CHAPITRE 8 - Item 240 – Hypoglycémie

• Diagnostiquer une hypoglycémie.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

L’hypoglycémie se définit par un chiffre de glycémie < 0,50 g/l [2,8 mmol/l] au diagnostic.
Classiquement, la définition de l’hypoglycémie comprend la présence de symptômes cliniques associés à la glycémie basse, mais ce n’est pas toujours le cas.

La démarche étiologique diffère selon l’âge.
Chez l’enfant, l’hypoglycémie fonctionnelle prédomine par sa fréquence mais doit rester un diagnostic d’élimination. Les maladies génétiques ou hormonales sont possibles et potentiellement sévères.
Chez l’adulte, les causes les plus habituelles sont les toxiques (alcool, médicaments), les déficits hormonaux ; mais il faut évoquer aussi l’insulinome et les causes auto-immunes.

Dans trois situations particulières bien identifiées, le seuil d’hypoglycémie est différent et correspond à un objectif thérapeutique :

• < 0,70 g/l [3,9 mmol/l] chez le diabétique ;
• < 0,60 g/l [3,3 mmol/l] chez le sujet ayant une maladie chronique hypoglycémiante déjà diagnostiquée (hyperinsulinisme congénital, glycogénoses…) et chez le nouveau-né ayant une hypoglycémie symptomatique ;
• < 0,40 g/l [2,2 mmol/l] chez le nouveau-né ayant une hypoglycémie asymptomatique avant 48 heures de vie.
   

Une hypoglycémie peut se manifester par deux types de symptômes :

• des signes adrénergiques 
  • pâleur, hypothermie, sueurs et tachycardie, parfois tremblements ;
  • ce sont les premiers signes à apparaître, ils reflètent une augmentation de la sécrétion de catécholamines en réponse à l’hypoglycémie ; chez un patient qui présente des hypoglycémies plusieurs fois par jour, ces symptômes n’apparaissent plus ;
• des signes neuroglucopéniques :
  • fringale, signes neurologiques variés tels que convulsions, hallucinations, troubles de l’élocution, troubles visuels, troubles de la concentration, signes pyramidaux, dysesthésie, fatigue inhabituelle, malaise, somnolence, coma, hypothermie ;
  • ils surviennent pour des glycémies plus basses et signent un déficit de substrat énergétique dans le SNC.

 La classique triade de Whipple permet d’affirmer que les symptômes cliniques du patient étaient en rapport avec l’hypoglycémie ; elle associe :

• des signes neuroglucopéniques ;
• au moment d’une hypoglycémie ;
• avec correction de ces signes cliniques après normalisation de la glycémie.
   

Un coma hypoglycémique est une urgence thérapeutique. Devant un coma d’apparition aiguë, aucun symptôme n’est spécifique de l’hypoglycémie : elle doit donc être recherchée de manière systématique, de même que sa cause (hypoglycémie par cause médicamenteuse ? infectieuse ?, etc.).
Le coma ou les convulsions liées à une hypoglycémie traduisent en effet une souffrance cérébrale. En cas d’hypoglycémie profonde durable, en particulier si l’hypoglycémie est sans cétose, et notamment en période néonatale, le risque de séquelles cérébrales est élevé. Le patient doit donc recevoir immédiatement un traitement visant à normaliser sa glycémie.

Patient inconscient :

• bolus de glucosé IV (à répéter toutes les 5 minutes jusqu’à normalisation de la glycémie) :
  • chez le nouveau-né et le nourrisson : sérum G10 % 2 ml/kg ;
  • chez l’enfant : sérum G30 % 10 ml/20 kg de poids ou G10 % 30 ml/20 kg de poids ;
  • chez l’adolescent et l’adulte : sérum G30 % 20 à 30 ml ;
• glucagon à envisager si voie d’abord impossible, patient en PLS :
  • voie IM ou SC, forme par voie nasale disponible à partir de 4 ans ;
  • attention : efficace uniquement si la cause est liée à l’insuline (hyperinsulinisme con-génital, diabète connu) mesure de 1re intention au domicile par la famille ; contre-indiqué dans les situations d’hypoglycémie de jeune long de cause inconnue ;
• bilan sanguin après resucrage, mais au plus près de l’hypoglycémie (identique au prélèvement percritique, sauf qu’insuline et peptide C ne seront pas interprétables).

Patient conscient :

• bilan sanguin percritique (voir infra) avant resucrage ;
• glucose par voie orale (et/ou IV) :
  • chez le nouveau-né et le nourrisson : sérum G10 % 2 ml/kg ;
  • chez l’enfant : sucre 5 g/20 kg de poids ;
  • chez l’adolescent (et adulte) : 15 g de sucre.

1 sucre en morceau = 5 g de sucre = 50 ml de jus d’orange ou de pomme = 50 ml de Cola = 50 ml de sérum glucosé G10 %.

Après normalisation de la glycémie par le resucrage, il est indispensable d’assurer des apports en glucides pour éviter une récidive immédiate d’hypoglycémie. Selon l’état du patient, il faut proposer : une collation comprenant un sucre lent, ou une perfusion de sérum glucosé à 10 %, en relais du resucrage aigu.
 

Les circonstances de survenue de l’hypoglycémie doivent être recueillies :

• âge du patient (nouveau-né, enfant, adulte) ;
• caractéristiques de l’hypoglycémie : au jeûne court ou long, épisode unique ou récidive, symptômes d’hypoglycémie et symptômes concomitants, sévérité des symptômes ;
• antécédents particuliers : chirurgie œsogastroduodénale, traitement médicamenteux, maladie chronique à risque d’hypoglycémie…

L’anamnèse doit écarter les situations pathologiques sévères conduisant de manière non spécifique à une hypoglycémie, résultant :

• d’une carence en glycogène ou en substrat pour la néoglucogenèse : dénutrition sévère, in-suffisance hépatique profonde aiguë ou chronique, jeûne très prolongé chez un enfant ;
• d’une augmentation de la consommation de glucose par les tissus, ou une augmentation de leur sensibilité à l’insuline : certaines tumeurs, sepsis sévère, certaines causes médicamenteuses ;
• d’une fuite urinaire de glucose : tubulopathie ;
• ou encore d’une intoxication alcoolique ou la prise de médicaments hypoglycémiants (par exemple, insuline, sulfamides, glinides, quinine, bêtabloquants).

L’examen clinique doit être complet, au premier rang duquel un examen neurologique rigoureux incluant la mesure du périmètre crânien ainsi que la recherche d’une hépatomégalie (parfois molle et très volumineuse comme dans les glycogénoses, donc difficile à mettre en évidence).

Si les hypoglycémies sont une situation banale et bénigne le plus souvent, l’objectif de l’enquête étiologique est de dépister les situations particulières où l’hypoglycémie serait le symptôme d’appel d’une pathologie aiguë ou chronique sévère.
Chez l’enfant âgé de moins de 10 ans, le diagnostic d’hypoglycémie fonctionnelle (= « hypoglycémie hypercétotique idiopathique de l’enfant ») est fréquent, bénin, et n’est évoqué que pour des jeûnes très prolongés. Cependant, ce diagnostic ne peut être posé que par exclusion des autres causes.

L’hypoglycémie fonctionnelle associe :

• jeûne très prolongé ;
• hypoglycémie peu profonde (> 0,40 g/l) ;
• hypoglycémie peu symptomatique ;
• forte cétose ;
• caractère non récurrent (ou très rarement) ;
• en l’absence d’élément suspect de maladie sous-jacente.

Certaines hypoglycémies ont des caractéristiques qui les rendent suspectes d’être le signe d’appel d’une maladie sous-jacente. Les hypoglycémies suspectes nécessitent d’être explorées et justifient un avis spécialisé.

Ces hypoglycémies sont considérées comme suspectes quand elles sont :

• inattendues : hypoglycémies pour un jeûne court ou pas assez long pour l’âge (< 6 heures à la naissance, < 12 heures entre 1 et 5 ans, < 24 heures entre 5 et 10 ans ; après 10 ans, il ne devrait plus y avoir d’hypoglycémie de jeûne) ;
• ou récurrentes ;
• ou inappropriées : hypoglycémies très symptomatiques ou très profondes ; insuffisance voire absence de cétose ;
• ou accompagnées de signes associés : hépatomégalie, défaillance d’organe aiguë ou chronique, acidose sévère avec pH < 7,10, mélanodermie, croissance pondérale ou staturale anormale, malformation (pouvant orienter vers un syndrome génétique chez un enfant)…

Enfin, l’hypoglycémie peut survenir chez un patient connu pour être porteur d’une maladie hypoglycémiante ou recevant un traitement hypoglycémiant, auquel cas la cause de l’hypoglycémie est d’emblée connue :

• maladie acquise : insuffisance hépatocellulaire, septicémie, diabète traité… ;
• maladie génétique : glycogénose, hyperinsulinisme congénital… ;
• traitement hypoglycémiant ; insuline dans le diabète de type 1 ou de type 2, analogues du GLP-1 ou metformine dans le diabète de type 2 de l’adolescent.
   

Toute hypoglycémie doit être authentifiée par une glycémie veineuse, cette confirmation ne devant pas retarder la prise en charge thérapeutique.
L’enquête paraclinique est systématique en cas d’hypoglycémie suspecte, et prélevée avant resu-crage. En cas de situation d’urgence vitale et/ou de patient inconscient, l’urgence est de traiter l’hypoglycémie.

 Patient conscient = bilan sanguin percritique au moment même de l’hypoglycémie :

• glycémie veineuse sur tube avec inhibiteur de la glucosidase ;
• insuline, peptide C (uniquement interprétables en hypoglycémie) ;
• GH, cortisol, ACTH ;
• lactate ;
• ionogramme sanguin, réserve alcaline ;
• cétonémie ;
• profil des acylcarnitines plasmatiques ou sanguines ;
• (et idéalement 3OH-butyrate et acides gras libres) ;
• recueil de la première miction suivant l’hypoglycémie : cétonurie à la bandelette.

 Si le bilan percritique n’a pas été réalisé, deux pathologies doivent être tout de même systéma-tiquement écartées au décours de l’épisode d’hypoglycémie (en raison du risque de séquelle en l’absence de traitement) par :

• dosage le matin à jeun de la cortisolémie et de l’ACTH plasmatique : insuffisance surrénale ;
• dosage du profil des acylcarnitines plasmatiques : déficits de la β-oxydation des acides gras.

Patient inconscient = bilan sanguin au plus près de l’hypoglycémie :

• identique au prélèvement percritique précité ;
• attention : insuline et peptide C ne seront pas interprétables (ils ne le sont qu’en situation d’hypoglycémie).

  L’enquête clinique permet souvent d’avoir une orientation diagnostique éclairée.

Fig. 8.1. Arbre diagnostique devant une hypoglycémie chez l’enfant (hors nouveau-né et diabète connu).  
D’après : Arnoux J.-B. Pas à pas en pédiatrie. Arbres décisionnels commentés des Sociétés de pédiatrie. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Souvent, la cause de l’hypoglycémie sera évidente par l’anamnèse et le contexte : cause médica-menteuse (diabètes traités par insuline ou antidiabétiques oraux, par exemple), diabète gesta-tionnel mal équilibré pour un nouveau-né, dénutrition, septicémie…  
Cependant, des situations pathologiques sévères conduisant de manière non spécifique à une hy-poglycémie doivent être identifiées (voir supra). Une défaillance multiviscérale oriente vers une insuffisance surrénale ou un déficit de la β-oxydation des acides gras.  
 

Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:709–28.

Arnoux J.-B. Hypoglycémie de l’enfant (hors nouveau-né et diabètes). Pas à pas en pédiatrie. Arbres décisionnels commentés des Sociétés de pédiatrie. 2019.  https://pap-pediatrie.fr/files/09_hypoglycemie_de_lenfant_hors_nouveau-…