CHAPITRE 44 - Items 32, 30, 27, 33, 169, 255 – Prise en charge du nouveau-né

Item 32 – Évaluation et soins du nouveau-né à terme

• Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme.
• Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée.
• Reconnaître et diagnostiquer une infection pendant le premier mois de vie.
• Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant.
• Expliquer aux parents les bases de la puériculture et les informer des mesures de prévention à mettre en œuvre dans les deux premières années de la vie.

Item 30 – Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention

• Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention.
• Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques.

Item 27 – Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation

• Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.

Item 33 – Allaitement maternel

• Expliquer les modalités et argumenter les spécificités de l’allaitement maternel.
• Préciser les complications éventuelles et leur prévention.

Item 169 – Infections à VIH

• Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.

Item 255 – Diabète gestationnel

• Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel.

Le score d’Apgar (tableau 44.1) est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie.   
La cotation de ce score comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d’évaluer la qua-lité de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine : fréquence cardiaque (pouls au cordon), mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire, coloration. Le nouveau-né normal a un score d’Apgar ≥ 7.

Tableau 44.1. Score d’Apgar.

En cas de difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine (mouvements respiratoires inefficaces ou absents, bradycardie), l’enfant nécessite des manœuvres de réanimation (fig. 44.1). Cette situation concerne 6 à 10 % des nouveau-nés.

Fig. 44.1. Salle de naissance : matériel. 
Source : Elsa Kermorvant.  

Certains gestes sont systématiques (tableau 44.2).

Tableau 44.2. Soins systématiques en salle de naissance du nouveau-né à terme bien portant.

La prévention de l’hypothermie est essentielle. 
L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C), et bénéficier d’un séchage soigneux avec un linge propre stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère (avec surveillance) ; si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante (fig. 44.1).

Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d’un clamp, la section avec ciseaux stériles et désinfection de la zone de section, la vérification de la présence de deux artères et d’une veine ombilicales (fig. 44.2), puis éventuellement la protection par une compresse stérile.

D’autres gestes dépendent du contexte anamnestique ou clinique.

Une antibioprophylaxie conjonctivale est recommandée, en cas d’antécédents et/ou de facteurs de risque d’IST (grossesse non ou mal suivie) chez les parents.

La recherche d’une atrésie des choanes par une sonde d’aspiration n’est effectuée qu’en présence d’une dyspnée inspiratoire et/ou d’une désaturation qui se lève aux cris. 
Le test à la seringue, qui consiste à injecter rapidement de l’air dans une sonde orogastrique à la recherche d’un bruit aérique au niveau du creux épigastrique et qui permet d’éliminer une atrésie de l’œsophage, est effectué sur signes d’appel : hydramnios ou malformation congénitale diagnostiqués en anténatal, hypersialorrhée, gêne respiratoire. 
La perméabilité anale est vérifiée par l’inspection et l’émission de méconium dans un délai normal (≤ 48 heures). 
 

Fig. 44.2. Cordon ombilical avec présence de deux artères et d’une veine ombilicales. 
Source : Elsa Kermorvant.   

En salle de naissance, après s’être assuré que l’adaptation néonatale est normale, le contact physique mère-enfant doit être privilégié quel que soit le mode d’accouchement : poser le nouveau-né sur le ventre de la mère tout en s’assurant de sa surveillance, effectuer une première mise au sein précoce si la mère souhaite allaiter, faire les premiers soins en présence des parents.

Les suites de couches sont un lieu d’apprentissage, d’échanges, où les parents et l’enfant font connaissance. L’accompagnement à l’apprentissage des soins au nouveau-né permet de faire découvrir les compétences du nouveau-né et d’accroître la confiance des parents dans leurs capacités. Il permet l’expression des difficultés éventuelles, l’observation des comportements et la mise en place d’une véritable éducation pour la santé.

Le choix du mode d’alimentation du nourrisson a des répercussions sur sa santé et son développement, sur la santé de la mère et sur la relation mère-enfant.
Le lait maternel est le lait le plus adapté pour la croissance et le développement du nourrisson. L’OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant une durée de 6 mois. L’alimentation doit être diversifiée, chez les enfants allaités comme ceux qui ne sont pas allaités, entre 4 et 6 mois.

Pour l’enfant, les avantages de l’allaitement maternel (d’autant plus significatifs qu’il est exclusif et prolongé) sont de :

• correspondre à un véritable modèle nutritionnel et être adapté constamment aux besoins physiologiques de l’enfant (modification de sa composition avec le nycthémère, le moment de la tétée, l’âge de l’enfant et son terme) ;
• diminuer le risque infectieux (gastro-entérites, otites, infections respiratoires) ;
• participer à prévenir les maladies atopiques (asthme, dermatite atopique) ;
• favoriser les interactions mère-enfant ;
• constituer un avantage socio-économique (meilleure protection contre la dénutrition dans les pays en voie de développement).

Chez l’enfant prématuré, les bénéfices spécifiques de l’allaitement sont l’amélioration de la tolérance digestive, la réduction du risque d’entérocolite ulcéro-nécrosante et l’amélioration du développement cognitif.

Pour la mère, les avantages de l’allaitement maternel sont de diminuer le risque de diabète de type 2, de cancer du sein et de l’ovaire, de faciliter une perte de poids progressive après la grossesse chez les mères en surcharge pondérale avant la grossesse, de diminuer la réponse au stress et d’améliorer le bien-être et l’estime de soi.

La promotion de l’allaitement maternel en France est l’un des objectifs du Programme national Nutrition Santé. Le Code du travail prévoit des mesures pour encourager la poursuite de l’allaitement maternel (pauses sur le temps de travail, réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail souples, lieux appropriés pour exprimer le lait).
Les données épidémiologiques indiquent que 70 % des mères françaises allaitent à la sortie de la maternité. L’implication des soignants (notamment en maternité) doit être exemplaire pour la promotion de l’allaitement.

Une information sur l’allaitement maternel doit être délivrée pendant la grossesse. Un démarrage précoce est crucial pour la mise en place d’une lactation efficace. Une première tétée doit être ainsi favorisée dans l’heure qui suit la naissance.
La mère doit être informée sur la bonne position du nouveau-né (ventre de l’enfant contre le sien, avec oreille, épaule et hanche alignées) et la prise correcte du sein par l’enfant, qui permettent une succion efficace (rythme lent et régulier, déglutition audible) et un transfert de lait optimal tout en prévenant les tétées douloureuses et les lésions du mamelon.
L’hygiène des mamelons requiert simplement une toilette quotidienne à l’eau et au savon. Il n’existe aucun médicament ou régime influençant favorablement la sécrétion lactée. L’arrêt du tabagisme doit être encouragé et la consommation d’alcool évitée.

Chez le nouveau-né à terme bien portant, le rythme et la durée des tétées sont déterminés par l’enfant selon ses besoins (allaitement à l’éveil), avec une moyenne de 8 à 12 tétées par jour les premières semaines, sur les deux seins.
Il n’est pas nécessaire de peser quotidiennement le nouveau-né (en dehors des premiers jours de vie) ni avant et après les tétées pour évaluer la quantité bue. La satisfaction de l’enfant, des mictions abondantes (au moins 5–6 couches lourdes par jour), des selles pluriquotidiennes et une prise pondérale de 200–250 g par semaine témoignent du succès de l’allaitement.
Une perte de poids est physiologique au cours de la première semaine de vie ; elle est en moyenne de 7,5 % du poids de naissance (et ne doit pas dépasser 10 %). Le poids de naissance doit être repris avant J10 de vie.

Pour prévenir le risque de maladie hémorragique, de la vitamine K (2 mg per os) est prescrite à l’âge de 1 mois en cas d’allaitement maternel exclusif, sans oublier une supplémentation en vitamine D (400 à 800 UI par jour).

L’ictère au lait de mère est sans gravité (voir chapitre 45).

Les difficultés de succion de l’enfant, plus fréquentes s’il est immature, peuvent rendre nécessaire l’utilisation temporaire d’un tire-lait.
L’insuffisance de lait est le plus souvent la conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement (tétées inefficaces et/ou trop peu nombreuses) à l’origine d’une diminution du transfert de lait au nourrisson et de la sécrétion lactée. Elle nécessite des conseils et un soutien visant à restaurer la confiance de la mère dans ses compétences, et, pour stimuler la sécrétion lactée, des mises au sein plus fréquentes.

Les douleurs et crevasses des mamelons sont fréquentes. Elles sont secondaires à une friction anormale du mamelon avec la cavité buccale de l’enfant en relation avec un mauvais positionnement qu’il faut rechercher et s’attacher à corriger.
L’engorgement correspond à une tension très douloureuse des seins contemporaine de la montée de lait avec œdème résultant d’une stase capillaire et lymphatique, qui devient pathologique lorsqu’elle s’accompagne de fièvre, douleur et gêne à l’écoulement du lait. Il faut préconiser l’expression du lait (manuelle ou à l’aide d’un tire-lait) qui réduit la stase lactée, suivie d’une tétée par le bébé. La restriction hydrique, le bandage des seins aggravent l’inconfort de la mère et ne sont pas recommandés.
La lymphangite (anciennement mastite) est une inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection. Les signes cliniques sont habituellement unilatéraux, allant de la simple inflammation localisée d’un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale, à un aspect beaucoup plus sévère de cellulite avec « peau d’orange ». Ces signes locaux peuvent précéder ou s’associer à des signes généraux (fièvre ou symptômes pseudogrippaux). Le traitement repose sur un drainage du sein efficace (tétées sans restriction de durée ni de fréquence, extraction avec un tire-lait). Suspendre l’allaitement expose au développement d’un abcès du sein. Un antibiotique est indiqué si les symptômes sont graves d’emblée, si une lésion du mamelon est visible ou encore si les symptômes ne s’améliorent pas en 12 à 24 heures. L’antibiotique prescrit sera compatible avec l’allaitement et à visée antistaphylococcique et antistreptococcique.

Le change doit être effectué après chaque tétée. Chez la fille, la toilette vulvaire doit se faire de haut en bas pour éviter la contamination par les selles.
La toilette est un moment privilégié qui permet aux parents de prendre soin du corps de leur enfant, en établissant avec lui les premières relations affectives.
Ne pas utiliser de coton-tige pour les oreilles, mais recueillir les sécrétions au niveau du pavillon. Ne pas essayer de décalotter le petit garçon.

Les parents doivent être informés de la nécessité d’un suivi médical régulier (voir chapitre 5).
Il permet de vérifier la normalité du développement psychomoteur, de la croissance staturo-pondérale et du PC, d’effectuer des dépistages (notamment neurosensoriels), de donner des conseils pour l’alimentation et la diversification, et d’effectuer les vaccinations.

Les mesures de prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN) doivent être expliquées (voir chapitre 9).

Des mesures de prévention de la transmission des infections doivent également être mises en œuvre (lavage des mains avant chaque soin à l’enfant et avant la préparation des repas, évitement du contact rapproché du visage et des mains des personnes enrhumées).

Les parents doivent être informés des risques du tabagisme passif (MIN, asthme du nourrisson), de la nécessité de consulter rapidement en cas de problème médical (fièvre avant 3 mois, difficultés alimentaires, gêne respiratoire, diarrhée, vomissements, comportement inhabituel) et d’apporter toujours le carnet de santé.

Il est important de prévenir les accidents domestiques : chutes (fenêtres, escaliers), noyade (bain, piscine), asphyxie (sacs plastiques), inhalation de corps étrangers (petits aliments et objets), brûlures (bain trop chaud, lait chauffé au four à micro-ondes, prises électriques) et intoxications (médicaments, produits d’entretien).
L’exposition aux écrans avant 3 ans doit être proscrite.
Il ne faut jamais secouer un nourrisson pour le faire taire ou pour jouer, ni laisser un bébé seul à domicile ou dans une voiture.

La mise à jour du carnet de santé est obligatoire à la sortie de la maternité.
Celui-ci précise les informations apportées par l’examen clinique en maternité, la date de réalisation des dépistages obligatoires, le régime choisi (allaitement maternel ou artificiel), ainsi que le poids de sortie.

L’ordonnance de sortie de maternité comporte la prescription des supplémentations vitaminiques recommandées, les soins du cordon ombilical jusqu’à sa chute.

Une consultation par un pédiatre est recommandée au cours de la 2e semaine de vie (d’autant plus rapidement que la sortie de maternité est précoce).
Une pesée hebdomadaire est recommandée le premier mois en cas d’allaitement maternel.

Les situations à risque et les situations pathologiques pour le nouveau-né sont récapitulées dans le tableau 44.4.

Tableau 44.4. Situations à risque et situations pathologiques pour le nouveau-né en maternité.

Généralités

Le nouveau-né prématuré est caractérisé par l’immaturité de toutes ses fonctions physiologiques, à l’origine des pathologies spécifiques de la prématurité (tableau 44.5).

Tableau 44.5. Risques et complications liés à l’immaturité.

Maladie des membranes hyalines (MMH)

La MMH est secondaire à un déficit en surfactant, conduisant à un collapsus alvéolaire. Elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est plus immature. 
Le tableau clinique est une détresse respiratoire aiguë (fig. 44.15), sans intervalle libre par rapport à la naissance, avec geignement expiratoire. 
Sa prévention repose sur une corticothérapie prénatale maternelle en cas de risque de prématurité avant le terme de 34 SA.

Fig. 44.15. Signes de lutte chez un prématuré. 

Apnées et bradycardies

Les apnées sont secondaires à une immaturité de la commande respiratoire du SNC.
Elles sont prévenues par l’administration quotidienne de caféine, systématique avant 32 SA d’âge post-conceptionnel (terme + nombre de semaines de vie extra-utérine).

Dysplasie bronchopulmonaire

Elle résulte d’une altération de la croissance alvéolaire liée à l’immaturité pulmonaire et aggravée par des facteurs comme la ventilation assistée et l’hyperoxie. Elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est plus immature.
Elle est définie par la persistance d’une oxygénodépendance (ou de la nécessité d’un soutien ventilatoire) à 36 SA d’âge post-conceptionnel.

Conséquences de l’immaturité digestive

L’immaturité de la coordination succion-déglutition-respiration rend nécessaire l’alimentation par sonde gastrique jusqu’aux alentours de 35 SA d’âge post-conceptionnel.
L’immaturité des fonctions digestives et du péristaltisme rend nécessaire la progression prudente des rations alimentaires et une nutrition parentérale de complément prolongée chez les enfants les plus immatures.

Entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN)

L’ECUN est une pathologie d’origine multifactorielle potentiellement gravissime, caractérisée par une nécrose ischémo-hémorragique plus ou moins étendue des parois du côlon et/ou du grêle, pouvant se compliquer de perforation.

Leucomalacie périventriculaire cavitaire

Devenue rare, elle est définie par des lésions de nécrose de la substance blanche périventriculaire.
Elle représente un facteur de risque majeur de séquelles neurodéveloppementales à long terme (voir infra).
Les formes d’atteinte diffuse de la substance blanche secondaires à des anomalies des oligodendrocytes sont plus fréquentes.

Définition et épidémiologie

Un herpès génital maternel doit faire craindre un herpès néonatal, mais ce dernier survient le plus souvent en l’absence d’antécédent, la primo-infection maternelle étant souvent asymptomatique.
L’herpès néonatal est rare mais grave (risque de séquelles neurosensorielles lourdes, décès).

Il s’agit d’une infection à HSV-2 le plus souvent, dont le mode de contamination le plus fréquent est le contact direct avec les sécrétions cervicovaginales maternelles à l’accouchement (autres modes plus rares : passage transplacentaire in utero, période postnatale).
Le risque de contamination est maximal en cas de lésion maternelle évolutive : primo-infection dans le mois précédant l’accouchement, récurrence dans les 7 jours précédant l’accouchement.

Diagnostic

L’herpès néonatal se présente sous trois formes cliniques principales de gravité croissante : cutanéomuqueuse, neurologique, et systémique.

Chez un nouveau-né asymptomatique à la naissance, les signes cliniques sont retardés (entre le 5e et le 12e jour de vie).
La forme cutanéomuqueuse se traduit par une éruption cutanée vésiculopustuleuse, des ulcérations de la muqueuse buccale et une kératoconjonctivite.
La forme neurologique est responsable d’un tableau de méningo-encéphalite, avec des troubles du comportement, des convulsions, et une méningite lymphocytaire.
La forme systémique, de gravité extrême, se traduit par un tableau d’infection sévère avec atteinte multiviscérale notamment hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée.

Il est impératif d’assurer la preuve d’une suspicion clinique d’herpès génital en cours de grossesse par des examens virologiques (culture).
La constatation en début de travail de lésions évocatrices d’herpès chez la mère doit conduire à des prélèvements chez elle (lésions cervicovaginales) et chez le nouveau-né (prélèvements oculaires et pharyngés à J2 et J3 de vie) pour détection d’antigènes (immunofluorescence) et/ou culture.
Chez le nouveau-né suspect d’atteinte herpétique, le diagnostic repose sur la mise en évidence du génome viral par PCR dans le LCS et le sang, associée au dosage d’interféron α.
Les sérologies herpétiques ne sont d’aucune utilité.

Prise en charge

En cas de primo-infection maternelle ou de récurrence pendant la grossesse, la prévention de la transmission à l’enfant repose sur un traitement maternel par aciclovir ou valaciclovir, associé une désinfection oculaire chez le nouveau-né (aciclovir en collyre).
Une césarienne est recommandée en cas de lésions herpétiques maternelles au début du travail, et discutée en cas de primo-infection datant de moins de 1 mois ou de récurrence datant de moins de 1 semaine avant l’accouchement.

En cas de suspicion d’herpès néonatal, la gravité et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques imposent d’instaurer un traitement précoce par aciclovir IV sans attendre la confirmation virologique.

Sérologie VHB positive

Environ 1 % des femmes enceintes sont atteintes d’hépatite B.
Le dépistage (recherche d’antigènes HBs) est obligatoire au 6e mois de grossesse.
La transmission à l’enfant survient à l’accouchement essentiellement (contact avec du sang maternel). Il n’y a pas d’embryofœtopathie. En cas d’infection, 80 à 90 % des nouveau-nés développent une hépatite B chronique.
Ce n’est pas une cause d’ictère néonatal, compte tenu du délai d’incubation de l’hépatite B.
Le risque de transmission à l’enfant, élevé en l’absence de mesures préventives, est augmenté en cas de positivité de l’antigène HBe avec ADN VHB détectable chez la mère.

La prévention de la transmission à l’enfant repose sur une sérovaccination dès la naissance, avant H12 de vie : administration intramusculaire d’immunoglobulines anti-HBs et 1re dose de vaccin contre le VHB. Le schéma vaccinal doit ensuite être poursuivi, avec une injection à 1 et 6 mois de vie. L’efficacité de ces mesures de prévention doit être évaluée par la recherche de l’antigène HBs et le titrage des anticorps anti-HBs à partir de l’âge de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale.
Le VHB est excrété dans le lait maternel mais l’allaitement maternel est autorisé après sérovaccination car l’enfant est protégé.

Sérologie VIH positive

Environ 1 400 grossesses par an de femmes vivant avec le VIH sont menées à terme en France. Le dépistage du VIH chez la femme enceinte n’est pas obligatoire, mais systématiquement proposé lors de la première consultation obstétricale ainsi qu’au troisième trimestre de grossesse en cas de facteur de risque et/ou si une autre IST coexiste.
Cette situation expose le nouveau-né au risque de contamination, notamment en fin de grossesse et surtout au cours de l’accouchement en l’absence de traitement antirétroviral de la mère. La transmission est possible au cours de l’allaitement maternel. Il n’y a pas d’embryofœtopathie.

Le traitement préventif de la transmission mère-enfant (PTME) a pour objectif d’éviter la transmission du VIH. Un traitement antirétroviral pendant toute la durée de la grossesse permet un contrôle précoce de la charge virale maternelle, qui doit être indétectable au moment de l’accouchement. Le risque global de transmission mère-enfant du VIH-1 est de 0,6 % lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est inférieure à 50 copies/ml. Plus le traitement est débuté précocement, plus ce risque est faible. Il est à 0 % quand la mère est traitée depuis la conception.
La PTME est poursuivie chez le nouveau-né par un traitement prophylactique postnatal comportant de la névirapine per os pendant 15 jours. Certaines situations à risque de transmission mère-enfant élevé (absence de traitement maternel durant la grossesse, charge virale élevée de la mère à l’accouchement, durée de traitement courte pendant la grossesse) peuvent nécessiter un traitement prophylactique postnatal renforcé (trithérapie).
L’allaitement maternel n’est jusqu’à présent pas recommandé en France. Cette recommandation est amenée à évoluer dans certaines situations de faible risque d’infection et de possibilité d’un suivi étroit.
L’absence d’infection par le VIH est confirmée si deux prélèvements (charge virale ARN VIH plasmatique) sont négatifs en dehors de la période de prophylaxie, en général observée vers l’âge de 3 mois.
Le calendrier vaccinal est débuté sans délai dans les premiers mois de vie, à l’exception du BCG (vaccin vivant) qui doit être reporté jusqu’à confirmation de l’absence d’infection.

Toxoplasmose

Près de 50 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la toxoplasmose.
Environ 1 à 2 % font une primo-infection au cours de la grossesse. Celle-ci expose l’enfant au risque de toxoplasmose congénitale par passage transplacentaire de Toxoplasma gondii. L’atteinte fœtale est d’autant plus sévère que la primo-infection est précoce (premier trimestre : tératogenèse, avortement spontané), mais d’autant plus fréquente que la primo-infection est tardive.
La toxoplasmose congénitale se manifeste par une atteinte neuro-oculaire prédominante (microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications intracrâniennes, choriorétinite). Elle peut être asymptomatique (et diagnostiquée au fond d’œil et à l’échographie transfontanellaire à la naissance).

Le dépistage du statut sérologique est obligatoire lors de la première consultation prénatale, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement en cas de sérologie négative.
Des recommandations hygiéno-diététiques (consommation de viande bien cuite, lavage des légumes et fruits consommés crus, éviction du contact avec les chats) sont proposées pour limiter le risque de séroconversion. Il n’existe pas de vaccin contre la toxoplasmose.

La prise en charge en cas de primo-infection maternelle confirmée (séroconversion) repose actuellement sur le traitement prophylactique systématique de la mère par spiramycine en attendant les résultats du diagnostic de contamination fœtale (efficacité contestée).
Le diagnostic d’atteinte fœtale est possible par amniocentèse à partir de 18 SA et 4 semaines après la date d’infection maternelle, estimée à mi-temps entre la dernière sérologie négative et la première positive et seulement si la séroconversion est confirmée avec apparition d’IgG spécifiques.
En cas de toxoplasmose congénitale prouvée (amniocentèse positive), la spiramycine est remplacée par un traitement parasiticide (pyriméthamine et sulfadiazine associées à de l’acide folinique), poursuivi jusqu’à l’accouchement. Un suivi échographique bimensuel permet de déceler les signes de fœtopathie dont la présence fait discuter une interruption médicale de grossesse. Si la grossesse est poursuivie, le nouveau-né doit recevoir un traitement curatif pendant au moins 1 an.
En l’absence de preuve de toxoplasmose congénitale (amniocentèse négative), le traitement prophylactique maternel est maintenu jusqu’à la fin de la grossesse (risque de faux négatifs de l’amniocentèse), avec un suivi échographique mensuel.

Dans tous les cas, un suivi postnatal (neurologique, ophtalmologique) est indispensable.

Rougeole

La survenue d’une rougeole chez une femme enceinte expose à une rougeole congénitale, pouvant être sévère, avec une mortalité néonatale qui était élevée avant la généralisation des immunoglobulines et l’usage des antibiotiques (pneumopathies bactériennes de surinfection).
Elle est associée à un risque accru de panencéphalite subaiguë sclérosante de survenue précoce (avant 2 ans) et d’évolution fulminante. Le risque de rougeole congénitale est maximal quand l’éruption maternelle survient dans les 10 jours précédant l’accouchement.

Chez le nouveau-né, la prévention de la rougeole congénitale et de ses complications repose sur l’administration d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses dès la naissance, sauf si la mère a débuté son éruption rougeoleuse plus de 10 jours avant l’accouchement.

Rubéole

Environ 10 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la rubéole. On compte moins de 40 cas par an en France de rubéole pendant la grossesse.
Le dépistage du statut sérologique de toute femme enceinte est obligatoire lors de la première consultation, avec un contrôle vers 20 SA en cas de sérologie négative.
Le risque d’atteinte fœtale par passage viral transplacentaire est important en cas de rubéole maternelle avant 18 SA.
La rubéole congénitale est une embryofœtopathie associant un RCIU et une atteinte neurosensorielle (surdité, microcéphalie, retard psychomoteur), cardiaque (malformations) et oculaire (microphtalmie, cataracte, rétinite).
En cas de séroconversion maternelle, le diagnostic anténatal de rubéole congénitale par amniocentèse au moins 4 semaines après la séroconversion est possible.
Il n’existe pas de traitement. Seule une surveillance échographique mensuelle à la recherche d’anomalies évocatrices est mise en place.
Une atteinte fœtale peut faire l’objet d’une autorisation d’IMG.

La prévention repose sur la vaccination des femmes non immunisées en âge de procréer et celle des enfants dans le cadre du calendrier vaccinal. Une femme enceinte séronégative devra être vaccinée en post-partum (le vaccin vivant atténué est contre-indiqué au cours de la grossesse).

CMV

Une infection congénitale à CMV après séroconversion maternelle concerne 0,7 % des naissances vivantes.
Le dépistage du statut sérologique n’est pas obligatoire.
Environ 15 à 20 % des enfants infectés développent des séquelles neurodéveloppementales à long terme, avec notamment un risque de surdité (voir chapitre 4) et de déficit cognitif. Une séroconversion en périconceptionnel ou pendant le premier trimestre et la présence d’anomalies cérébrales sévères à l’échographie anténatale sont de mauvais pronostic.
Le suivi postnatal des enfants atteints est prolongé (neurodéveloppement, audition) ; un traitement par valganciclovir est indiqué dans certains cas.

Varicelle

Environ 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la varicelle. On compte environ 700 cas par an en France de varicelle en cours de grossesse.
Le dépistage du statut sérologique n’est pas obligatoire.

Le diagnostic de varicelle maternelle est posé devant une éruption vésiculeuse prurigineuse avec éléments d’âges différents (voir chapitre 38).

Le risque pour le fœtus dépend du terme à la primo-infection maternelle. Avant 20 SA, le risque est celui d’une varicelle congénitale (2 %), de pronostic sévère, associant un RCIU et une atteinte cutanée, oculaire, neurologique et squelettique. Après 20 SA, le risque d’embryofœtopathie est faible.
En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, dans les 5 jours précédant ou les 3 jours suivant l’accouchement, le risque est celui d’une varicelle néonatale, mortelle dans 20 à 30 % des cas. Celle-ci, survenant entre le 5e et le 10e jour de vie, associe une éruption cutanée généralisée, volontiers ulcéronécrotique ou hémorragique, et une atteinte pulmonaire et neurologique (méningo-encéphalite).

La prise en charge d’une femme enceinte en contact avec un sujet varicelleux repose sur la vérification de son statut immunitaire (anamnèse, IgG anti-varicelle).
En cas de séronégativité, l’administration IV d’immunoglobulines spécifiques anti-VZV est recommandée. La vaccination contre VZV est contre-indiquée chez la femme enceinte.
En cas de varicelle maternelle survenant entre 5 jours avant l’accouchement et 2 jours après celui-ci, la prophylaxie de la varicelle chez le nouveau-né repose sur l’administration IV d’immunoglobulines spécifiques anti-VZV et un traitement par aciclovir IV.

Enquête clinique

Données anamnestiques

Les informations concernant la grossesse ou l’accouchement sont essentielles.

Le dépistage systématique du portage vaginal de SGB (prévalence d’environ 10 %) est recommandé à partir du terme de 34 SA.

Les facteurs de risque anténatals associés à une augmentation du risque de développer une INBP sont :
•    un antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse ;
•    une colonisation maternelle à SGB durant la grossesse actuelle (PV de dépistage de SGB positif soit par culture, soit par PCR rapide en per-partum, et/ou bactériurie à SGB) ;
•    la prématurité (dès < 37 SA) ;
•    la rupture prolongée des membranes amniotiques (dès 12 heures de rupture) ;
•    la fièvre maternelle > 38 °C en per-partum ou dans les 2 heures suivant l’accouchement (marqueur indirect de chorioamniotite dont la définition n’est pas consensuelle selon qu’il s’agit d’une définition clinique, microbiologique ou histologique).

Une antibioprophylaxie maternelle per-partum est recommandée dans les situations précédentes.
Le pédiatre doit s’assurer des indications et du caractère adéquat de cette antibioprophylaxie per-partum (ou de l’antibiothérapie maternelle) afin d’apprécier le niveau de risque d’INBP.
Les critères d’une antibioprophylaxie per-partum adéquate sont les suivants : l’antibiothérapie maternelle doit avoir été administrée par voie parentérale (IV), plus de 4 heures avant la naissance, en utilisant la pénicilline G, l’ampicilline ou l’amoxicilline, ou la céfazoline.
En cas d’antibioprophylaxie per-partum inadéquate ou de fièvre maternelle per-partum ou dans les 2 heures après l’accouchement, le nouveau-né doit bénéficier d’une surveillance clinique spécifique de 48 heures en maternité.

Évaluation clinique

Il n’existe pas de signe clinique spécifique de l’INBP, ce qui constitue une difficulté diagnostique majeure. Les symptômes possibles sont nombreux, mais rarement tous réunis. Chacun d’entre eux doit attirer l’attention, en particulier la fièvre qui ne doit jamais être banalisée à cet âge.

Signes cliniques pouvant faire évoquer une INBP :

• signes généraux : fièvre (température ≥ 38 °C) ou hypothermie (température < 36 °C) ;
• signes respiratoires : détresse respiratoire (geignement, battement des ailes du nez, signes de rétraction) et tachypnée (FR > 60/min) d’emblée ou qui apparaissent après 4 heures de vie, apnée ;
• signes hémodynamiques : tachycardie (> 160 bpm) ou bradycardie (< 100 bpm), signes de choc (augmentation du TRC, pâleur, hypotension artérielle, oligurie) ;
• signes neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions ;
• signes digestifs : refus de boire, vomissements

La majorité de ces signes cliniques ne sont pas spécifiques d’une infection, néanmoins leur présence dans les 48 premières heures de vie doit faire évoquer une INBP.

Le sepsis néonatal ne constitue pas la présentation clinique la plus fréquente de l’INBP. Il est défini par la présence d’au moins deux critères parmi les quatre suivants :

• température > 38,5 °C ou < 36,0 °C ;
• tachycardie (> 180/min) ou bradycardie (< 100/min) ;
• FR > 50/min ou nécessité de ventilation mécanique ;
• leucocytose > 34 000/mm3.

Parmi les deux critères retenus, un doit être la température anormale ou l’hyperleucocytose.

Enquête paraclinique

Le diagnostic de certitude repose sur l’identification d’une bactérie pathogène dans le sang (hémoculture) ou le LCS.

La réalisation d’une hémoculture est recommandée pour tout nouveau-né qui présente des signes cliniques d’INBP ou de sepsis avant l’instauration d’une antibiothérapie probabiliste. Parce que la sensibilité des hémocultures est médiocre à cet âge, il est recommandé d’ensemencer 2 ml de sang (1 ml minimum) systématiquement avant toute antibiothérapie.

La ponction lombaire est indiquée chez un nouveau-né avec altération de l’état général ou signes cliniques neurologiques ou de sepsis néonatal et dont l’état clinique est compatible avec la réalisation du geste.
Une PL est également indiquée en cas d’hémoculture positive à un germe pathogène ou en cas de réponse partielle ou en l’absence d’amélioration clinique 48 heures après le début du traitement antibiotique.

Les autres examens complémentaires servent à étayer la probabilité d’une infection.
Un dosage de CRP peut être pratiqué à distance de la naissance (H12 ou H24) compte tenu de la cinétique retardée par rapport au début de l’infection. L’intérêt de la procalcitonine dosée au sang du cordon est en cours d’évaluation.
La réalisation d’une NFS n’est plus recommandée systématiquement du fait de sa valeur diagnostique médiocre.
L’ECBU n’est pas utile dans les premiers jours de vie mais uniquement en cas de suspicion d’infection néonatale bactérienne tardive (après J7).
Les prélèvements périphériques (gastriques et orificiels) ne sont plus recommandés.

Signes à rechercher chez le nouveau-né :

• polypnée : FR > 60/min ;
• signes de lutte respiratoire : intensité appréciée par le score de Silverman (tableau 44.6) ;
• cyanose : généralisée, intense ou modérée (en général reconnue pour une SpO2 < 85 %) ; une cyanose réfractaire, sans détresse respiratoire associée, doit faire évoquer soit une cardiopathie cyanogène soit une hypertension pulmonaire ;
• signes de gravité : pauses respiratoires (épuisement), troubles hémodynamiques.

Tableau 44.6. Score de Silverman. 

Marc B, et al., Fiche 205 – Score de Silverman. In: Guide infirmier des urgences. 2008, Page 732 © Elsevier Masson.

Elle est proposée dans le tableau 44.7.

Tableau 44.7. Synthèse des principales causes médicales de détresse respiratoire. 

PEP : pression expiratoire positive