CHAPITRE 71 Items 364, 365, 334 – Traumatismes

Item 364 – Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques

• Connaître le diagnostic les complications et les principes du traitement des fractures de l’enfant.
• Connaître les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et de la cheville de l’enfant et de l’adolescent.
   

Item 365 – Surveillance d’un malade sous plâtre/résine, diagnostiquer une complication

• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Item 334 – Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un traumatisé crânien ou crânio-encéphalique

L’organisation de la trame osseuse de l’os de l’enfant lui confère une plus grande plasticité, qui diminue au cours du temps en raison de la densification osseuse. Elle varie aussi en fonction des régions anatomiques : métaphyse ou diaphyse. Cette modification des propriétés mécaniques au cours du temps conduit à ce qu’un traumatisme donné provoquera, en fonction de son énergie et de l’âge de l’enfant, d’abord une incurvation plastique (fig. 71.1) puis une fracture en « bois vert » (fig. 71.2) et enfin une fracture complète. Un traumatisme axial provoquera une fracture en « motte de beurre » métaphysaire (fig. 71.3). Un mécanisme en torsion sera responsable d’une fracture spiroïde, d’abord sous-périostée (cf. fig. 70.7) puis complète.

Fig. 71.1.    Fracture plastique des deux os de l’avant-bras. 
On note que la déformation du radius arrive à la limite de la rupture (fracture en « bois vert »).

Fig. 71.2.    Fracture en « bois vert ». 
La partie antérieure de la corticale du radius est rompue et la partie postérieure est continue (incurvation plastique).
 L’ulna présente une fracture complète. 

Fig. 71.3.    Fracture en « motte de beurre ». 
Le traumatisme axial du radius (chute avec réception sur la main) entraîne un tassement métaphysaire. 
On notera que ce tassement se produit dans la zone où il n’y a plus d’os cortical. 
L’os métaphysaire, spongieux, se plicature de façon circonférentielle, sous la force de la pression axiale.

La survenue d’une fracture chez un nourrisson avant l’âge de la marche ou qui n’a pas présenté de traumatisme particulier, tout comme la discordance entre le mécanisme traumatique annoncé et la fracture observée à tout âge (fig. 71.4) doit faire suspecter une maltraitance. Plus la découverte est fortuite, plus la probabilité de traumatisme infligé est élevée (voir chapitre 10). 
On doit aussi rechercher une fracture pathologique sur un os fragilisé par une maladie osseuse constitutionnelle ou une tumeur osseuse bénigne ou maligne. 
 

Fig. 71.4.    Traumatisme infligé.
 

Ce nourrisson âgé de 11 mois a une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus survenue selon les dires des parents en s’accrochant aux barreaux de son lit. La fracture est ancienne, donc négligée, chez une enfant qui n’a acquis la marche que 2 mois plus tard. Le bilan osseux a révélé une fracture du radius, une fracture des deux métaphyses fémorales. L’enfant, dont les parents ont plaidé une fragilité osseuse pathologique, n’a plus présenté aucune autre fracture, ni lors de l’acquisition de la marche ni après avoir été placée en pouponnière sur décision de justice.

Il contribue à la croissance en épaisseur de l’os, assure la consolidation rapide des fractures des os longs et permet le remodelage des cals osseux (passage du cal périosté à un os cortical de type haversien).
Pour une fracture proche d’une physe fertile et chez le jeune enfant, il peut corriger un cal vicieux angulaire par une action combinée avec celle de la physe (fig. 71.7).
En revanche, il ne faut en aucun cas compter sur son aptitude à corriger des cals vicieux rotationnels ou dans des zones à faible potentiel de croissance.
 

Fig. 71.6.   Remodelage périosté.  
Radiographie du bras. Garçon de 5 ans présentant une fracture bicorticale déplacée en « baïonnette » diaphysaire de l’humérus gauche (A). 
Cette fracture est immobilisée coude au corps sans réduction. Au 34e jour, le cal est bien visible (B). 
Au 4e mois post-traumatique, le remodelage de la fracture est presque complet (C).
 

Le recueil précis des circonstances traumatiques est fondamental pour comprendre les lésions observées et rechercher des lésions associées éventuelles. Toute discordance est suspecte de fracture pathologique ou de maltraitance.
En prévision d’une éventuelle anesthésie générale, on précise l’heure du dernier repas et l’enfant doit être maintenu à jeun.

L’examen clinique identifie une attitude antalgique, recherche des points douloureux exquis et des déformations du membre (fig. 71.8).
Il faut toujours rechercher une lésion cutanée (plaie même punctiforme) en regard des déformations, et des complications vasculo-nerveuses.
La palpation des pouls distaux, l’évaluation comparative de la température et de la coloration cutanée, la recherche d’un déficit sensitif ou moteur sont essentiels à l’établissement du pronostic et du plan de prise en charge. Ces éléments doivent être consignés dans l’observation médicale.
 

Fig. 71.8.    Enfant de 4 ans consultant suite à une chute au centre de loisirs.

A. Évaluation clinique : déformation du membre supérieur droit sans complication cutanée. B. Radiographie standard : fracture diaphysaire du tiers inférieur des deux os de l’avant-bras droit. Prise en charge aux urgences : réduction fermée puis traitement orthopédique par contention circulaire.
Source : Grégoire Benoist.

Toute suspicion de fracture impose une immobilisation transitoire par attelle, première étape du traitement antalgique.
Une antalgie utilisant un ou plusieurs antalgiques adaptés (voir chapitre 11) et une immobilisation du membre douloureux sont pratiquées dès l’accueil et avant les mobilisations pour réaliser l’imagerie.
 

Le bilan radiographique doit porter sur tous les segments de membres suspects et englobe systématiquement les articulations sus- et sous-jacentes. Il s’efforce de donner des incidences orthogonales.
Si l’enfant est trop douloureux et qu’il présente à l’évidence une fracture déplacée, la radiographie pourra se limiter à une incidence simple confirmant le diagnostic qui sera affiné sous anesthésie par les incidences complémentaires.

Le cartilage de croissance est radiotransparent. Un décollement Salter I non déplacé ne sera identifiable que sur la localisation de la douleur et sur l’épaississement des parties molles en regard (œdème).
 

Une réduction de la fracture peut avoir lieu en cas de déplacement important.
Qu’elle soit réalisée avec du plâtre (initialement) ou de la résine (secondairement), une contention circulaire impose d’avoir protégé tous les reliefs osseux avec une bande ouatée. Celle-ci apporte un meilleur confort et prévient le risque d’escarre sous plâtre. En outre, elle facilite l’ablation de l’appareillage (risque de brûlure en particulier avec la résine).
Le membre est immobilisé dans la position inverse de celle qui a provoqué la fracture (= position de réduction : poignet fléchi, par exemple pour une fracture déplacée en extension). Il faut toujours immobiliser les articulations sus-jacente et sous-jacente ; une fracture de jambe nécessite l’immobilisation du pied et du genou, une fracture de l’humérus nécessite l’immobilisation de l’épaule et du coude…

Dans les heures qui suivent la réalisation d’une contention circulaire, l’œdème peut s’accentuer, responsable de compression sous plâtre (plus de risque avec la résine).
La surveillance de la mobilité des doigts ou des orteils, du temps de recoloration pulpaire et l’évaluation de la douleur sont indispensables. Toute modification d’une seule des trois composantes doit faire évoquer le syndrome compartimental (ou syndrome de loge) et conduire à l’ablation de l’appareillage.
 

Prépondérance du traitement orthopédique : réduction sous sédation et contention circulaire.
Connaître la surveillance d’un patient sous plâtre.

Sa fréquence s’explique par la fragilité de la palette humérale des enfants. Le déplacement est en grande majorité (95 %) postérieur lors d’une chute sur le membre supérieur coude fléchi (fig. 71.10).
Le risque de complications vasculo-nerveuses et de syndrome compartimental doit être présent à l’esprit à chaque étape de la prise en charge.
 

Fig. 71.10.    Fracture supracondylienne du coude à grand déplacement chez un garçon de 6 ans. 

Radiographie du coude de profil : fracture extra-articulaire, respectant le cartilage de croissance (A). La réduction doit être anatomique et stabilisée par deux broches. À terme, le résultat est excellent (B).

L’enfant est hyperalgique, le membre supérieur est soutenu par l’autre membre. Le coude est augmenté de volume et déformé.
Les complications vasculaires sont recherchées par la coloration des doigts. Des doigts blancs ou un temps de recoloration ≥ 3 secondes traduisent une urgence vasculaire. La palpation du pouls radial est impérative. Une absence de pouls signe une compression de l’artère humérale. L’ischémie aiguë est exceptionnelle en raison des suppléances vasculaires très développées chez l’enfant. Cependant une sub-ischémie, non identifiable cliniquement, peut favoriser la survenue d’un syndrome compartimental à l’avant-bras. Il est donc nécessaire d’être très vigilant et rapide dans la prise en charge.
Les complications neurologiques peuvent toucher les trois nerfs avec une prédilection pour le nerf interosseux antérieur, branche du nerf médian.
Le nerf médian est testé par la flexion de l’interphalangienne du pouce et la flexion de l’interphalangienne distale de l’index ; le nerf radial par l’extension du poignet et des doigts ; le nerf ulnaire par l’écartement volontaire des doigts (fig. 71.11). Ces manœuvres sont simples et non ou peu douloureuses ; elle sont indispensables et leur résultat est consigné dans le dossier.
Les territoires sensitifs sont pour le nerf médian : l’éminence thénar ; pour le nerf radial : la face dorsale de la main ; pour le nerf ulnaire : le bord latéral de la main.

La classification de Lagrange et Rigault est fondée sur le déplacement fracturaire, en quatre stades :

• Stade 1 : rupture de la corticale antérieure sans déplacement.
• Stade 2 : rupture bicorticale avec déplacement postérieur sans rotation (bascule postérieure).
• Stade 3 : déplacement important avec persistance d’un contact entre les fragments.
• Stade 4 : absence de contact entre les fragments.

Le risque de complications en fait une urgence thérapeutique.
Le traitement repose sur la réduction anatomique de la fracture, sa fixation le plus souvent par bandage en flexion (méthode de Blount) ou par broches (méthode de Judet). Après chirurgie, l’immobilisation sera confectionnée en attelle pour minimiser le risque de syndrome compartimental.

Fig. 71.11.    Manœuvres de tests neurologiques fonctionnels lors d’un traumatisme du membre supérieur. 

On demande à l’enfant de réaliser séquentiellement les figures suivantes : « cercle – étoile – moto ». A. Cercle : l’opposition des deux premiers doigts, avec flexion des phalanges distales de DI et DII, explore le nerf médian. B. Étoile : la fermeture/ouverture latérale volontaire des espaces interdigitaux des doigts longs explore le nerf ulnaire. C. Moto : l’extension (flexion dorsale) du poignet explore le nerf radial. Un déficit de force ou l’absence de fonction lors de ces tests indique la possibilité d’une lésion nerveuse post-traumatique.
Source : d’après une séquence proposée par Bruno Dohin et photographies de Grégoire Benoist.
 

Les traumatismes en varus de cheville peuvent être responsables de lésions du cartilage de croissance de la malléole latérale avec une douleur élective à la palpation de la malléole (Salter 1 de la fibula et Salter 2 du tibia).

Les entorses sont des lésions ligamentaires pures (étirement ligamentaire) fréquentes. Une douleur élective est retrouvée à la palpation sur le trajet du ligament latéral externe sous la maléolle externe. Il faut se méfier des arrachements osseux du ligament talofibulaire, visibles sur les clichés de trois quarts de cheville, pouvant être de traitement chirugical. Les entorses graves avec ecchymose immédiate (rupture du ligament latéral) sont l’apanage des adolescents.
 

Le score d’Ottawa peut être utilisé à partir de l’âge de 6 ans, afin d’identifier les situations justifiant une imagerie : impossibilité de faire quatre pas, ecchymose immédiate, douleur malléolaire latérale ou médiale, douleur de la base du 5e métatarsien, douleur de l’os naviculaire.

Les décollements épiphysaires sont classés selon les stades de Salter :

• Décollement épiphysaire Salter I de la malléole latérale : il est habituellement non déplacé ; l’examen clinique confirme la douleur en regard du cartilage de croissance avec œdème en regard sur la radiographie de face ; le traitement est le plus souvent orthopédique.
• Décollement épiphysaire Salter II de l’extrémité inférieure du tibia :
  • le refend métaphysaire est habituellement postérieur ;
  • le traitement est le plus souvent orthopédique ;
  • le risque de composante Salter V (important en cas de cinétique élevée) par écrasement partiel lors de l’accident impose une surveillance de la croissance à distance.
• Décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du tibia Salter III et Salter IV :
  • les lésions plus fréquentes portent sur la malléole médiale (fracture de MacFarland) mais aussi sur le tubercule tibio-péronier ;
  • leur risque de complication par épiphysiodèse plus important justifie une surveillance prolongée (risque plus rare chez le petit enfant en raison de traumatismes à faible cinétique mais troubles de croissance graves, risque plus élevé chez les adolescents mais conséquences souvent plus bénignes) ; leur traitement est toujours chirurgical, afin d’obtenir une restitution anatomique.
     

Le traumatisme crânien (TC) est un motif fréquent de recours aux urgences.
Les mécanismes de TC chez l’enfant sont multiples : chute de sa hauteur lors de l’apprentissage de la marche, chute de la table à langer ou d’un lit superposé, chute lors de jeux ou d’activités sportives, accident de la voie publique, situation de maltraitance.

Les lésions intracrâniennes font la gravité potentielle de la pathologie : fractures du crâne, hématomes sous-duraux et extraduraux, contusions hémorragiques, lésions axonales diffuses.

Les TC légers (TCL) représentent 95 % des TC de l’enfant. Ils sont définis par un score de Glasgow entre 13 et 15. Parmi les enfants ayant un TCL, moins de 10 % ont une lésion intracrânienne et moins de 1 % ont besoin d’une intervention chirurgicale.

La problématique est d’identifier parmi les enfants ayant eu un TCL ceux à risque de lésions intracrâniennes et qui doivent donc bénéficier rapidement d’un scanner cérébral, afin de ne pas exposer inutilement les autres à des radiations potentiellement iatrogènes.
 

Contexte :

• âge, traumatismes antérieurs, arguments pour une maltraitance ;
• trouble connu de l’hémostase, prise d’aspirine ou d’anticoagulants.

Au moment du TC :

• heure de survenue, mécanisme et cinétique, hauteur de chute, nature du sol, présence d’un témoin ;
• pleurs immédiats, perte de connaissance (et durée), amnésie de l’épisode.

Au décours du TC :

• somnolence, troubles du contact ou du comportement ;
• vomissements (délai et nombre par rapport au traumatisme), convulsions, céphalées, troubles visuels.
   

Évaluation des fonctions vitales en priorité :

• séquence « ABCDE » et notamment la pression artérielle (voir chapitre 65) ;
• correction d’éventuelles défaillances vitales avant la poursuite de la prise en charge

Examen neurologique rigoureux :

• score de Glasgow pédiatrique (tableau 71.1) ;
• mesure du périmètre crânien (report sur courbe), palpation de la fontanelle (chez le nourrisson) ;
• examen du scalp : embarrure (ressaut douloureux), œdème, hématome, fracture ouverte de la voûte du crâne ;•    réflexe pupillaire, examen
• moteur (tonus, signes de localisation), équilibre, paires crâniennes (en particulier l’oculomotricité) ;
• recherche de signes évocateurs d’une fracture de la base du crâne : hématome rétro-auriculaire ou péri-orbitaire, hémotympan, otorrhée ou rhinorrhée de LCS.

Tableau 71.1. Score de Glasgow pédiatrique.

Recherche de lésions associées si polytraumatisme :
•    palpation abdominale, inspection des urines dans la couche (hématurie) ;
•    palpation des reliefs osseux (cage thoracique, clavicules, rachis, bassin, membres, mandibule).
 

Le scanner cérébral sans injection est l’imagerie de choix pour apprécier l’importance des lésions intracrâniennes. Il est à réserver aux seuls TC considérés à « risque élevé » de complications (voir infra).
La radiographie du crâne et l’échographie transfontanellaire n’ont pas leur place dans l’évaluation diagnostique de lésions intracrâniennes post-traumatiques.

Des biomarqueurs prédictifs de lésions intracrâniennes (protéine S100) peuvent s’intégrer dans des règles de décision clinique pour limiter le recours à l’imagerie cérébrale (et donc l’irradiation).
 

Le maintien des fonctions vitales est une priorité en cas de TC grave (Glasgow ≤ 8) :

• libération des voies aériennes, oxygénation au masque, intubation précoce ;
• décubitus dorsal à 30°, tête dans l’axe, monitoring cardiorespiratoire, pose d’une VVP et perfusion de sérum physiologique (surveillance régulière de la glycémie, surtout chez le nourrisson) ;
• mannitol IV en cas de signes d’HTIC ;
• antalgiques ;
• prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) : euthermie, eutensionnel, eunatrémique, euglycémique, eucapnique, non hypoxémique.

Un transfert en réanimation pédiatrique est envisagé dès que nécessaire.
 

 On distingue trois niveaux de risque de lésions intracrâniennes (tableau 71.2) :

• élevé : maintien des fonctions vitales si besoin, TDM cérébrale en urgence, prévention des ACSOS, surveillance hospitalière ;
• intermédiaire : surveillance hospitalière, décision de TDM cérébrale si association de plusieurs critères et/ou selon l’évolution ;
• faible : surveillance à domicile avec consignes de surveillance écrites pour les parents.

Un avis auprès d’une équipe de neurochirurgie pédiatrique doit être demandé si doute.  
 

Tableau 71.2.    Niveaux de risque dans les TC de l’enfant*.  
 

* Sont exclus les enfants ayant eu un antécédent neurochirurgical, un retard psychomoteur, un trouble de l’hémostase, un polytraumatisme ou suspects de maltraitance.

Une décision de retour à domicile nécessite la présence d’un entourage fiable.
Des consignes de surveillance doivent être données (remise d’un document écrit).

Symptômes devant conduire à une nouvelle consultation médicale :

• troubles de conscience, irritabilité, anomalie du comportement (mou, somnolent) ;
• convulsions, troubles de l’équilibre ;
• trouble du langage ou visuel ;
• céphalées intenses ;
• vomissements répétés ;
• apparition d’un hématome du scalp non frontal.