CHAPITRE 58 - Items 186, 188, 332 – Hypersensibilités et allergies

Item 186 – Hypersensibilités et allergies chez l’enfant et l’adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement

• Expliquer la physiopathologie des réactions d’hypersensibilité : allergique et non allergique.
• Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales hypersensibilités de l’enfant et de l’adulte : alimentaire, respiratoire, cutanée, médicamenteuse et peranesthésique, venins d’hyménoptères.
• Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procédures diagnostiques.
• Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’un sujet hypersensible, en tenant compte des aspects psychologiques.
   

Item 188 – Hypersensibilité et allergies respiratoires chez l’enfant et chez l’adulte. Asthme, rhinite

• Expliquer la physiopathologie de l’asthme et de la rhinite.
• Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l’enfant et chez l’adulte.
   

Item 332 – État de choc. Principales étiologies : anaphylactique [ici]

• Diagnostiquer un état de choc chez l’adulte et chez l’enfant.
• Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière.
   

L’hypersensibilité est une réaction adverse à une substance donnée. L’hypersensibilité peut être allergique ou non allergique.

L’allergie est une hypersensibilité médiée par des mécanismes immunologiques spécifiques contre une substance donnée.
 

Les mécanismes immunologiques à l’origine des allergies impliquent classiquement les IgE spécifiques (allergie IgE-médiée) et les lymphocytes T mémoires (allergie non IgE-médiée), mais d’autres mécanismes sont possibles.

L’atopie correspond à la synthèse anormale d’IgE spécifiques contre une substance donnée chez un individu prédisposé. Les maladies dites atopiques sont : la dermatite atopique, l’asthme allergique, l’allergie alimentaire IgE-médiée et la rhinoconjonctivite allergique.
La prédisposition à l’atopie est en partie d’origine génétique. Les patients ayant des antécédents familiaux au premier degré de maladie atopique sont à risque d’atopie.
La présence d’une maladie atopique chez un patient doit faire rechercher systématiquement l’existence des autres maladies atopiques.

L’allergène est la substance à l’origine d’une allergie. Il s’agit, sauf exception, d’une protéine végétale ou animale

L’allergie implique l’existence d’une sensibilisation préalable.
 

La sensibilisation correspond à la fabrication d’une réponse immunologique spécifique (IgE spécifiques, lymphocytes T mémoires spécifiques…) lors d’un contact avec un allergène. La réaction allergique survient lors d’une exposition ultérieure à l’allergène chez un patient sensibilisé, c’est-à-dire ayant préalablement fabriqué des IgE spécifiques ou des lymphocytes T mémoires contre un allergène. Le mécanisme de passage de la sensibilisation à l’allergie n’est pas connu.
Une réaction allergique ne peut donc pas survenir lors d’une première exposition, à l’exception des réactions allergiques croisées à des substances de structure chimique très proche (par exemple, allergies IgE-médiées aux protéines de lait de vache/brebis/chèvre).
Alors que l’exposition orale précoce est tolérogène pour les allergènes alimentaires, l’exposition par voie transcutanée est une voie de sensibilisation, notamment chez les enfants atteints d’une dermatite atopique. Cette pathologie se caractérise par une perméabilité anormale de la peau vis-à-vis des substances de l’environnement. Le passage transcutané de ces substances pourrait favoriser la synthèse d’IgE spécifiques. Des expositions respiratoires ou pendant la période anténatale (alimentation maternelle et passage transplacentaire) ou encore lors de l’allaitement pourraient également être en cause.

En cas d’allergie, les réactions sont systématiques en cas d’exposition. Il peut néanmoins exister un effet seuil (réaction au-delà d’une certaine quantité d’allergène).

Toute réaction suite à la prise d’une substance n’est pas une allergie. Par exemple, l’intolérance au gluten, l’intolérance au lactose ou encore les intoxications alimentaires ne sont pas des allergies.
 

La prévalence de l’allergie augmente : 30 % des enfants d’âge < 15 ans ont une pathologie allergique.
En France, la prévalence de l’allergie alimentaire est d’environ 5 % chez l’enfant. L’asthme concerne 10 % des enfants, la rhinite allergique touche 7 à 15 % des enfants et des adolescents et la dermatite atopique environ 20 % des enfants.
De nombreux pays rapportent une augmentation des hospitalisations pour anaphylaxie. On estime la mortalité par allergie alimentaire à moins de 1 enfant par an en France.

L’histoire naturelle des maladies allergiques est variable :

• l’évolution de l’allergie alimentaire dépend de l’aliment et du mécanisme en cause : les allergies au lait de vache et à l’œuf disparaissent dans 80 % des cas environ dans les premières années ; les allergies à l’arachide et aux fruits à coque guérissent dans seulement 20 % des cas ; l’allergie aux poissons persiste le plus souvent ;
• les rhinoconjonctivites allergiques persistent généralement ;
• l’asthme allergique a tendance à persister ;
• la dermatite atopique disparaît dans la majorité des cas dans la petite enfance ;
• l’évolution des allergies médicamenteuses est moins bien connue et varie selon les mécanismes impliqués.
   

Les allergènes sont des protéines d’origine animale ou végétale. Sauf exception, les glucides (lactose notamment) et les lipides ne sont pas allergisants.

Les allergènes respiratoires peuvent être classés en deux groupes (perannuels et saisonniers).

Les allergènes perannuels sont présents tout au long de l’année :

• acariens (Dermatophagoïdes pteronyssinus et D. farinae) dans la poussière de maison 
• domestiques : chat, chien ;
• moisissures (Alternaria) ;
• blattes.

Les allergènes saisonniers sont les pollens, responsables d’allergies saisonnières selon le calendrier de floraison, variable d’une région à l’autre :

• pollens de graminées ;
• pollens d’arbres : bétulacées (bouleau, aulne, charme, noisetier), cyprès (sud de la France) ;
• pollens d’herbacées (armoise, ambroisie).
   

Les allergènes les plus fréquents sont les protéines de :
 

• lait de vache (caséine, lactalbumine, lactoglobuline) ;
• l’œuf (ovalbumine, ovomucoïde) ;
• l’arachide (= cacahuète) ;
• fruits à coque : noix de cajou/pistache, noisette, noix, amande… ;
• poisson ;
• crustacés, mollusques ;
• kiwi ;
• fruits crus ;
• graines : sésame, moutarde ;
• blé.
   

• Médicaments : bêtalactamines, AINS.
• Venin d’hyménoptères (abeilles, guêpes).
• Latex (plus rare depuis l’abandon du latex dans le matériel médical).

Les allergies de contact sont rares chez l’enfant et l’adolescent. Elles sont essentiellement rencontrées en milieu professionnel (formation par apprentissage, cosmétiques).
 

Le diagnostic d’allergie est porté :

• lorsqu’il existe des manifestations cliniques évocatrices ;
• et qu’un mécanisme immunologique spécifique est mis en évidence par des tests (bilan allergologique positif).

La première étape du diagnostic est de déterminer par un interrogatoire rigoureux que l’anamnèse est compatible avec le diagnostic en analysant la chronologie et la nature des symptômes.
La deuxième étape est de mettre en évidence l’allergène impliqué et le mécanisme immunologique spécifique.
 

Les réactions allergiques se caractérisent par :

• la chronologie d’apparition des symptômes par rapport à l’exposition ;
• et la nature des symptômes présentés.

La chronologie d’apparition est :

• immédiate : de quelques minutes à quelques heures après exposition à l’allergène ; une réaction immédiate évoque un mécanisme IgE-médié ;
• non immédiate (ou retardée) : dans les heures ou jours suivant l’exposition ; une réaction non immédiate évoque un mécanisme médié par les lymphocytes T.

Les symptômes présentés dépendent du mécanisme impliqué (tableau 58.1) :

• allergies IgE-médiées : symptômes aigus cutanéo-muqueux, respiratoires, digestifs, anaphylaxie ;
• allergies non IgE-médiées : symptômes retardés, chroniques, principalement cutanés ou digestifs.

Tableau 58.1. Manifestations selon le mécanisme allergique.

Fig. 58.1. Urticaire aiguë.

Les tests effectués sont ciblés contre des allergènes suspectés par l’anamnèse :

• mécanisme IgE-médié : tests cutanés à lecture immédiate (prick-tests pour tout type d’allergène et intradermoréactions uniquement pour les médicaments injectables et venins), dosage des IgE spécifiques plasmatiques ;
• mécanisme médié par les lymphocytes T : patch-tests éventuellement, intradermoréactions avec lecture tardive pour les toxidermies médicamenteuses.
   

• Tests multiallergéniques : outil de dépistage, il n’a pas vocation à porter un diagnostic ; pour le non-allergologue, il peut permettre de dépister un terrain allergique ; test donnant une réponse qualitative (positif : le patient est sensibilisé à un ou plusieurs des allergènes du mélange).
• Dosage plasmatique des IgE totales : non indiqué pour porter le diagnostic d’allergie.
• IgG spécifiques : aucune indication pour le diagnostic d’une allergie.
• Éosinophilie sanguine : inutile au diagnostic d’allergie, souvent présente en cas de terrain atopique ou d’allergie IgE-médiée.
   

Le diagnostic d’allergie est confirmé lorsqu’un patient présente des manifestations cliniques évocatrices et des tests allergologiques positifs à la substance suspectée.
La positivité isolée d’un test allergologique ne fait pas le diagnostic d’allergie. La positivité d’un test indique l’existence d’une sensibilisation à la substance testée.
Tous les patients sensibilisés ne sont pas allergiques. Néanmoins, plus la taille de la papule observée et/ou la concentration des IgE spécifiques est importante, plus la probabilité d’être allergique à la substance testée est élevée.
 

Chez le sujet allergique, il faut limiter au maximum, si possible, les contacts avec les allergènes déclenchants.
Des mesures physiques permettent de diminuer l’exposition aux allergènes domestiques, comme les acariens : aération quotidienne des pièces, lavage régulier des draps et couettes à 60 °C, housses antiacariens pour les matelas, acaricides et élimination des acariens morts (aspirateur). Des conseillers médicaux en environnement peuvent parfois aider à la mise en place de ces mesures.
Pour réduire l’exposition aux pollens lors des saisons polliniques, il est conseillé aux patients de se rincer les yeux et le nez régulièrement avec du sérum physiologique par exemple, de se changer ou de se laver après une forte exposition comme dans les parcs.
En cas d’allergies alimentaires, la diététicienne a toute sa place pour l’explication du régime d’éviction ainsi que l’éducation à la lecture des étiquetages alimentaires.
 

Rhinite allergique :

• lavage du nez ;
• antihistaminiques per os en première intention en cas de symptômes intermittents ;
• corticoïdes nasaux en cas de symptômes persistants, d’obstruction nasale.

Conjonctivite allergique :

• lavage des yeux ;
• antihistaminiques per os ;
• antihistaminiques et/ou antiallergiques locaux ;
• corticoïdes locaux : ils ne doivent être prescrits que si certitude diagnostique, après échec des traitements précédents et après avis d’un ophtalmologue.

Dermatite atopique :

• émollients quotidiennement sur tout le corps ;
• dermocorticoïdes sur les lésions en cas de poussée.

Allergie alimentaire IgE-médiée :

• antihistaminiques en cas de réaction modérée ;
• adrénaline IM en cas d’anaphylaxie.

Asthme : voir chapitre 57.
 

L’éducation thérapeutique du patient et de son entourage est un élément fondamental de la prise en charge de ces pathologies chroniques.

En cas d’allergie alimentaire, les patients doivent apprendre à identifier le ou les allergènes impliqués, reconnaître et traiter les réactions allergiques même sévères. Ils doivent disposer d’une trousse d’urgence comprenant un antihistaminique et l’adrénaline auto-injectable par voie IM selon les cas. L’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline doit être maîtrisée par l’enfant (selon son âge) et sa famille.
À l’école, les enfants allergiques bénéficient de la mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI) permettant d’informer le personnel scolaire et de donner les traitements d’urgence. Le médecin rédige le plan d’action et indique la liste des allergènes à exclure ainsi que les modalités possibles de repas en collectivité.
Expliquer les règles d’étiquetage aux parents : 14 allergènes sont à déclaration obligatoire et sont mentionnés sur les emballages des produits industriels dans la liste des ingrédients. Les mentions « traces », « peut contenir » sont des étiquetages de précaution, la consommation de produits portant ces mentions est autorisée, sauf exception.
 

L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des allergies IgE-médiées.
C’est une réaction systémique potentiellement fatale. Elle survient brutalement et associe de manière variable des signes cutanéomuqueux, respiratoires, digestifs, neurologiques et cardiovasculaires.
Chez l’enfant, la première cause est l’allergie alimentaire, suivie par les piqûres d’hyménoptères et les médicaments.

Facteurs de risque d’anaphylaxie :

• allergène : lait de vache, chèvre ou brebis ; arachide, fruits à coque (dont cajou, noisette) ;
• âge (10–20 ans) ;
• asthme non contrôlé ;
• désordres mastocytaires.

Des cofacteurs peuvent aggraver une réaction allergique IgE-médiée en abaissant le seuil de tolérance (effort, infection en cours, menstruations, alcool, AINS, privation de sommeil). Ils doivent être recherchés systématiquement en cas de réaction sévère.
 

Il s’agit d’une réaction brutale, intense, rapidement progressive et menaçant le pronostic vital.
Elle se caractérise par l’association de symptômes cutanéo-muqueux à des symptômes respiratoires et/ou digestifs et/ou hémodynamiques et/ou neurologiques. Cependant, les signes cutanés peuvent être absents et l’anaphylaxie peut se manifester par des symptômes respiratoires sévères (dyspnée, bronchospasme, œdème de Quincke), neurologiques (malaise, modification du comportement chez les plus jeunes), digestifs (douleurs abdominales intenses, vomissements) ou cardiovasculaires (chute de la pression artérielle : choc anaphylactique). L’œdème de Quincke est causé par un angiœdème laryngé et se manifeste une dyspnée inspiratoire, un stridor, une dysphonie, une odynophagie, des difficultés à avaler la salive.
Une urticaire généralisée isolée ne suffit pas à porter le diagnostic d’anaphylaxie.

Le diagnostic d’anaphylaxie est clinique. Aucun bilan n’est indiqué pour porter le diagnostic.

Le dosage sanguin de la tryptase, enzyme contenue dans les granules des mastocytes et libérée lors de la dégranulation de ces cellules, est utile en cas de suspicion d’anaphylaxie, particulièrement pour les réactions survenant au bloc opératoire et en cas de doute diagnostique. La concentration plasmatique de tryptase atteint un pic 30 minutes à 2 heures après une réaction allergique puis redescend à un taux de base.
 

Adrénaline immédiatement en première intention :

• par voie intramusculaire, adrénaline 1 mg/ml, 0,01 mg/kg sans dilution préalable, max. 0,50 mg ; il existe des stylos auto-injecteurs dont la posologie est 0,15 mg si < 25 kg, 0,30 mg si ≥ 25 kg, 0,50 mg si ≥ 60 kg ;
• l’injection d’adrénaline IM peut être répétée à 5–10 minutes en cas d’aggravation ou de réponse clinique insuffisante.

L’adrénaline a une demi-vie courte et est bien tolérée chez l’enfant par voie IM.
Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’adrénaline IM puisque le pronostic vital est engagé, et rien ne doit retarder son administration car le retard à l’administration de l’adrénaline est associé à une plus grande morbi-mortalité.

Traitements d’urgence associés en seconde intention après l’injection d’adrénaline IM :

• libération des voies aériennes supérieures ;
• bronchodilatateurs de courte durée d’action en cas de bronchospasme ;
• remplissage vasculaire en cas de collapsus.

Les corticoïdes systémiques n’ont pas de place à la phase aiguë de l’anaphylaxie.

Surveillance médicale au décours immédiat d’une réaction anaphylactique : au minimum 6 heures en milieu hospitalier, dépendant de la gravité initiale et de l’évolution.

Éviction du ou des allergènes suspectés.

Prescription d’une trousse d’urgence comprenant :

• un stylo auto-injectable d’adrénaline (avec démonstration pratique) ;
• un bronchodilatateur de courte durée d’action, en particulier si asthme associé ;
• un antihistaminique (efficace sur les réactions cutanéo-muqueuses).

Un plan d’action écrit doit être remis au patient (fig. 58.3).

 Fig. 58.3.  Plan d’action « Allergie alimentaire » remis au patient. 
Source : Pouessel G, Morisset M, Schoder G, et al. Actualisation de la conduite à tenir en cas d’urgence allergique chez l’enfant et l’adolescent. Position des groupes de travail « Allergie en milieu scolaire », « Allergie alimentaire », sous l’égide de la Société Française d’Allergologie. Rev Fr Allergol 2020;60:83–89. Copyright © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Un projet d’accueil individualisé est mis en place à la demande des parents auprès de l’établissement scolaire ou de la crèche, une trousse d’urgence et un plan d’action écrit sont remis à l’établissement d’accueil.

Orientation vers une consultation d’allergologie : rédaction d’un courrier précisant les circonstances ayant précédé les signes pour aider à identifier un ou des possibles facteurs déclenchants (repas et composition des repas), la chronologie de la réaction, la sévérité de la réaction (symptômes, traitements). 
 

Les symptômes sont :

• rhinite : rhinorrhée claire, obstruction nasale, prurit nasal, éternuements ;
• conjonctivite : larmoiement, prurit, hyperhémie conjonctivale, œdème des paupières.

L’interrogatoire recherche les facteurs déclenchants :

• caractère perannuel ou saisonnier ;
• majoration en cas d’exposition à la poussière, prédominance au domicile ou lors des changements d’habitat (vacances, nuits à l’extérieur du domicile), en intérieur, dans la chambre, recrudescence nocturne ou matinale, majoration lors du ménage ;
• exposition aux chats, chiens ;
• exposition aux pollens : recrudescence dans les parcs, jardins.

Il est indispensable d’apprécier l’intensité de la RCA :

• intermittente si moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines par an ;
• persistante si plus de 4 jours par semaine ou plus de 4 semaines par an.

Une RCA saisonnière peut être persistante si, pendant la période symptomatique, les symptômes sont quotidiens ou durent pendant plus d’un mois.

Il faut apprécier son retentissement :

• sur le sommeil (difficulté d’endormissement, réveils fréquents, sécheresse buccale lorsque l’enfant dort la bouche ouverte du fait de l’obstruction nasale, ronflements) ;
• sur les activités (école, attention, activités sportives).

En l’absence de retentissement, la RCA est légère ; en présence d’un retentissement sur le sommeil ou les activités, elle est modérée à sévère.
Il faut rechercher des complications : SAHOS, hypo-anosmie.

Un syndrome d’allergie pollen-aliment (SAPA) peut être présent en cas de RCA saisonnière (ou même précéder la RCA saisonnière).
Il résulte d’une allergie croisée entre les protéines de pollens et les protéines alimentaires végétales, en raison des similitudes de structure entre les allergènes. Le plus classique est le syndrome pollen de bouleau-rosacées (pomme, pêche, poire, abricot…).
Le SAPA se manifeste le plus fréquemment par un syndrome oral. Les symptômes surviennent dès la mise en bouche du fruit ou du légume souvent cru. Il se traduit par un prurit oropharyngé, un œdème labial. L’aliment sous forme cuite est bien toléré car cette famille de protéines est détruite par la chaleur. Des réactions systémiques, plus rares, sont néanmoins possibles.
 

• Traitements symptomatiques (mesures d’éviction et médicaments) : voir supra.
• Immunothérapie allergénique (ITA) ou désensibilisation, pour la RCA saisonnière (graminées, bouleau, ambroisie) ou aux acariens. Indiquée en cas de RCA modérée à sévère persistante malgré un traitement symptomatique.
   

Pouessel G, Morisset M, Schoder G, et al. Actualisation de la conduite à tenir en cas d’urgence allergique chez l’enfant et l’adolescent. Position des groupes de travail « Allergie en milieu scolaire », « Allergie alimentaire », sous l’égide de la Société Française d’Allergologie. Rev Fr Allergol 2020;60:83–9.
 

Caimmi D, Demoly P ; avec le groupe APSI et le comité de rédacteurs et de relecteurs des recommandations françaises pour l’ITA respiratoire. Recommandations pour la prescription de l’immunothérapie allergénique et le suivi du patient. Rev Fr Allergol 2021; 61:35–56.