Choc septique

ITEM 157 Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant

• Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS).
• Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/bactériémies/fongémies.
• Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats.
• Connaître les principes de la prise en charge d'une septicémie/bactériémie/fongémie (choix de l'antibiothérapie, traitement de la porte d'entrée).

ITEM 332 État de choc. Principales étiologies : septique [ici]

• Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte et chez l'enfant.
• Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière.
• Reconnaître et traiter un choc méningococcique-purpura fulminans (posologies) (voir item 151).

I. Pour bien comprendre

A. Préambule

Malgré les progrès thérapeutiques des dernières décennies, la mortalité du choc septique chez l'enfant reste aujourd'hui encore comprise entre 10 et 20 % dans les pays à ressources économiques élevées mais a tendance à diminuer globalement, ainsi qu'avec l'âge.

Le choc septique est l'une des étapes ultimes d'un continuum physiopathologique conduisant de l'effraction d'une structure normalement stérile par un organisme pathogène (bactérie, parasite, virus, champignon) à la défaillance multiviscérale et au décès.
Anticiper une possible aggravation, c'est intégrer la nécessité d'un traitement précoce afin de tenter de rompre au plus tôt la cascade évolutive. Ce traitement repose sur une prise en charge symptomatique rapide et une antibiothérapie probabiliste bactéricide et synergique prescrite selon les données bactériologiques épidémiologiques de chaque tranche d'âges.

Depuis 2015, la communauté médicale adulte a profondément modifié son approche du sepsis et du choc septique en proposant une simplification en deux entités « sepsis » et « choc septique », en lien avec la présentation clinique et l'évolution pronostique.
Le sepsis est maintenant défini comme une dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital liée à une réponse dérégulée de l'hôte à une infection. Il n'y a plus de distinguo entre sepsis et sepsis grave.
Ce travail n'a pas encore été effectué en pédiatrie. Les recommandations actuelles reposent sur les définitions de 2005, mais devraient évoluer dans les prochaines années.

En pratique, il semble plus adapté de raisonner en terme d'insuffisance circulatoire que selon les quatre stades anciennement définis (syndrome de réponse inflammatoire systémique, sepsis, sepsis grave et choc septique). Il n'est pas nécessaire d'être hypotendu pour présenter des signes de choc (signes d'hypoperfusion périphérique, par exemple).

B. Épidémiologie

1. Principales infections

En plus des infections communautaires survenant chez des enfants sans passé médical (bronchopneumonies, infections urinaires, infections neuroméningées, purpura fulminans), les comorbidités prennent une place importante en pédiatrie (immunodépression sévère, syndrome polymalformatif, hospitalisations prolongées et répétées, nutrition parentérale prolongée sur cathéter central) en particulier dans les formes les plus graves.

Principaux sites d'infection par ordre de fréquence décroissante :

• arbre bronchopulmonaire : pneumonie (40 %) ;
• sang : bactériémie (25 %) ;
• arbre urinaire : pyélonéphrite ;
• abdomen : péritonite ;
• tissus mous : dermohypodermite et fasciite nécrosante ;
• système nerveux central : encéphalite, méningite ;
• cœur : endocardite ;

2. Principaux germes

De la naissance à l'âge de 3 mois

Les principaux germes sont : Streptococcus agalactiae et Escherichia coli.
Listeria monocytogenes est devenue exceptionnelle.

Tout nourrisson fébrile âgé de moins de 3 mois doit être considéré comme possiblement atteint d'une infection bactérienne sévère et faire l'objet d'une enquête infectieuse avec, selon les cas, mise en route d'une antibiothérapie parentérale probabiliste (voir chapitre 29).

Entre les âges de 3 mois et 2 ans

Les germes les plus souvent rencontrés dans les infections communautaires sont : Streptococcus pneumoniae, Nesseiria meningitidis B.
Haemophilus influenzae b a pratiquement été éradiqué par la vaccination.
Les infections fongiques occupent une place prépondérante chez l'immunodéprimé. Dans 20 à 30 % des cas, l'infection reste non identifiée.

Tout nourrisson fébrile doit être déshabillé entièrement lors de l'examen à la recherche d'une tâche purpurique (voir § IV. Particularités du choc méningococcique de type purpura fulminans).

Après l'âge de 2 ans

Les bactéries le plus souvent isolées sont : Neisseiria meningitidis, les entérobactéries comme Escherichia coli, ainsi que Streptococcus pneumoniae, Streptoccocus β-hémolytique du groupe A et Staphylococcus aureus.

Streptococcus pneumoniae est impliqué dans des pathologies infectieuses sévères (méningites, pleuropneumonies) en lien surtout avec des sérotypes non inclus dans le vaccin. Streptoccocus β-hémolytique du groupe A est responsable d'un nombre important de pathologies sévères (fasciites nécrosantes, choc toxique streptococcique, septicémies, etc.).

Staphylococcus aureus d'origine communautaire est susceptible de secréter une toxine très pathogène (Panton-Valentine) et d'être responsable de choc toxinique et de pneumonies nécrosantes sévères caractérisées par une érythrose diffuse, une grande vasoplégie (pression artérielle diastolique effondrée, inférieure à la moitié de la pression artérielle systolique) aggravée par une importante hypovolémie par pertes liquidiennes abondantes (fièvre élevée, diarrhée et vomissements).

C. Physiopathologie

Comme tout état de choc, le choc septique est caractérisé par une dysoxie, c'est-à-dire une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène de l'organisme.

On considère que la survenue d'un état de choc septique est liée à une réponse anti-inflammatoire de l'hôte trop importante au regard du foyer infectieux initial et de la stimulation inflammatoire localisée. Cette réponse anti-inflammatoire devenue rapidement systémique et non plus localisée au seul foyer infectieux va stimuler la cascade de l'hémostase en entraînant une coagulation intravasculaire disséminée qui va modifier les qualités de la microcirculation et donc de l'extraction d'oxygène.
Cette carence énergétique cellulaire, si elle se prolonge, conduit à des lésions tissulaires irréversibles et à la défaillance multiviscérale. Comme chez l'adulte, le risque de décès lors d'un choc septique est nettement augmenté au-delà de trois défaillances d'organe simultanées.

II. Diagnostiquer un choc septique

A. Évaluation clinique

1. Généralités

Le diagnostic de choc septique est clinique.
Son évaluation repose sur l'analyse de critères simples décrits dans le § I. Reconnaissance de l'enfant gravement malade au chapitre 65, notamment les 5 paramètres d'évaluation de la Circulation (« C ») : fréquence cardiaque, pouls, perfusion périphérique, précharge, pression artérielle (systolique).

2. Examen clinique

Analyse des 5 paramètres d'évaluation de la circulation :

• fréquence cardiaque : la tachycardie est le signe cardinal de l'insuffisance circulatoire chez l'enfant et doit être prise en considération et traitée rapidement ;
• pouls : les pouls centraux sont très importants à palper (en huméral avant 1 an, en carotidien ou fémoral après 1 an) ; ils sont le reflet de la fraction d'éjection du ventricule gauche ; un pouls central filant est une urgence absolue ;
• perfusion périphérique :
  • TRC : à mesurer dans une zone chaude et centrale comme la face antérieure et supérieure du thorax ;
  • chaleur des extrémités : évaluer s'il existe une délimitation chaud-froid (cheville, poignet, genou, coude, hanche, épaule) ; elle reflète la gravité des troubles de la perfusion ;
  • coloration cutanée : il peut exister des marbrures témoignant de la redistribution du sang vers les zone nobles ; parfois, la pâleur prédomine, pouvant être en lien avec une acidose métabolique ;
• précharge : en cas de choc septique, la réserve de précharge est habituellement basse ; l'enfant est vasoplégique, tachycarde et ses résistances vasculaires périphériques sont basses ; sa réévaluation régulière est essentielle afin de repérer des complications liées à la prise en charge (excès de remplissage, insuffisance cardiaque « démasquée » par le remplissage et les vasopresseurs) ;
• pression artérielle systolique (PAS) : l'existence d'une PAS inférieure à la valeur minimale attendue pour l'âge constitue un signe de décompensation de l'insuffisance circulatoire et doit être corrigée au plus vite.

Autres signes de l'insuffisance circulatoire :

• anurie : par atteinte prérénale (hypovolémie et hypotension artérielle) ; difficile à mettre en évidence dans les premières heures, mais marqueur intéressant de l'efficacité des traitements lors de la reprise de la diurèse ;
• signes respiratoires : tachypnée afin de compenser l'acidose métabolique par accumulation d'acide lactique ; pauses respiratoires, épuisement respiratoire.
• signes neurologiques : irritabilité, agitation, léthargie voire coma ; ces signes de « bas débit cérébral » s'interprètent selon l'âge et les capacités attendues (éveil, reconnaissance des parents, réponse verbale plus ou moins construite) ; l'altération neurologique est l'un des premiers signes à disparaître en cas d'efficacité thérapeutique, d'où l'importance des examens répétés.

Les signes respiratoires et neurologiques constituent au même titre que l'hypotension artérielle des témoins de la décompensation de l'insuffisance circulatoire (choc décompensé) et donc des symptomes d'extrême gravité du tableau clinique.

B. Enquête paraclinique

1. Examens complémentaires de première ligne

Examens biologiques :

• glycémie capillaire puis plasmatique : recherche d'une hypoglycémie, facteur de très mauvais pronostic chez l'enfant, en particulier chez le nourrisson ;
• NFS et bilan d'hémostase : leuconeutropénie ou leucocytose importante, thrombopénie, coagulation intravasculaire disséminée ;
• ionogramme sanguin : hypo- ou hypernatrémie en cas de déshydratation aiguë, hyperkaliémie en cas d'insuffisance rénale aiguë ;
• urée et créatinine plasmatiques : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ;
• gaz du sang : acidose métabolique plus ou moins compensée avec lactates plasmatiques augmentés ;
• lactatémie : meilleur témoin actuel de la dysoxie et de l'hypoperfusion tissulaire et important marqueur évolutif en cours de traitement ;
• CRP, ± PCT : syndrome inflammatoire.

Examens bactériologiques systématiques et orientés selon la clinique, idéalement quand cela est possible avant toute injection d'antibiotiques :

• hémocultures (voir infra), PCR, antigénémie ;
• examen du LCS : ponction lombaire formellement contre-indiquée si état de choc ; l'antibiothérapie probabiliste sera initiée à doses méningées et la PL différée ;
• ECBU dès la récupération d'une diurèse (recueil des urines essentiel également pour rechercher une décompensation de maladie sous-jacente : maladie métabolique, par exemple) ;
• coproculture ;
• selon le point d'appel : prélèvement de lésion cutanée, écouvillonnage du point d'insertion d'un cathéter central, prélèvement intrapéritonéal lors du passage au bloc opératoire.

Imagerie :

• radiographie du thorax : recherche d'un foyer infectieux, très fréquente réduction de l'index cardiothoracique confirmant l'importance de la composante hypovolémique de l'état de choc septique ;
• échographie cardiaque dès l'admission en réanimation si nécessité de drogues vasoactives.

2. Rappels sur les hémocultures

La bactériémie ou la fongémie peuvent être mises en évidence par une hémoculture.
L'hémoculture positive signe une bactériémie ou une fongémie selon : le tableau clinique, la positivité au même germe sur plusieurs prélèvements réalisés à des moments et des endroits différents et, enfin, la nature du germe mis en évidence (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, entérobactéries, Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, différentes espèces de Candida).

L'hémoculture doit être au mieux effectuée lors d'un pic de fièvre voire lors de frissons et, si possible, avant toute antibiothérapie ou, au mieux, à distance de la dernière injection.
Ceci n'est pas toujours possible en pédiatrie compte tenu de la difficulté de réalisation des prélèvements répétés, encore moins en cas de choc septique où l'antibiothérapie doit être débutée au plus vite, parfois dans les cas les plus sévères (purpura fulminans, par exemple) avant tout prélèvement sanguin.

III. Prise en charge thérapeutique d'un choc septique

A. Prise en charge thérapeutique initiale

Transport médicalisé systématique.

Mesures thérapeutiques immédiates dès le diagnostic posé :

• monitorage non invasif : FR, FC, PA, SpO2 ;
• oxygénothérapie systématique au masque à haute concentration quelle que soit la SpO2 ;
• mise en place de deux voies d'abord veineux de bon calibre ou d'une voie intraosseuse (notamment chez le nourrisson et le jeune enfant en raison des difficultés de voies d'abord) ;
• remplissage vasculaire : NaCl 0,9 % 20 ml/kg (sans dépasser 500 ml par remplissage) aussi rapidement que la voie d'abord le permet, à renouveler selon l'efficacité de la réponse thérapeutique et la tolérance hémodynamique (réserve de précharge, échographie cardiaque), ± amines vasopressives ;
• antibiothérapie probabiliste intraveineuse synergique et bactéricide : C3G ± aminoside ; débutée au mieux dans l'heure qui suit le début de la prise en charge ;
• traitement de la source de l'infection si identifiée (ablation d'un cathéter central...) ;
• traitement adjuvants possibles (supplémentation en glucocorticoïdes...).

Surveillance en unité de surveillance continue ou en réanimation pédiatrique :

• diurèse horaire, FC, FR, PA, SpO2, score de Glasgow adapté à l'âge ;
• évaluation de l'efficacité et de la tolérance des traitements entrepris.

B. Évaluation de l'efficacité des traitements entrepris

Cette évaluation est avant tout clinique.
Un examen clinique identique à celui à l'admission et ayant permis de confirmer l'état de choc doit être réalisé à la fin de chaque remplissage vasculaire, afin de vérifier la correction des signes de choc et démasquer des signes d'insuffisance cardiaque. On recherche l'apparition d'un galop, de râles crépitants et d'une hépatomégalie avec reflux hépatojugulaire.

En l'absence de ces signes et devant l'inefficacité totale ou partielle d'un premier remplissage vasculaire, il conviendra de pousuivre les remplissages sous surveillance clinique et d'ajouter si besoin des drogues vasoactives (noradrénaline, adrénaline).
Les recommandations actuelles dans le cadre spécifique du choc septique résistant au remplissage sont d'envisager des drogues vasoactives dès que 2 remplissages vasculaires de 20 ml/kg de NaCl 0,9 % sont nécessaires, tout en contactant un service de soins intensifs pour admission.

Il est indispensable de fixer des objectifs d'efficacité de la prise en charge :

• normalisation de la conscience en cas d'altération ;
• normalisation de la FC et de la PA (moyenne et systolique) ;
• pH > 7,2 et lactatémie < 2 mmol/l ;
• diurèse > 1 ml/kg/heure (idéalement 2 ml/kg/heure) ;
• dépistage de complications : CIVD ou autres défaillance d'organes.

Concernant l'antibiothérapie probabiliste, celle-ci sera adaptée en cas d'éventuelle identification bactériologique puis à l'aide de l'antibiogramme. Cette réévaluation secondaire (adaptation, arrêt) est essentielle pour optimiser son utilisation et limiter la pression de sélection.

IV. Particularités du choc méningococcique de type purpura fulminans

A. Généralités

Le purpura fulminans est une situation clinique exigeant un traitement antibiotique instantané sans chercher à réunir au préalable les éléments biologiques en faveur du diagnostic. Il s'agit habituellement d'un choc septique très grave engageant le pronostic vital mais aussi fonctionnel (amputation possible sur nécrose des membres).

Les deux pics d'incidence du purpura fulminans sont le nourrisson âgé de moins de 1 an et le jeune adulte de 15 à 20 ans.
Essentiellement dû à Neisseria meningitidis dont les sérogroupes les plus fréquents sont A, B, C, Y, W135, il peut aussi survenir suite à une infection à Streptococcus pneumoniae, parfois même à Staphylococcus aureus. En France, les sérogroupes les plus fréquemment responsables d'infections invasives à méningocoque (essentiellement les méningites et le purpura fulminans) sont, par ordre décroissant, les sérogroupes B, C et W135. Les purpuras fulminans à méningocoque C seraient potentiellement plus sévères.

Il existe une vaccination contre les sérogroupes A, C, Y, W135 (vaccin conjugué tétravalent) recommandée par la Société américaine de pédiatrie depuis 2005, et contre le sérogroupe C (vaccin conjugué monovalent) recommandée en France depuis 2009. Une vaccination contre le sérogroupe B est également commercialisée mais non recommandée en population générale (2020).

B. Reconnaître et traiter un purpura fulminans

La conduite à tenir en cas de suspicion de purpura fulminans est décrite très précisément dans une circulaire de la Direction générale de la santé (instruction n° DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque).

« Tout malade présentant des signes infectieux avec à l'examen clinique pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence d'un purpura ne s'effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique de diamètre supérieur ou égal à trois millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d'antibiotique, administrée si possible par voie intraveineuse, à défaut par voie intramusculaire, quel que soit son état hémodynamique, sans attendre la réalisation d'une hémoculture ou d'un prélèvement sanguin.
« Ce patient devra être pris en charge immédiatement avec un appel systématique au Samu – centre 15 pour être transféré vers un service d'urgence ou de réanimation prévenu de son arrivée et bénéficier de l'évaluation et d'un traitement précoce d'un état de choc avec mise en place d'une voie veineuse et remplissage vasculaire. »

L'antibiothérapie recommandée, par voie intraveineuse ou intramusculaire, est une céphalosporine de troisième génération aux doses unitaires suivantes : ceftriaxone 50 à 100 mg/kg une fois par jour ou céfotaxime 50 mg/kg toutes les 6 à 8 heures.
En dehors de l'antibiothérapie immédiate et urgente, les recommandations suivent celles du traitement du choc septique décrites précédemment.

C. Mesures de prophylaxie

L'enquête des sujets contacts sera faite par l'Agence régionale de santé qui doit être prévenue au plus tôt par le médecin en charge de l'enfant, c'est-à-dire dès la suspicion de l'origine méningococcique du purpura fulminans, même si celle-ci n'est pas confirmée.
Seules les personnes en contact étroit avec les sécrétions oropharyngées du patient (bouche-à-bouche, intubation sans masque avant la première dose d'antibiotique) ou ayant demeuré longuement (plus de 2 heures) à moins de 1 mètre du patient sont à risque de contamination et doivent bénéficier d'une prophylaxie (circulaire DGS/5C n° 2006-458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque).

Le purpura fulminans, comme toutes les infections invasives à méningocoque, est une maladie à déclaration obligatoire.

Références

Weiss S.L., Peters M.J., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med, 2020 ;21(2):e52–106.