintroduction après plusieurs mois d'éviction ; en milieu hospitalier en cas de forme IgE-médiée et/ou sévère.

2. Allergie à l'arachide

Éléments diagnostiques

• Réactions IgE-médiée exclusivement.
• Positivité des prick-tests et/ou dosage des IgE spécifiques contre l'arachide. 
• Test de provocation par voie orale si doute diagnostique.

Principes spécifiques de prise en charge

• Régime d'éviction de tout produit contenant de l'arachide. L'arachide est également à étiquetage obligatoire. Mentions « traces », « peut contenir » le plus souvent autorisées, ainsi que l'huile d'arachide.
• Suivi en milieu spécialisé.
• Trousse d'urgence comprenant le plus souvent de l'adrénaline auto-injectable.
• Enquête pour les fruits à coque et les légumineuses à prévoir.
• Immunothérapie orale discutée en centre expert.

B. Rhinoconjonctivite allergique (RCA)

1. Interrogatoire

Les symptômes sont :

• rhinite : rhinorrhée claire, obstruction nasale, prurit nasal, éternuements ;
• conjonctivite : larmoiement, prurit, hyperhémie conjonctivale, œdème des paupières.

L'interrogatoire recherche l'existence de facteurs déclenchants :

• saisonnalité : caractère perannuel ou saisonnier ;
• exposition à la poussière (acariens) : prédominance au domicile ou lors des changements d'habitat (vacances, nuits à l'extérieur du domicile), dans la chambre, recrudescence nocturne ou matinale, majoration lors du ménage ;
• exposition aux chats, chiens ;
• exposition aux pollens : recrudescence dans les parcs, jardins.

Il est indispensable d'apprécier l'intensité de la RCA :

• intermittente si moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines par an ;
• persistante si plus de 4 jours par semaine ou plus de 4 semaines par an.

Une RCA saisonnière peut être persistante si, pendant la période symptomatique, les symptômes sont quotidiens ou durent pendant plus d'un mois.

Il faut apprécier son retentissement :

• sur le sommeil (réveils fréquents, sécheresse buccale lorsque l'enfant dort la bouche ouverte du fait de l'obstruction nasale, ronflements) ;
• sur les activités (école, attention, activités sportives).

En l'absence de retentissement, la RCA est légère ; en présence d'un retentissement sur le sommeil ou les activités, elle est modérée à sévère.

Un syndrome d'allergie pollen-aliment (SAPA) peut être présent en cas de RCA saisonnière (ou même précéder la RCA saisonnière).
Il s'agit d'allergie croisée entre les protéines de pollens et les protéines alimentaires liée à des similitudes d'allergènes. Par exemple, bouleau et pomme : cette allergie est liée à une réaction croisée à une protéine commune : Bet v 1 du bouleau, Mal d 1 de la pomme. Ces protéines appartiennent à une même famille (PR-10) et sont de structure chimique comparable. Les IgE spécifiques contre Bet v 1 peuvent donc reconnaître Mal d 1 et provoquer une réaction.
Le SAPA se manifeste le plus fréquemment par un syndrome oral. Les symptômes surviennent dès la mise en bouche du fruit ou du légume souvent cru. Il se traduit par un prurit oropharyngé, un œdème labial. L'aliment sous forme cuite est bien toléré car cette famille de protéines est détruite par la chaleur. Des réactions systémiques, plus rares, sont néanmoins possibles.

2. Tests allergologiques

• Prick-tests orientés par l'interrogatoire : à réaliser en première intention.
• Dosage d'IgE spécifiques : en cas de prick-tests négatifs.

3. Prise en charge 

• Traitements symptomatiques : voir supra.
• Immunothérapie allergénique (ITA) ou désensibilisation : la RCA saisonnière (graminées, bouleau) est l'indication de choix ; elle améliore les scores symptomatiques et de traitement, à court et long terme, et modifie l'histoire naturelle en réduisant le risque d'apparition d'un asthme chez un enfant avec RCA. L'ITA semble moins efficace en cas de RCA peranuelle chez l'enfant ou de polyallergies.

C. Réactions aux venins d'hyménoptères

Les hyménoptères comprennent les abeilles, bourdons, guêpes, frelons.
Les réactions allergiques IgE-médiées sont dues le plus souvent aux piqûres de guêpes et d'abeille.

Réactions locales ou régionales : une piqûre déclenche rapidement une réaction inflammatoire locale, parfois douloureuse qui peut durer quelques heures ou quelques jours. Elles peuvent s'étendre à tout un membre même chez un sujet non allergique. Ces réactions sont à très faible risque d'anaphylaxie ultérieure et nécessitent en général un traitement local (glace), voire des antihistaminiques oraux. L'adrénaline auto-injectable n'est pas indiquée.

Anaphylaxie : rare chez l'enfant. Elle nécessite la prescription d'adrénaline auto-injectable. Le risque de récidive grave lors de piqûres ultérieures justifie une désensibilisation, avec bilan allergologique préalable (prick, IDR, dosage d'IgE spécifiques) permettant de confirmer le diagnostic d'allergie et d'identifier l'allergène responsable. La désensibilisation consiste en des injections SC mensuelles de venins d'hyménoptères à doses contrôlées (puis progressivement espacées) et dure 3 à 5 ans. La recherche d'une mastocytose sous-jacente est indispensable en cas d'anaphylaxie.

D. Réactions aux médicaments

La suspicion d'allergie aux médicaments est un motif fréquent de consultation.
Les médicaments le plus couramment suspectés sont les antibiotiques (bêtalactamines) et les antalgiques antipyrétiques (AINS).
Le plus souvent, il s'agit d'une éruption cutanée survenant au bout de quelques jours d'une antibiothérapie. Celle-ci est le plus souvent reliée à l'infection ayant motivé la prescription du traitement médicamenteux et non à une réaction d'hypersensibilité. En effet, la très grande majorité des urticaires isolées de l'enfant sont d'origine infectieuse et non allergique.

1. Réactions aux antibiotiques

Éléments diagnostiques

Les réactions se caractérisent par leur chronologie et leur nature.
Les réactions évocatrices d'un mécanisme IgE-médiée surviennent dans l'heure suivant la prise et se caractérisent par des atteintes cutanées (urticaire, œdème), respiratoire, anaphylactique et exceptionnellement digestives.
Les réactions non IgE-médiées surviennent dans les heures ou jours après le début du traitement. Elles sont le plus souvent uniquement cutanées et non sévères (urticaire, exanthème maculopapuleux). Dans de très rares cas, elles sont graves : nécroépidermolyse toxique, pustulose exanthématique aiguë généralisée et DRESS (Drug-induced Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

Conduite à tenir

En cas de suspicion d'allergie IgE-médiée aux antibiotiques, le diagnostic repose sur l'histoire clinique et la mise en évidence d'une sensibilisation par tests allergiques (prick-tests, IDR). Lorsque les tests allergologiques sont négatifs, un test de provocation en milieu hospitalier est effectué pour confirmer ou exclure le diagnostic.
En cas de réaction retardée non sévère aux antibiotiques, les tests allergologiques ne sont pas sensibles et donc non recommandés. Un test de provocation par voie orale directe, c'est-à-dire sans test allergologique préalable est recommandé chez l'enfant.
En cas de réaction retardée sévère, une exploration est indiquée (IDR, patch) avant tout éventuel test de provocation.

2. Réactions aux AINS et paracétamol

Elles se caractérisent également par leur chronologie et leur nature.
Elles sont le plus souvent immédiates. Elles peuvent impliquer des IgE spécifiques (allergie) ou un mécanisme non allergique. Les AINS et le paracétamol inhibent la cyclo-oxygénase 1, impliquée dans le métabolisme de l'acide arachidonique. Cette inhibition pharmacologique induit une augmentation des leucotriènes, pouvant chez certains patients provoquer des symptômes comparables à ceux de l'allergie IgE-médiée.
Les tests allergologiques étant peu sensibles, l'exploration des réactions immédiates aux AINS-paracétamol débute le plus souvent par un test de provocation à la molécule impliquée. En cas de positivité, le diagnostic d'hypersensibilité est confirmé.

Références

Pouessel G., Morisset M. Schoder G., et al. Actualisation de la conduite à tenir en cas d'urgence allergique chez l'enfant et l'adolescent. Position des groupes de travail « Allergie en milieu scolaire », « Allergie alimentaire », sous l'égide de la Société Française d'Allergologie. Rev Fr Allergol, 2020;60:83–9.