Traumatismes

ITEM 364 Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques

• Connaître le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de l'enfant.
• Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l'enfant et de l'adolescent.

ITEM 365 Surveillance d'un malade sous plâtre/résine, diagnostiquer une complication

• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

ITEM 334 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez : un traumatisé crânien ou crânio-encéphalique

ITEM 335 Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme maxillo-facial et oculaire

Fractures

I. Épidémiologie

Les traumatismes sont la première cause de consultation chirurgicale en urgence pédiatrique.
La traumatologie est la première cause de mortalité entre 1 an et 19 ans. Le sex-ratio est de 2 garçons pour 1 fille.

Les causes de fracture varient en fonction de l'âge :

• avant l'âge de la marche : il peut s'agir d'une chute accidentelle dans les bras des parents, mais il importe de ne pas sous-estimer le risque de maltraitance dont les enfants peuvent être victimes à tout âge ;
• de l'âge de la marche à l'adolescence : la traumatologie domestique domine, suivie de la traumatologie de la voie publique (piéton, deux-roues, passager de voiture) ;
• à l'adolescence : les comportements deviennent plus à risque et les activités deviennent plus violentes (gymnastique, équitation, sports collectifs) ou dangereuses (deux-roues motorisés).

II. Particularités des traumatismes de l'enfant

A. Généralités

La densité hydrique de l'os de l'enfant lui confère une plus grande plasticité de sorte qu'un traumatisme donné provoquera, en fonction de son énergie, d'abord une incurvation plastique (fig. 71.1) puis une fracture en « bois vert » (fig. 71.2) et enfin une fracture complète. Un traumatisme axial provoquera une fracture en « motte de beurre » (fig. 71.3). Un mécanisme en torsion sera responsable d'une fracture spiroïde, d'abord sous-périostée (voir infra fig. 71.7) puis complète.

On note que la déformation du radius arrive à la limite de la rupture.

La partie antérieure de la corticale du radius est rompue et la partie postérieure est continue (incurvation plastique). L'ulna présente une fracture complète.

Le traumatisme axial du radius (chute avec réception sur la main) entraîne un tassement métaphysaire. On notera que ce tassement se produit dans la zone où il n'y a plus d'os cortical. L'os métaphysaire, spongieux, se plicature de façon circonférentielle, sous la force de la pression axiale.

La survenue d'une fracture chez un nourrisson qui ne se déplace pas ou qui n'a pas présenté de traumatisme particulier, tout comme la discordance entre le mécanisme traumatique annoncé et la fracture observée à tout âge (fig. 71.4) doit faire suspecter une maltraitance. Plus la découverte est fortuite, plus le risque de traumatisme infligé est élevé (voir chapitre 10).

On doit aussi rechercher une fracture pathologique sur un os fragilisé par une maladie osseuse constitutionnelle ou une tumeur osseuse bénigne ou maligne, primitive ou secondaire.

Ce nourrisson âgé de 11 mois a une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus survenue selon les dires des parents en s'accrochant aux barreaux de son lit. La fracture est ancienne, donc négligée, chez une enfant qui n'a acquis la marche que 2 mois plus tard. Le bilan osseux a révélé une fracture du radius, une fracture des deux métaphyses fémorales. L'enfant, dont les parents ont plaidé une fragilité osseuse pathologique, n'a plus présenté aucune autre fracture, ni lors de l'acquisition de la marche ni après avoir été placée en pouponnière sur décision de justice.

B. Traumatismes du cartilage de croissance

1. Classification

Le cartilage de croissance (physe) est plus fragile que les ligaments et capsules articulaires. On observe donc plus souvent des décollements épiphysaires (traumatismes des cartilages de croissance) que des fractures diaphysaires ou métaphysaires.

La description de ces traumatismes a été simplifiée et systématisée par Salter et Harris qui ont décrit quatre types de décollement épiphysaire en fonction de la forme du trait (fig. 71.5). Les risques de complications sont directement liés à l'atteinte ou au respect de la couche germinative du cartilage de croissance qui se trouve située sur le versant épiphysaire du cartilage :

• Type I : le trait passe intégralement par la physe ; il passe dans la couche dégénérative de celle-ci et respecte de ce fait la couche germinative.
• Type II : le trait passe par la physe avec un refend vers la métaphyse ; de ce fait, la couche germinative a peu de chance d'être touchée.
• Type III : le trait passe par la physe avec un refend vers l'épiphyse ; la couche germinative est obligatoirement traversée par le trait.
• Type IV : le trait de fracture va de la métaphyse à l'épiphyse transversalement par rapport à la physe ; la couche germinative est obligatoirement traversée par le trait.
• Type V : il résulte d'un traumatisme axial qui lèse la couche germinative. Il est exceptionnellement observé isolément ; en revanche, un traumatisme à haute énergie peut introduire une composante de type V dans les quatre autres types.

Une atteinte de la couche germinative du cartilage de croissance menace gravement le pronostic de croissance, et ce d'autant plus que l'enfant est jeune.

La couche germinative est symbolisée par une ligne en pointillé. Elle n'est pas touchée dans les types I et II. Elle est constamment intéressée dans les types III, IV et V.

2. Épiphysiodèse

C'est la complication la plus grave des traumatismes du cartilage de croissance, qu'ils soient accidentels ou liés à un traitement inapproprié.
Elle entraîne un arrêt de croissance en créant un pont osseux définitif. La conséquence est un raccourcissement associé le plus souvent à un défaut d'axe (fig. 71.6). Sa prise en charge varie en fonction de l'âge de survenue et du pourcentage de physe concerné.

Radiographie standard de cheville Épiphysiodèse de l'extrémité distale et médiale du tibia gauche secondaire à une fracture Salter IV de la malléole médiale. La cheville est déformée en varus.

3. Rôle du périoste

Il contribue à la croissance en épaisseur de l'os et assure la consolidation des fractures des os longs. Il permet le remodelage des cals osseux (passage du cal périosté à un os cortical de type haversien).
Il corrige de façon parfois spectaculaire un cal vicieux angulaire, d'autant plus qu'il se situe proche d'une physe fertile et chez le jeune enfant (fig. 71.7).
En revanche, il ne faut en aucun cas compter sur son aptitude à corriger des cals vicieux rotationnels ou dans des zones à faible potentiel de croissance.

Radiographie standard du bras. Jeune garçon de 5 ans présentant une fracture bi-corticale déplacée en baïonnette diaphysaire de l'humérus gauche (A). Cette fracture est immobilisée coude au corps sans réduction. Au 34e jour, le cal est bien visible (B). Au 4e mois post-traumatique, le remodelage de la fracture est presque complet (C).

III. Prise en charge initiale

A. Interrogatoire

 Le recueil précis des circonstances traumatiques est fondamental pour comprendre les lésions observées et rechercher des lésions associées éventuelles. Toute discordance est suspecte de fracture pathologique ou de maltraitance.
En prévision d'une éventuelle anesthésie générale, on précise l'heure du dernier repas et l'enfant doit être maintenu à jeun.

B. Examen clinique et antalgie

L'examen clinique identifie une attitude antalgique, recherche des points douloureux, voire des déformations osseuses ou articulaires.
Il faut toujours rechercher une lésion cutanée en regard des déformations, et des complications vasculo-nerveuses.
La palpation des pouls distaux, l'évaluation comparative de la température et de la coloration cutanée, la recherche d'un déficit sensitif ou moteur sont essentiels à l'établissement du pronostic et du plan de prise en charge.

Toute suspicion de fracture impose une immobilisation transitoire par attelle, première étape du traitement antalgique.
Une antalgie associant antalgiques adaptés (voir chapitre 11) et immobilisation du membre douloureux est pratiquée dès l'accueil et avant les mobilisations pour réaliser l'imagerie.

C. Imagerie

Le bilan radiographique doit porter sur tous les segments de membre suspects et englobe systématiquement les articulations sus- et sous-jacentes. Il s'efforce de donner des incidences orthogonales.
Si l'enfant est trop douloureux et qu'il présente à l'évidence une fracture déplacée, la radiographie pourra se limiter à une incidence simple confirmant le diagnostic qui sera affiné sous anesthésie par les incidences complémentaires.

Le cartilage de croissance est radiotransparent. Un décollement Salter I non déplacé ne sera identifiable que sur la localisation de la douleur et sur l'épaississement des parties molles (œdème).

IV. Principes thérapeutiques

A. Traitement orthopédique

1. Généralités

Le traitement orthopédique (immobilisation par attelle ou appareillage circulaire en plâtre ou en résine) est privilégié chez le jeune enfant, avant 6 ans, pour toutes les fractures diaphysaires ou métaphysaires. Il n'y a pas d'enraidissement articulaire au terme d'une immobilisation orthopédique même prolongée pour une fracture.
En revanche, le risque de raideur est important dans les suites de fractures articulaires. C'est une des raisons pour lesquelles on préfère les solutions chirurgicales.

Les complications thromboemboliques sont exceptionnelles. Le traitement anticoagulant n'est discuté que chez l'enfant pubère.

La rééducation est inutile voire dangereuse dans la très grande majorité des cas. En effet, la mobilisation forcée voire les massages génèrent de l'inflammation, elle-même responsable de l'aggravation de la raideur. On préférera le recours très large à l'autorééducation (reprise d'activités physiques non violentes, idéalement la natation), qui permet de récupérer les amplitudes articulaires physiologiques sans retard.

2. Réalisation et surveillance

Qu'elle soit réalisée avec du plâtre ou de la résine, une contention circulaire impose d'avoir soigneusement protégé tous les reliefs osseux avec une bande ouatée. Celle-ci apporte un meilleur confort et prévient le risque d'escarre sous plâtre. En outre, elle facilite l'ablation de l'appareillage (risque de brûlure).
Le membre est immobilisé dans la position inverse de celle qui a provoqué la fracture (poignet fléchi, par exemple pour une fracture déplacée en extension). Il faut toujours immobiliser les articulations sus- et sous-jacente ; une fracture de jambe nécessite l'immobilisation du pied et du genou, une fracture de l'humérus nécessite l'immobilisation de l'épaule et du coude…

Dans les heures qui suivent la réalisation d'une contention circulaire, l'œdème peut s'accentuer, responsable de compression sous plâtre.
La surveillance de la mobilité des doigts ou des orteils, du temps de recoloration pulpaire et l'évaluation de la douleur sont indispensables. Toute modification d'une seule des trois composantes doit faire évoquer le syndrome de loge et conduire à l'ablation de l'appareillage.

3. Durée d'immobilisation

La consolidation des fractures ou des décollements épiphysaires est plus rapide chez le petit enfant, en moyenne 45 jours. Les fractures non déplacées (« cheveu d'ange » ou « motte de beurre ») ne justifient une immobilisation qu'antalgique (0 à 21 jours).
En revanche, après l'âge de 5 ans, les délais de consolidation des fractures diaphysaires sont identiques à ceux de l'adulte. Il est donc nécessaire d'immobiliser un segment de membre fracturé jusqu'à 90 jours.
Les résultats anatomiques sont excellents à tout âge, mais la préoccupation de la préservation de la scolarité amène à reconsidérer ce type de traitement pour les enfants d'âge scolaire.

B. Traitement chirurgical

1. Indications

 Il est discuté, voire obligatoire dans plusieurs situations :

• chez le polytraumatisé pour éviter les contentions qui compliquent le nursing de l'enfant ;
• pour certaines fractures pathologiques dont la consolidation risque d'être retardée (fragilité osseuse ou lésions kystiques) ;
• pour les fractures articulaires ou les décollements épiphysaires dont la réduction doit être anatomique ;
• pour les enfants d'âge scolaire qui pourront plus rapidement écrire (fracture des deux os de l'avant-bras) ou marcher (fracture du fémur) avec une ostéosynthèse interne.

2. Principes d'ostéosynthèse

Les différentes stratégies d'ostéosynthèse doivent respecter les cartilages de croissance, le périoste et l'hématome fracturaire.
Les deux principaux moyens sont l'embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) des fractures diaphysaires et l'ostéosynthèse par broches fines des fractures articulaires.
L'utilisation des moyens d'ostéosynthèse plus rigides utilisés chez l'adulte (clous) est possible chez l'adolescent dès lors que les cartilages de croissance arrivent à maturité.
La fixation externe est précieuse pour les fractures ouvertes ou avec perte de substance.

V. Particularités des fractures du coude

A. Généralités

Les fractures du coude sont les plus fréquentes après celles du poignet. Les cartilages de croissance de cette région sont peu fertiles, de sorte que les capacités de remodelage sont faibles.
Elles sont dominées par les fractures supracondyliennes (extra-articulaires), suivies par les fractures du condyle latéral (articulaires).
La rééducation de ces fractures est dangereuse et peut conduire à l'enraidissement du coude.

La sémiologie radiologique du coude est difficile d'analyse.
Une fracture articulaire peut parfois être suspectée sur la présence d'un épanchement articulaire (hémarthrose). Celui-ci refoule la ligne graisseuse antérieure (soulevée) et la ligne graisseuse postérieure (alors visible) à distance de la corticale humérale (fig. 71.8).
En cas de doute clinique et en l'absence de trait de fracture visible, immobiliser et demander un avis orthopédique.

Radiographie du coude gauche de profil : épanchement intra-articulaire refoulant le liseré graisseux coronoïdien vers l'avant (flèche rouge) et le liseré rétro-olécranien vers l'arrière (flèche jaune).

B. Fracture supracondylienne

Sa fréquence s'explique par la fragilité de la palette humérale et par l'hyperextension naturelle du coude des enfants. Le déplacement est en grande majorité (95 %) postérieur (fig. 71.9).

Il s'agit d'une fracture extra-articulaire, respectant le cartilage de croissance (A). La réduction doit être anatomique et stabilisée par deux broches. À terme, le résultat est excellent (B).

Le risque de complications vasculo-nerveuses et de syndrome de Volkman doit être présent à l'esprit à chaque étape de la prise en charge.

L'enfant est hyperalgique, le membre supérieur ballant, en extension.

Les complications vasculaires sont recherchées par la coloration des doigts. Des doigts blancs ou un temps de recoloration ≥ 3 secondes traduisent une urgence vasculaire.

Les complications neurologiques peuvent toucher les trois nerfs avec une prédilection pour le nerf interosseux antérieur, branche du nerf médian.
Le nerf médian est testé par la flexion de l'interphalangienne du pouce et la flexion de l'interphalangienne distale de l'index ; le nerf radial par l'extension du poignet et des doigts ; le nerf ulnaire par l'écartement volontaire des doigts.
Les territoires sensitifs sont : pour le nerf médian : l'éminence thénar ; pour le nerf radial : la face dorsale de la main ; pour le nerf ulnaire : le bord latéral de la main.

La classification est fondée sur le déplacement fracturaire, en quatre stades :

• Stade 1 : rupture de la corticale antérieure.
• Stade 2 : rupture bicorticale avec déplacement minime (bascule postérieure).
• Stade 3 : déplacement important avec persistance d'un contact entre les fragments.
• Stade 4 : absence de contact entre les fragments.

Le risque de complications en fait une urgence thérapeutique.
Le traitement repose sur la réduction anatomique de la fracture, sa fixation le plus souvent par broche et l'immobilisation en attelle pour minimiser le risque de compression.

C. Fractures du condyle latéral

Il s'agit d'une fracture articulaire, décollement épiphysaire Salter 4. La plus grosse difficulté est de diagnostiquer une forme non ou peu déplacée (fig. 71.10). C'est la douleur clinique qui doit faire rechercher le diagnostic.
La fixation chirurgicale par broches percutanées ou à ciel ouvert est toujours nécessaire pour éviter le risque de déplacement secondaire.

Cette fracture est peu déplacée mais une immobilisation inappropriée sera responsable d'un déplacement secondaire difficile à corriger.

VI. Particularités des fractures de cheville

Les traumatismes en varus de cheville peuvent être responsables de lésions du cartilage de croissance de la malléole latérale avec une douleur élective à la palpation de la malléole.

Les entorses vraies, qui sont des lésions ligamentaires pures, sont fréquentes également dans ce type de traumatisme ; la douleur élective est alors retrouvée à la palpation sur le trajet du ligament latéral externe. Il faut se méfier des arrachements osseux du ligament talofibulaire visibles sur les clichés de trois quarts de cheville, pouvant être de traitement chirugical.
Le score d'Ottawa peut être utilisé à partir de l'âge de 6 ans, afin d'identifier les situations justifiant une imagerie : impossibilité de faire quatre pas, douleur de la malléole latérale ou médiale, douleur de la base du 5e métatarsien, douleur de l'os naviculaire.

Les décollements épiphysaires sont classés selon les stades de Salter :

• décollement épiphysaire Salter I de la malléole latérale : il est habituellement non déplacé ; l'examen clinique confirme la douleur en regard du cartilage de croissance avec œdème en regard sur la radiographie de face ;
• décollement épiphysaire Salter II de l'extrémité inférieure du tibia :
  • le refend métaphysaire est habituellement postérieur ;
  • la réduction et l'immobilisation sont la règle ;
  • le risque de composante Salter V par écrasement partiel lors de l'accident impose une surveillance de la croissance à distance ;
• décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du tibia Salter III et Salter IV :
  • les lésions plus fréquentes portent sur la malléole médiale (fracture de MacFarland) ;
  • leur risque de complication par épiphysiodèse et raccourcissement-désaxation progressif est d'autant plus important que l'enfant est jeune (voir supra fig. 71.7) ; leur traitement est ainsi toujours chirurgical, afin d'obtenir une restitution anatomique.

Traumatismes crâniens

I. Généralités

Le traumatisme crânien (TC) est un motif fréquent de recours aux urgences.
Les mécanismes de TC chez l'enfant sont multiples : chute de sa hauteur lors de l'apprentissage de la marche, chute de la table à langer ou d'un lit superposé, chute lors de jeux ou d'activités sportives, accident de la voie publique, situation de maltraitance (rare).

Les lésions intracrâniennes font la gravité potentielle de la pathologie : fractures du crâne, hématomes sous-duraux et extraduraux, contusions hémorragiques, lésions axonales diffuses.

Les TC légers (TCL) représentent 95 % des TC de l'enfant. Ils sont définis par un score de Glasgow entre 13 et 15. Parmi les enfants ayant un TCL, moins de 10 % ont une lésion intracrânienne et moins de 1 % ont besoin d'une intervention chirurgicale.

La problématique est d'identifier parmi les enfants ayant eu un TCL ceux à risque de lésions intracrâniennes et qui doivent donc bénéficier rapidement d'un scanner cérébral, afin de ne pas exposer inutilement les autres à des radiations potentiellement iatrogènes.

II. Évaluation de la gravité et des complications précoces

A. Anamnèse

Contexte :

• âge, traumatismes antérieurs, arguments pour une maltraitance ;
• trouble connu de l'hémostase, prise d'aspirine ou d'anticoagulants.

Au moment du TC :

• heure de survenue, mécanisme et cinétique, hauteur de chute, nature du sol ;
• pleurs immédiats, perte de connaissance (et durée), amnésie de l'épisode.

Au décours du TC :

• somnolence, troubles du contact ou du comportement ;
• vomissements (délai et nombre par rapport au traumatisme), convulsions, céphalées, troubles visuels.

B. Examen physique

Évaluation des fonctions vitales en priorité :

• séquence « ABCDE » et notamment la pression artérielle (voir chapitre 65) ;
• correction d'éventuelles défaillances vitales avant le reste de la prise en charge.

Examen neurologique rigoureux :

• score de Glasgow pédiatrique (tableau 71.1) ;
• mesure du périmètre crânien (report sur courbe), palpation de la fontanelle ;
• examen du scalp : embarrure (ressaut douloureux), œdème, hématome, fracture ouverte de la voûte du crâne ;
• réflexe pupillaire, examen moteur (tonus, signes de localisation), équilibre, paires crâniennes (en particulier l'oculomotricité) ;
• recherche de signes évocateurs d'une fracture de la base du crâne : hématome rétro-auriculaire ou péri-orbitaire, hémotympan, otorrhée ou rhinorrhée de LCS.

Recherche de lésions associées si polytraumatisme :
•    palpation abdominale, inspection des urines dans la couche (hématurie) ;
•    palpation des reliefs osseux (cage thoracique, clavicules, rachis, bassin, membres, mandibule).

C. Imagerie cérébrale

Le scanner cérébral sans injection est l'imagerie de choix pour apprécier l'importance des lésions intracrâniennes.
Il est à réserver aux seuls TC considérés à « risque élevé » de complications (voir infra).

La radiographie du crâne et l'échographie transfontanellaire n'ont pas leur place dans l'évaluation diagnostique de lésions intracrâniennes post-traumatiques.

III. Modalités de prise en charge

A. Mesures thérapeutiques urgentes

 Le maintien des fonctions vitales est une priorité en cas de TC grave (Glasgow ≤ 8) :

• décubitus dorsal à 30°, tête dans l'axe, monitoring cardiorespiratoire, pose d'une VVP et perfusion de sérum physiologique ; dans ce contexte, la surveillance régulière de la glycémie est important, surtout chez le nourrisson ;
• libération des voies aériennes, oxygénation au masque, intubation précoce ;
• mannitol IV (en cas de signes d'HTIC).

Un transfert en réanimation pédiatrique peut être envisagé si nécessaire.

B. Algorithme décisionnel

On distingue trois niveaux de risque de lésions intracrâniennes (tableau 71.2) :

• élevé : maintien des fonctions vitales si besoin, TDM cérébrale en urgence, surveillance hospitalière ;
• intermédiaire : surveillance hospitalière, décision de TDM cérébrale si association de plusieurs critères et/ou selon l'évolution ;
• faible : surveillance à domicile avec consignes de surveillance écrites pour les parents.

Un avis auprès d'une équipe de neurochirurgie pédiatrique doit être demandé si doute.

⁎ Sont exclus les enfants ayant eu un antécédent neurochirurgical, un retard psychomoteur, un trouble de l'hémostase, un polytraumatisme ou suspects de maltraitance.

C. Consignes de surveillance

Une décision de retour à domicile nécessite la présence d'un entourage fiable.
Des consignes de surveillance doivent être données (remise d'un document écrit).

Symptômes devant conduire à une nouvelle consultation médicale :

• troubles de conscience, irritabilité, anomalie du comportement (mou, somnolent) ;
• convulsions, troubles de l'équilibre ;
• trouble du langage ou visuel ;
• céphalées intenses ;
• vomissements répétés.

Références

HAS. Que reste-t-il de la radiographie standard du crâne ?. 2008  http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/fbutm_radio_crane.pdf
Actualisation des recommandations pour la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l'enfant.Arch Pediatr,. 2014. ;21:790–796. http://www.crftc.org/images/articles/recos_2014_sfpediatrie_traumatisme_cranien_leger.pdf