CHAPITRE 41 - Item 146 – Vaccinations

• Connaître les différents types de vaccins et les modalités d’administration.
• Connaître le calendrier vaccinal pour la population générale.
• Savoir programmer un rattrapage vaccinal.
• Adapter l’indication des vaccinations en fonction du risque individuel et collectif.
• Connaître les contre-indications et les principaux effets indésirables des vaccins.
• Argumenter la balance bénéfices/risques des principaux vaccins.

Les vaccins à usage humain sont des préparations contenant des substances antigéniques destinées à induire, chez le sujet auquel elles sont administrées, une immunité active spécifique (adaptative) contre un agent infectieux donné (bactérien, viral, voire parasitaire) et destinées à le protéger contre l’infection naturelle ou à en atténuer les conséquences.

Types de vaccin

Les préparations vaccinales ont des compositions variables selon le type de vaccin (tableau 41.1). Il peut s’agir de :

• l’agent infectieux en entier (virus ou bactéries) mais dont la virulence a été réduite après mutations vaccins dits vivants ou atténués ;
• l’agent infectieux entier (virus ou bactéries) mais inaptes à la multiplication du fait d’un traitement physique ou chimique préalable  vaccins dits inactivés ou tués ;
• un ou plusieurs antigènes, spécifiques de l’agent infectieux  vaccins dits sous-unitaires

Tableau 41.1. Liste des noms (abréviations) et nature des principaux vaccins utilisés.  

Les antigènes des vaccins sous-unitaires peuvent être élaborés de diverses façons :

• antigènes protéiques extraits ou produits : anatoxines protéiques diphtérique et tétanique, protéines de membrane cellulaire des méningocoques (vaccins protéiques Bexsero® et Trumenba®) ;
• antigènes polyosidiques de surface fixés (conjugués) ou non sur des protéines : vaccins méningococciques conjugués A, C, W et Y, pneumococciques et Haemophilus influenzae b ;
• antigènes protéiques de surface assemblés en pseudoparticules virales (papillomavirus humains) ;
• segments d’ARN codant une protéine immunisante : l’ARN est transporté via un vecteur lipidique ou viral (atténué ou inactivé) vers la cellule humaine où il est lu ; les protéines vaccinales sont alors synthétisées et exprimées à la surface cellulaire du sujet vacciné (vaccins ARN Covid-19, Ebola).

Adjuvants vaccinaux

La purification de plus en plus poussée des vaccins sous-unitaires a permis d’améliorer leur tolérance et leur sécurité mais a eu pour effet de réduire leur immunogénicité. L’adjonction de substances dites adjuvantes est devenue indispensable.
Les préparations vaccinales contiennent le plus souvent un adjuvant (à l’exception des vaccins viraux vivants et des vaccins grippaux injectables saisonniers) ; il s’agit habituellement d’hydroxyde d’aluminium.
Les adjuvants accélèrent, augmentent, améliorent et/ou prolongent l’immunité adaptative induite en stimulant au préalable l’immunité innée et en mobilisant la cellule présentatrice d’antigène (cellule dendritique).

Associations vaccinales

Certains vaccins peuvent être mélangés dans une même seringue et administrés en une seule injection ; on parle de vaccins combinés :

• combinaisons tétravalentes (diphtérie-tétanos-polio-coqueluche), pentavalentes (diphtérie-tétanos-polio-coqueluche-Haemophilus b) et hexavalentes (diphtérie-tétanos-polio-coqueluche, Haemophilus b-hépatite B) ;
• combinaison vaccinale trivalente rougeole-oreillons-rubéole (ROR) 
• combinaison vaccinale pneumococcique conjuguée contenant 13 valences.

Les autres vaccins exigent d’être injectés en des sites séparés d’au moins 2,5 cm s’il s’agit du même membre ou sinon sur deux membres différents. On parle de vaccination simultanée.

Ces vaccins réalisent une infection a minima chez un sujet dont l’immunité est normale et induisent une réponse immune de type adaptative de même nature que celle conférée par la maladie, mixte (humorale et cellulaire). Ils ont par contre une virulence résiduelle importante en cas d’immunodépression ou de grossesse et sont donc contre-indiqués dans ces situations.
Ils n’exigent le plus souvent qu’une ou deux doses pour conférer une protection optimale et durable.

Ces vaccins induisent une réponse adaptative avant tout humorale. Une réponse cellulaire existe aussi pour certains vaccins comme Haemophilus influenzae b, hépatite B et coqueluche.
Ils nécessitent plusieurs injections successives, espacées d’au moins 1 mois, pour initier et amplifier la réponse immune initiale (réponse de type primaire, efficace mais limitée dans le temps). Ces premières injections constituent la primovaccination. Par la suite, des injections supplémentaires appelées rappels permettent de renforcer et maintenir une immunité efficace (réponse immune de type secondaire, plus puissante et durable). Le 1er rappel doit être espacé de 5 à 6 mois par rapport à la fin de la primovaccination. Les rappels ultérieurs sont espacés de plusieurs années. Le terme de rappel ne doit pas être confondu avec celui de rattrapage, qui correspond à la vaccination d’un sujet en retard de son calendrier normal.
Enfin, les contacts itératifs avec certains agents infectieux, lorsqu’ils continuent de circuler dans la population, réalisent autant de rappels dits naturels, permettant le maintien de l’immunité vaccinale (par exemple, vaccin Haemophilus influenzae b pour lequel les rappels vaccinaux tardifs ne sont pas nécessaires après l’âge de 5 ans). En cas de réduction importante de la circulation de l’agent infectieux, les rappels naturels deviennent aléatoires, rendant nécessaires des rappels vaccinaux tardifs pour certaines maladies (par exemple, coqueluche).
L’immunité cellulaire engendrée par le vaccin contre l’hépatite B est forte et durable et ne nécessite plus de rappel une fois le premier rappel effectué.

Les antigènes protéiques sont thymodépendants et donnent lieu à une réponse primaire initiale faible (IgM) puis secondaire forte (IgG) au moment du rappel. Cet effet rappel puissant est obtenu grâce à la constitution d’un pool de cellules mémoire lors de la primovaccination.

Les antigènes polyosidiques (ou polysaccharidiques) sont thymo-indépendants et donnent lieu à une réponse primaire faible et lente mais ici sans création de cellules mémoire et donc sans possibilité d’effet rappel ultérieur. Cette réponse immune est de surcroît médiocre et insuffisante avant l’âge de 2 ans.
La fixation des antigènes polyosidiques sur des antigènes protéiques thymodépendants (appelée conjugaison) augmente leur immunogénicité en réponse primaire et ce dès l’âge de 6 semaines. Elle leur confère par ailleurs un effet mémoire amplifiant de façon durable la réponse immune au moment du rappel (par exemple, vaccins Haemophilus influenzae b, méningococciques C et ACWY et pneumococcique conjugués).

L’efficacité vaccinale peut se mesurer par :

• le dosage des anticorps vaccinaux lorsqu’il existe une corrélation entre le taux sérique d’anticorps et la protection individuelle ; c’est le cas par exemple pour les anticorps diphtériques, tétaniques, polio, Haemophilus influenzae b, rougeole… ;
• la mesure du nombre de sujets vaccinés protégés (non infectés) après exposition à l’agent infectieux par comparaison avec une population non vaccinée.

L’efficacité vaccinale varie selon les types de vaccins utilisés :

• vaccins vivants : protection forte et durable après 1 ou 2 injections ;
• vaccins inactivés et vaccins sous-unitaires : immunité efficace et durable assurée après plusieurs injections puis rappels.

L’efficacité vaccinale peut être réduite chez le jeune nourrisson par la présence d’anticorps maternels. Certains anticorps maternels transmis au nourrisson ont un effet protecteur vis-à-vis de la maladie, mais uniquement lorsque leur taux sérique est élevé (coqueluche, rougeole, tétanos). Ils peuvent également inactiver les vaccins vivants (anticorps neutralisants), entraînant ainsi un échec vaccinal. Par exemple, les anticorps rougeoleux maternels protègent le nourrisson au cours des 6 premiers mois, mais rendent inefficace la vaccination avant cet âge.
À l’inverse, en l’absence de vaccination récente maternelle, la protection du nourrisson par les anticorps maternels est quasi nulle pour la coqueluche (taux bas d’anticorps maternels) et est limitée à 2 mois pour le tétanos et la diphtérie.

Le dosage des anticorps post-vaccinaux a des indications limitées :

• au cours de l’enquête paraclinique de première intention en cas de suspicion de déficit immunitaire (voir chapitre 26) ;
• pour connaître le statut d’immunité contre certaines maladies à prévention vaccinale en cas de contage (rougeole, rubéole, varicelle, par exemple) ;
• pour tester l’existence d’une immunité mémoire 4 à 6 semaines après une injection de rappel vaccinal chez un sujet dont on ignore le passé vaccinal (sérologie tétanos).

Types de vaccins : vivants, inactivés, sous-unitaires.

L’objectif d’une stratégie vaccinale peut être :

• l’élimination d’une maladie : arrêt de la circulation de l’agent infectieux (par exemple, rougeole) ;
• le contrôle de l’infection : réduction de la morbidité et de la mortalité à un niveau acceptable (par exemple, tétanos, coqueluche).

Toute vaccination est un acte médical qui doit être expliqué par le médecin et compris par la famille au terme d’un entretien adapté. Sa pratique doit être consignée sur les pages « Vaccinations » du carnet de santé qui tiennent lieu de certificat. Un calendrier vaccinal électronique est disponible sur le site MesVaccins.net

Généralités

Le calendrier vaccinal (tableau 41.2) définit la politique vaccinale d’un pays. Il s’applique aux enfants et aux adultes et répond à des choix stratégiques qui tiennent compte de l’épidémiologie des pathologies infectieuses, de la disponibilité des vaccins, des caractéristiques de ceux-ci (efficacité, durée de protection) et des rapports bénéfices/risques et coût/efficacité de la stratégie envisagée.

Le calendrier est élaboré par la commission technique des vaccinations (CTV), commission permanente de la Haute Autorité de santé (HAS), et publié chaque année sur le site du ministère de la Santé et sur celui de Santé publique France .

Nouveautés depuis la précédente édition de ce Référentiel

• La vaccination méningococcique protéique B (Bexsero®) a été recommandée en 2021 chez tous les nourrissons selon un schéma à 3 doses : primovaccination à 3 mois et 5 mois puis rappel à 11 mois.
• La vaccination orale rotavirus a été recommandée en 2022 chez tous les nourrissons selon un schéma à 2 ou 3 doses selon le vaccin. Elle doit être débutée à partir de l’âge de 6 semaines et terminée au plus tard à l’âge de 6 ou 8 mois selon le vaccin.
• La vaccination grippale saisonnière peut être également « proposée » depuis 2023 aux enfants de 2 ans à 17 ans selon le souhait des parents. Cette vaccination n’est pas à proprement parler « recommandée » et ne figure donc pas au tableau 41.2. Le vaccin nasal est privilégié par rapport au vaccin injectable pour son acceptabilité.
• Enfin, la stratégie de vaccination coqueluche a évolué en 2022 avec la recommandation de vaccination des femmes enceintes dans le but de protéger passivement et transitoirement les jeunes nourrissons (à risque de forme grave de coqueluche) grâce aux anticorps maternels transmis, en attendant qu’ils soient directement protégés par la vaccination (voir infra, au paragraphe « Recommandations particulières »).

Tableau 41.2. Calendrier vaccinal 2023 : liste des vaccinations recommandées ou obligatoires.  

Notes
DTCaP-Hib-Hépatite B : vaccin combiné hexavalent contenant les valences diphtérie (D), tétanos (T), coqueluche acellulaire (Ca), polio injectable 1, 2 et 3 (P), Haemophilus influenzae b (Hib), et hépatite B.
Une combinaison pentavalente DTCaP-Hib est également disponible pour le nourrisson ; elle ne comporte pas la valence hépatite B. Une combinaison tétravalente DTCaP est disponible pour l’enfant ; elle ne comporte pas la valence Hib, inutile au-delà de l’âge de 5 ans.
Les combinaisons faiblement dosées en anatoxine diphtérique (d au lieu de D) sont réservées aux adolescents et adultes ; elles ne sont pas indiquées chez le nourrisson. Les combinaisons faiblement dosées en antigène coquelucheux (ca au lieu de Ca) sont réservées aux adolescents et adultes ; elles ne sont pas indiquées chez le nourrisson.
VPC13 : vaccin pneumococique conjugué à 13 valences.
MenCC : vaccin méningocccique conjugué de sérogroupe C.
ROR : vaccin combiné triple rougeole, oreillons, rubéole (il n’y a plus de vaccin monovalent disponible en France contre la rougeole, les oreillons ou la rubéole).
* Les doses de rappel diphtérie et coqueluche destinées à l’adolescent et l’adulte sont moins fortement dosées (doses réduites) que celles destinées aux nourrissons, d’où les signes d et ca au lieu de D et Ca (doses complètes).
** Vaccination grippe saisonnière injectable, recommandée chaque année chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

Recommandations générales

Elles s’adressent à la totalité de la population.
Elles sont résumées dans le tableau 41.2.

Une stratégie de rattrapage des non-vaccinés est également recommandée pour les personnes non à jour de leur calendrier vaccinal ainsi que pour les personnes originaires de pays étrangers où les programmes vaccinaux sont différents ou difficilement appliqués (voir infra paragraphe « C. Rattrapage vaccinal »).

Recommandations particulières

Elles s’adressent à une partie seulement de la population soumise à des risques particuliers (risques accrus de complications, d’exposition ou de transmission) ou à des expositions professionnelles.

Vaccination coqueluche combinée dTcaP :

• recommandée depuis 2022 chez la femme enceinte dès le deuxième trimestre de grossesse et de préférence entre 20 et 36 SA (l’objectif est la protection passive du nourrisson pendant les 3 premiers mois de vie par les anticorps maternels, quel que soit le contaminateur) à chaque grossesse (le délai minimal après la dernière injection de vaccin dTPolio est de 1 mois) ;
• recommandée chez les personnes susceptibles d’être en contact étroit avec le nourrisson durant ses 6 premiers mois de vie (cocooning) ; ceci concerne ainsi :
  • les mères, en post-partum, si elles n’ont pas été vaccinées pendant leur grossesse (vaccination avant la sortie de la maternité, même si elles allaitent) ;
  • l’entourage du nouveau-né, si la mère n’a pas été vaccinée pendant la grossesse, ou si elle a accouché moins d’un mois après la vaccination ;
• les personnels soignants dans leur ensemble ;
• la vaccination est réalisée selon les modalités suivantes pour la stratégie de cocooning :
  • les personnes non antérieurement vaccinées contre la coqueluche reçoivent une dose de vaccin dTcaPolio ;
  • pour les personnes antérieurement vaccinées :
  • les adolescents et les jeunes adultes de 25 ans ou moins, reçoivent une dose de rappel si leur dernière injection date de plus de 5 ans ;
  • les adultes de plus de 25 ans reçoivent une dose de rappel de vaccin dTcaPolio si la vaccination coquelucheuse antérieure remonte à 10 ans ou plus ;
  • dans tous les cas, un délai minimal de 1 mois doit être respecté par rapport à la dernière vaccination dTPolio.

Vaccination contre la grippe saisonnière :

• recommandée pour les sujets atteints de maladies chroniques susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, notamment respiratoires, cardiaques et neurologiques… (liste complète à consulter) ;
• recommandée pour l’entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave, personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge ;
• proposée depuis 2023 aux enfants de 2 à 17 ans selon le souhait des parents.

Vaccination pneumococcique recommandée chez les sujets à risque élevé d’infection invasive pneumococcique (liste actualisée sur site du calendrier vaccinal) :

• sujets immunodéprimés, aspléniques, hypospléniques : 1 dose de vaccination conjuguée 13-valente, suivie de 1 dose de vaccination polyosidique non conjuguée 23-valente (à renouveler avec un délai d’au moins 5 ans si la situation de risque élevé perdure) ;
• autres sujets à risque :
  • non antérieurement vaccinés contre pneumocoque : schéma de vaccination conjuguée 13-valente (2 doses pour les enfants de 2 à 5 ans et 1 dose au-delà de l’âge de 5 ans) ; suivi de 1 dose de vaccination polyosidique non conjuguée 23-valente (à renouveler avec un délai d’au moins 5 ans si la situation de risque élevé perdure) ;
  • antérieurement vaccinés contre pneumocoque : 1 dose de vaccination polyosidique non conjuguée 23-valente (à renouveler avec un délai d’au moins 5 ans si la situation de risque élevé perdure).
    Vaccination varicelle recommandée :
• pour tous les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse, les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse et sans antécédent clinique de varicelle ; les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse ;
• pour tous les sujets de plus de 12 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse), la vaccination doit être effectuée dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption ;
• pour toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ; les enfants candidats receveurs, dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et avec sérologie négative ;
• enfin, toute vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse, et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

Vaccination BCG recommandée chez les enfants appartenant aux groupes à risque suivants :

• né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
• dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
• devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
• ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
• résidant en Ile-de-France ou en Guyane ;
• dans toute situation jugée par le médecin comme à risque élevé d’exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME…) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

Vaccination hépatite A recommandée :

• pour les jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;
• pour les patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologies hépatobiliaires chroniques susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie chronique ;
• pour les enfants, à partir de l’âge de 1 an, nés de familles dont l’un des membres (au moins) est originaire d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner ;
• pour les sujets homosexuels masculins ;
• dans l’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A.

Vaccination hépatite B obligatoire pour : les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination dans un établissement ou organisme de soins ou de prévention, public ou privé ainsi que les étudiants des filières suivantes :

• professions médicales et pharmaceutiques (médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme) ;
• et autres professions de santé (infirmier, infirmier spécialisé, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales).
  Vaccination tétravalente conjuguée méningococcique ACYW : recommandée chez les patients avec déficit en fraction terminale du complément, recevant un traitement anti-C5a, porteurs d’un déficit en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle.
  Vaccinations du voyageur : selon les zones visitées, peuvent être recommandées les vaccinations suivantes : rage, typhoïde, hépatite A, méningococcique ACYW conjuguée, fièvre jaune, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques… (voir chapitre 40).

Vaccinations des personnes immunodéprimées :

• rationnel :
  • les vaccins vivants sont contre-indiqués en cas d’immunodépression ;
  • l’immunogénicité des vaccins est réduite chez les sujets immunodéprimés ; donc schémas vaccinaux particuliers ou renforcés ;
  • le risque accru de complications associées à certaines infections justifie des vaccinations spécifiques ou des rappels supplémentaires ;
• mesures générales :
  • nécessité de renforcement des vaccinations du calendrier et d’extension de certaines indications ; notamment avec pneumocoque, méningocoque, Haemophilus influenzae b, grippe injectable ;
  • intérêt d’effectuer des dosages d’anticorps post-vaccinaux.

Jusqu’en 2017, les seules vaccinations obligatoires en France étaient : diphtérie, tétanos et polio ; l’obligation vaccinale concernant la variole ayant été levée en 1984 et celle de la vaccination BCG ayant été suspendue en 2007 au profit d’une recommandation de vaccination ciblée envers les nourrissons et enfants considérés comme à risque élevé de tuberculose.
Le 1er janvier 2018, l’obligation vaccinale a été étendue en France aux huit autres vaccins qui étaient recommandés au calendrier du nourrisson de l’époque, c’est-à-dire les vaccinations : coqueluche, Haemophilus influenzae b, hépatite B, pneumocoque conjugué, rougeole, oreillons, rubéole, et méningocoque C conjugué. Les rappels polio de l’enfant (6 et 11 ans) ne sont donc plus obligatoires mais restent fortement recommandés. Cette loi ne s’applique qu’aux nourrissons nés après le 1er janvier 2018. Pour les enfants nés avant le 1er janvier 2018, l’ancienne obligation, limitée à diphtérie, tétanos et polio, reste en vigueur.
Les vaccinations méningococcique protéique B et rotavirus oral ont été recommandées chez le nourrisson après 2017, date de la loi sur l’extension de l’obligation vaccinale ; elles ne sont donc pas soumises à l’obligation mais simplement recommandées.

Les vaccinations recommandées et obligatoires justifient d’une prise en charge financière par la Sécurité sociale (remboursement à 65 % par l’Assurance maladie).

Les différents vaccins sont inscrits sur des pages spécifiques par le médecin en mentionnant systématiquement la date de vaccination, le type de vaccin, le numéro du lot, la date de péremption. La signature et le cachet du médecin vaccinateur authentifient l’acte vaccinal. Ces pages ont la valeur d’un certificat de vaccination et peuvent être photocopiées à cet effet.

Contre-indications

Contre-indications générales :

• les vaccins sont contre-indiqués en cas de survenue lors d’une vaccination antérieure de signes évoquant une réaction d’hypersensibilité de type anaphylactique (allergie grave) à l’un de ses composants ; un avis allergologique spécialisé doit alors être pris ;
• les vaccins vivants sont contre-indiqués en cas de : déficit immunitaire congénital ou acquis, immunosuppression thérapeutique, infection néoplasique en cours de traitement, infection à VIH, grossesse.
  Contre-indications spécifiques :
• les vaccins anatoxiniques et polyosidiques n’ont pas de contre-indication spécifique ;
• tous les vaccins coquelucheux acellulaires (combinaisons vaccinales avec D, T, P, Hib et hépatite B) ont comme contre-indication chez le nourrisson l’antécédent d’encéphalopathie d’étiologie inconnue dans les 7 jours suivant une vaccination antérieure avec un vaccin contenant la valence coquelucheuse ; certaines de ces combinaisons (les plus récentes) ajoutent également l’existence de troubles neurologiques non contrôlés et/ou la notion d’épilepsie non contrôlée ;
• la vaccination contre les rotavirus est contre-indiquée chez les nourrissons ayant des antécédents d’invagination intestinale aiguë (IIA) et chez ceux ayant une malformation congénitale de l’appareil gastro-intestinal pouvant prédisposer à une IIA ;
• les contre-indications spécifiques de chaque vaccin sont régulièrement mises à jour au niveau du texte de l’AMM (voir dictionnaire Vidal ou site de l’ANSM).

Le calendrier vaccinal précise : « L’existence d’une maladie fébrile ou d’une infection aiguë modérée à sévère ne contre-indique pas la vaccination mais peut conduire à la différer de quelques jours. La présence d’une infection mineure et/ou d’une fièvre de faible intensité ne doit pas entraîner le report de la vaccination. »
Les néphropathies, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire, les maladies dermatologiques (y compris l’eczéma) ne sont pas des contre-indications ; en cas de doute, demander l’avis du spécialiste référent et éviter de vacciner lors d’une période de poussée de la maladie, afin de ne pas risquer d’attribuer à tort au vaccin des événements liés à la maladie.

Tolérance et complications

Les vaccins, comme tous les produits médicamenteux, sont susceptibles de donner des manifestations cliniques (ou biologiques) non voulues et qualifiées d’« effets indésirables », pouvant être :

• induites par le vaccin (par exemple, paralysie vaccinale et vaccin polio oral) et constituant alors les caractéristiques intrinsèques de la préparation vaccinale ;
• potentialisées par le vaccin (par exemple, crise fébrile chez un enfant prédisposé) ;
• mais aussi liées à une erreur de programme vaccinal, comme une mauvaise conservation ou une erreur d’administration du vaccin (par exemple, BCG en IM au lieu de la voie intradermique).
  Les effets indésirables sont listés dans le résumé des caractéristiques du produit vaccinal enregistré par les agences sanitaires internationales et figurent dans le Vidal.
  Ils sont classés en fonction de leur fréquence : très fréquents (≥ 10 %), fréquents, (≥ 1 % à < 10 %), peu fréquents (≥ 0,1 à < 1 %), rares (≥ 0,01 à < 0,1 %), très rares (< 0,01 %).

Les principaux effets indésirables les plus fréquents sont :

des réactions locales au site d’injection : douleurs, érythème, induration, tuméfaction ;

• des réactions générales : fièvre, asthénie, irritabilité, troubles du sommeil chez le nourrisson ; céphalées, malaise, arthromyalgies, rash chez l’adolescent et l’adulte…
  Ces manifestations surviennent avec la plupart des vaccins et généralement dans les 24 à 48 heures suivant l’administration.

Certains événements sont observés plus spécifiquement :

• après certaines combinaisons vaccinales du nourrisson (DTCaPHib ± HB) :
  • un syndrome hypotonie-hyporéactivité transitoire (effet indésirable très rare et impressionnant mais bénin et transitoire) ;
  • un syndrome des cris persistants : plus de 3 heures dans les 48 heures après vaccination (effet indésirable rare également bénin) ;
  • un œdème étendu du membre vacciné (effet indésirable rare, bénin et transitoire) ;
• après le vaccin contre la rougeole :
  • fièvre ± éruption cutanée 5 à 12 jours suivant l’injection (5 à 10 %) ;
  • crises fébriles chez l’enfant aux antécédents personnels ou familiaux de convulsions (très rare) ;
  • thrombopénie (très rare) ;
  • encéphalite (très rare versus 1 pour 1 000 après une infection naturelle) ;
• après la vaccination rotavirus : risque d’invagination intestinale aiguë dans les 7 jours suivant l’administration de la première dose de vaccin (très rare) ;
• après le vaccin BCG :
  • induration puis ulcération locale < 1 cm avec adénopathie satellite dans les 3 à 5 mois après (fréquent : 1 à 4 %) ;
  • adénite suppurée (rare : < 1 pour 1 000) ;
  • bécégite généralisée chez l’immunodéprimé (très rare : 2 à 5 par million de vaccinés).

Certains événements indésirables ont pu être attribués à tort à la vaccination devant une relation chronologique. Ces allégations ont été déclarées comme non fondées après de multiples enquêtes et avis des agences sanitaires :

• vaccination coquelucheuse et mort inexpliquée du nourrisson (l’explication retrouvée est la position de couchage en décubitus ventral) ;
• vaccination hépatite B ou HPV et maladie démyélinisante (sclérose en plaques) ;
• vaccin ROR et autisme (au Royaume-Uni) ;
• myofasciite à macrophages et hydroxyde d’aluminium.

Les maladies évitées par les vaccinations doivent pouvoir être expliquées aux familles pendant l’entretien, de même que les effets indésirables possibles des vaccins.
Les effets secondaires sévères et les complications des vaccins sont très rares et ne sauraient contre-indiquer la pratique des vaccinations habituelles de l’enfant, à toujours évaluer dans un contexte bénéfices/risques.
Il faut également lutter contre certaines « fausses idées » reçues. Par exemple, la vaccination du nourrisson ne représente pas une « surcharge » du système immunitaire, au contraire, et le nourrisson a toutes les capacités pour y répondre.
Toutefois, la conduite d’un entretien avec des parents réticents ou inquiets vis-à-vis de la vaccination est délicate car imposer son avis en tant que médecin « sachant » (risques infectieux et fausses allégations, par exemple) est souvent contre productif. Il faut alors savoir écouter et explorer les craintes et les croyances des parents et les conduire progressivement à prendre la bonne décision dans le cadre d’une relation de confiance restaurée avec le professionnel de santé (entretien motivationnel).
Évaluation du respect du calendrier vaccinal actualisé : à chaque consultation et à tout âge (notamment chez l’adolescent et chez les sujets atteints de maladies chroniques, encore trop souvent oubliés).
Obligation vaccinale pour les nourrissons nés après le 1er janvier 2018 : onze vaccins.
Contre-indications aux vaccins : rares chez l’enfant immunocompétent.
L’existence d’une maladie fébrile ou d’une infection aiguë modérée à sévère ne contre-indique pas la vaccination mais peut conduire à la différer de quelques jours ; la présence d’une infection mineure et/ou d’une fièvre de faible intensité ne doit pas entraîner le report de la vaccination (nourrisson).

Plusieurs voies d’administration sont possibles :

• voie intramusculaire (la plus souvent utilisée) :
  • il est classiquement recommandé qu’avant l’âge de 2 ans la vaccination IM soit réalisée dans la face antérolatérale de la cuisse (vaste externe) et, après l’âge de 2 ans, dans le deltoïde ;
  • en réalité, la vaccination IM dans le deltoïde est possible plus tôt ; elle doit être privilégiée dès que l’un des trois critères suivants est présent : âge > 1 an, marche acquise, poids > 10 kg ;
• voie sous-cutanée profonde (désormais rarement utilisée, essentiellement en cas de trouble sévère de l’hémostase, suivie d’une compression de 5 à 10 minutes) :
  • avant l’âge de 1 an : face antérolatérale de la cuisse ;
  • après l’âge de 1 an : face postérieure du bras ;
• et selon les vaccins :
  • intradermique (actuellement réservée au BCG, voir le lien vidéo infra) ;
  • orale (vaccin rotavirus) ;
  • intranasal (vaccin grippe saisonnier nasal) 

Pour les vaccins inactivés combinés comportant les valences DTCaP-Hib et DTCaP-Hib-HB :

• lors d’une primovaccination, l’intervalle habituellement recommandé est de 4 semaines entre deux injections lorsque le schéma comporte trois doses, mais cet intervalle a été allongé à 2 mois en France depuis la réduction en 2013 du schéma de primovaccination à deux doses, administrées ainsi à 2 et 4 mois ;
• le premier rappel doit avoir lieu au minimum 6 mois plus tard (rappel à l’âge de 11 mois en France après primovaccination à deux doses à 2 et 4 mois) ;
• en cas de retard : poursuivre le calendrier vaccinal en le complétant mais sans recommencer une vaccination complète.

Pour les vaccins viraux atténués : l’intervalle minimum est de 4 semaines entre deux injections (risque d’inactivation vaccinale par la sécrétion d’interféron en cas de délai inférieur).
Augmenter l’intervalle entre les injections est possible sans impact sur l’immunogénicité mais expose au risque de différer la protection de l’enfant.

La maîtrise de la technique d’injection permet de réduire la douleur liée au geste vaccinal, d’optimiser la réponse immune et de réduire les effets indésirables locaux :

• ne pas purger la seringue de son air, mais positionner la seringue verticalement, aiguille vers le bas et injecter la totalité du liquide ainsi poussé par la bulle d’air ;
• obtenir un relâchement musculaire ;
• utiliser une aiguille de longueur adaptée à l’âge (pas trop courte pour injecter en pleine masse musculaire et non en sous-cutané) ;
• libérer la pression manuelle sur le muscle pendant l’injection et en retirant l’aiguille ;
• éviter de dilacérer le muscle en bougeant l’aiguille dans le muscle : réduire la durée du geste en enfonçant l’aiguille rapidement en une seule fois, sans aspirer avant d’injecter, et en injectant rapidement.

Elles permettent de réduire encore la douleur liée au geste vaccinal et sont cumulatives :

• à tous âges : distraire l’enfant ;
• chez les nourrissons : vacciner pendant l’allaitement ou après quelques gouttes de saccharose à 24 % ;
• chez les plus jeunes : positionner l’enfant de façon confortable = assis ou porté, pas couché ; lui assurer un environnement rassurant avec le contact physique parental, un objet de transition (doudou) ; encourager une attitude parentale aidante et chaleureuse ;
• chez les plus âgés : négociation, information et surtout distraction.

La HAS et certains médecins recommandent également l’anesthésie locale avec la crème EMLA posée en patch 1 heure auparavant sur le lieu d’injection. Elle n’agit que sur la douleur liée à la traversée de l’aiguille, mais pas sur celle liée au produit, qui est élevée avec le vaccin pneumococcique (et HPV) et notable avec ceux contre l’hépatite et la rougeole.

Sources d’informations sur la vaccination :

• Infovac : https://www.infovac.fr/
• mesVaccins.net : https://www.mesvaccins.net/&nbsp;
   

	Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2023. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_maj-juin23.pdf Nouvelle version à rechercher chaque année sur le site du ministère.
	HAS. Fiche de synthèse. Rattrapage vaccinal en population générale Statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu. 2019. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-01/fiche_synt…
	HAS. Fiche de synthèse. Rattrapage vaccinal chez les migrants primo-arrivants en cas de statut vaccinal inconnu, incomplet ou incomplètement connu. 2019. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-01/fiche_synt…
	Technique de la vaccination BCG. Tutoriel de préparation et administration du BCG en intradermique (ministère de la Santé et des Solidarités). https://www.dailymotion.com/video/x8bync6