CHAPITRE 32 - Item 150 – Otites

• Connaître les agents infectieux responsables de l’otite moyenne aiguë (OMA) et leur profil de sensibilité.
• Connaître les éléments diagnostiques et la stratégie de prise en charge d’une OMA purulente, d’une otite externe, d’une otite séromuqueuse.
• Connaître le traitement approprié, antibiotique et/ou symptomatique, d’un patient présentant une OMA purulente en première intention et en cas d’échec.
   

Une otalgie caractérise une douleur localisée à l’oreille.
Elle n’est pas toujours liée à une affection de l’oreille : otalgie réflexe suite à une pathologie buccopharyngée (pharyngite, angine, poussée dentaire), bouchon de cérumen.
Le terme d’otodynie est utilisé lorsque l’otalgie est liée à une affection de l’oreille (moyenne, externe).

Une otorrhée est un écoulement de liquide clair ou purulent provenant du conduit auditif externe, témoin d’une affection de l’oreille, le plus souvent d’origine infectieuse, telles qu’une otite externe ou une otite moyenne aiguë purulente avec perforation spontanée du tympan.

Une otite est une inflammation aiguë ou chronique de l’oreille. Il est important de bien les différencier dans le descriptif clinique (carnet de santé) car la prise en charge d’épisodes récurrents ne sera pas la même selon qu’il s’agit d’otites externes, congestives, moyennes aiguës ou séromuqueuses.

L’otite externe est une infection de la peau du conduit auditif externe favorisée par la macération ou des lésions prurigineuses avec grattage.

L’otite congestive est définie par une congestion tympanique (inflammation avec rougeur, hypervascularisation) sans épanchement de l’oreille moyenne. Elle est bénigne, le plus souvent d’origine virale, souvent associée à une rhinopharyngite (voir chapitre 30), d’évolution spontanément résolutive mais aussi susceptible d’évoluer vers un tableau d’OMA purulente.

L’otite moyenne aiguë (OMA) purulente correspond à une surinfection bactérienne de l’oreille moyenne, avec épanchement rétrotympanique purulent (extériorisé avec otorrhée suite à une perforation tympanique, ou non extériorisé). Le caractère aigu est lié à la brutalité du début de la symptomatologie.

L’otite séromuqueuse (OSM) est caractérisée par un épanchement rétrotympanique chronique sans inflammation tympanique, indolore. Elle peut faire suite à une OMA et se résoudre spontanément. Si elle est observée à deux reprises et à au moins 3 mois d’intervalle, elle peut justifier d’une prise en charge, d’autant plus si elle entraîne une surdité de transmission.

Le pic d’incidence des OMA purulentes se situe entre les âges de 6 et 24 mois.

Les deux principales bactéries responsables des OMA purulentes du nourrisson sont :

• Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) ;
• Haemophilus influenzae non typable.

La vaccination pneumococcique conjuguée à 13 valences des nourrissons a fortement contribué à réduire les OMA purulentes liées aux sérotypes de pneumocoques inclus dans ce vaccin ainsi que les otites complexes ou récidivantes.
Remarque : Le vaccin capsulaire conjugué anti-Haemophilus influenzae b (Hib, contenu dans le vaccin hexavalent) n’a aucune activité contre les souches d’Haemophilus influenzae non capsulés (et donc non typables) responsables des OMA.

Les virus respiratoires sont aussi très souvent en cause, soit isolément, soit en association avec des bactéries.

Signes d’appel en fonction des types d’otite : tableau 32.1.  
 

Tableau 32.1. Signes d’appel en fonction des types d’otite.  

Modalités techniques

Seul un examen otoscopique de bonne qualité permet à lui seul d’affirmer le diagnostic d’otite et de différencier les différents types d’otite (fig. 32.1). Cet examen doit débuter à titre de référence par l’oreille présumée saine.
Dans l’otite externe, l’otalgie est provoquée à la palpation du tragus ou lors de la traction du pavillon de l’oreille. L’introduction de l’ostoscope est souvent douloureuse.

Éléments de sémiologie à analyser lors de l’otoscopie :

• l’aspect de la membrane tympanique :
  • quasi transparente, de coloration grisée = aspect normal (fig. 32.2) ;
  • inflammatoire, intacte ou perforée = aspect pathologique ;
• le relief du manche du marteau visualisé en son milieu oblique en bas et en arrière ; avec à sa pointe inférieure :
  • le triangle lumineux (reflet de la lumière de l’otoscope sur la membrane) ;
  • ce qu’on peut deviner de l’oreille moyenne (éventuel épanchement liquidien, purulent…).

Fig. 32.1. Otoscopie légendée (tympan droit). 
Illustration de Carole Fumat.  

Fig. 32.2. Tympan droit normal. 
Source : Leboulanger N. Otite séreuse, quelle prise en charge ? Perfectionnement en Pédiatrie 2018;1(2):108–12.  

Aspects otoscopiques des otites

Le diagnostic d’otite congestive (fig. 32.3) correspond à un aspect inflammatoire du tympan (hypervascularisation, à différencier d’une hyperémie transitoire du tympan en cas de fièvre ou de pleurs) sans épanchement rétrotympanique.
Le diagnostic d’OMA purulente (fig. 32.4) est porté sur un aspect inflammatoire du tympan avec épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée) ou non extériorisé avec collection (opacité rétrotympanique, effacement des reliefs et/ou bombement du tympan, disparition du triangle lumineux).

Le diagnostic d’otite séromuqueuse (fig. 32.5) est porté devant un épanchement rétrotympanique sans inflammation franche, donnant un aspect caractéristique avec un tympan ambré, mat et rétracté, associé à un niveau liquidien ou à des bulles d’air.
 

Fig. 32.3. Otite congestive droite. 

Fig. 32.4. OMA purulente droite. 

Fig. 32.5. Otite séromuqueuse droite avec tympan opaque à peine rétracté, petites granulations jaunâtres. 
Source : Leboulanger N. Otite séreuse, quelle prise en charge ? Perfectionnement en Pédiatrie 2018;1(2):108–12. 

Le diagnostic d’otite externe est confirmé devant un aspect inflammatoire, très douloureux et œdématié du conduit auditif externe, souvent recouvert de sécrétions plus ou moins abondantes, rendant le tympan difficile à visualiser.

Une synthèse des types d’otites est proposée tableau 32.2.

Tableau 32.2. Tableau comparatif des différents types d’otites. 

Caractéristiques cliniques reliées préférentiellement à certaines bactéries :

• otite hyperalgique et hyperthermique pneumocoque ;
• syndrome otite-conjonctivite (SOC) purulente H. influenzae non typable.

Fig. 32.6. Otorrhée purulente chez un enfant ayant une OMA purulente. 
Source : Grégoire Benoist.

Le diagnostic d’otite est clinique et il est confirmé par l’examen otoscopique.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en cas d’OMA purulente non compliquée.

Paracentèse

La paracentèse (ou myringotomie) est une technique pouvant permettre l’évacuation d’un épanchement rétrotympanique et l’analyse de son contenu (identification d’une bactérie et évaluation de sa résistance).

Son indication est devenue exceptionnelle et ne concerne que les OMA purulentes collectées, dans certains contextes :

• terrain particulier (écologie bactérienne spécifique) : âge ≤ 3 mois, immunosuppression ;
• deuxième échec thérapeutique d’une antibiothérapie bien conduite ;
• complication : mastoïdite, paralysie faciale ;
• OMA purulente hyperalgique résistant à un traitement antalgique bien conduit.
   

Imagerie

Seules les complications d’une OMA purulente peuvent justifier une imagerie.

Explorations fonctionnelles auditives

Elles ne sont utiles qu’en cas d’otite séromuqueuse (voir chapitre 4) ou dans le cas exceptionnel d’une labyrinthite sur OMA.

Il s’agit d’une pathologie le plus souvent bénigne, de prise en charge en ambulatoire.
Les indications d’hospitalisation sont restreintes aux formes compliquées.

Un avis spécialisé ORL est rarement nécessaire sauf si :

• indication à une paracentèse ;
• complications locorégionales (très rares) ;
• otite séromuqueuse compliquée d’un retentissement auditif ou d’un cholestéatome.

Les otites congestives, les otites séromuqueuses et les otites externes ne requièrent pas d’antibiothérapie par voie générale.

L’antibiothérapie locale est limitée aux otites externes, aux otites chroniques sur tympan ouvert et aux otorrhées purulentes sur aérateurs transtympaniques. Elle consiste en l’administration d’une solution auriculaire d’ofloxacine pour une durée de 7 jours.
Les préparations contenant des aminosides sont contre-indiquées en cas de perforation tympanique suspectée ou confirmée (ototoxicité).
Il n’y a pas de recommandation d’antibiothérapie locale en cas d’OMA purulente perforée.

Qui traiter ?

L’antibiothérapie générale est indiquée en cas d’OMA purulente :

• chez l’enfant d’âge < 2 ans : systématiquement ;
• chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans : en cas de symptomatologie bruyante = otalgie intense, fièvre élevée, perforation spontanée (otorrhée purulente).

Chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans ayant une OMA purulente non perforée avec symptomatologie modérée, une abstention d’antibiothérapie est licite avec surveillance. La persistance des symptômes sous traitement symptomatique après 48–72 heures d’évolution doit conduire à une nouvelle évaluation clinique et faire rediscuter l’indication d’une antibiothérapie différée.
 

Comment traiter ?

Les antibiotiques de première intention sont (HAS 2021) :

• amoxicilline : 80 mg/kg par jour en deux prises par jour ;
• amoxicilline + acide clavulanique : 80 mg/kg par jour en deux prises par jour (dose exprimée en amoxicilline) en cas de syndrome otite-conjonctivite (SOC), classiquement dû à Haemophilus influenzae.

NB : Avec les seringues doseuses graduées en kg fournies avec les suspensions pédiatriques, la posologie de 80 mg/kg par jour correspond à une dose-poids (en kg) trois fois par jour. Pour répartir 80 mg/kg par jour en deux prises journalières, prélever la dose unitaire jusqu’à la graduation correspondant à 1,5 fois le poids de l’enfant (par exemple, dose 15 kg, deux fois par jour pour un enfant de 10 kg).

La baisse de la résistance à l’amoxicilline par production de bêtalactamases d’H. influenzae depuis quelques années autorise à ne prescrire que de l’amoxicilline même en cas de syndrome otite-conjonctivite.

En cas d’allergie aux pénicillines (éventualité rare) sans contre-indication aux céphalosporines, il peut être prescrit une céphalosporine orale, le cefpodoxime-proxétil.
En cas de contre-indication à l’ensemble des bêtalactamines (éventualité exceptionnelle), il peut être prescrit par défaut du cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) avec un risque majoré d’échec thérapeutique lié à ce choix.
Le recours à la ceftriaxone IV/IM doit rester exceptionnel (âge < 3 mois, immunosuppression, intolérance digestive totale).

La durée du traitement antibiotique est de :

• 10 jours chez l’enfant d’âge < 2 ans ;
• 5 jours chez l’enfant d’âge ≥ 2 ans ;
• 10 jours quel que soit l’âge en cas d’otorrhée ou de situation de rechute d’OMA purulente (voir infra).

Le traitement de l’état fébrile et de l’otalgie repose sur le paracétamol.
En cas de douleur intense, résistante au paracétamol, il peut être proposé de l’ibuprofène avec réévaluation rapprochée de l’enfant.

Le traitement symptomatique de la rhinopharyngite (si associée) est nécessaire. Il consiste en une désobstruction rhinopharyngée par lavage des fosses nasales au sérum physiologique et des techniques de mouchage appropriées.

La guérison est habituelle en quelques jours.
Le suivi évalue la régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (otalgie).
En cas d’évolution clinique favorable, le contrôle systématique des tympans en fin de traitement n’est pas nécessaire.
Pour les enfants d’âge ≥ 2 ans chez lesquels une abstention d’antibiotique a été jugée licite, une réévaluation clinique est indispensable en cas de persistance des symptômes à 48–72 heures.

Complications locorégionales :

• mastoïdite extériorisée (fig. 32.7) :
  • décollement du pavillon de l’oreille vers le dehors et vers l’avant ;
  • tuméfaction rétroauriculaire douloureuse et rénitente ;
  • paralysie faciale périphérique (rare) ;
  • labyrinthite, abcès du cerveau, thrombophlébite cérébrale (exceptionnels). 
     

Complications systémiques (plus rares) :

• bactériémies ;
• méningites purulentes (surtout chez le jeune nourrisson).

Fig. 32.7. Mastoïdite gauche.

Une synthèse de la prise en charge de l’otite chez l’enfant de plus de 3 mois est présentée figure 32.8 (d’après SPILF, SFP, GPIP, 2011, 2016).

Fig. 32.8. Prise en charge de l’otite chez l’enfant d’âge ≥ 3 mois. 

GPIP. Guide de prescription d’antibiotique en pédiatrie.
Actualisation 2024 en cours de publication.
 

HAS. Choix et durée de l’antibiothérapie. Otite moyenne aiguë purulente de l’enfant. 2021 https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-02/dataset__c…