Prise en charge du nouveau-né

ITEM 32 Évaluation et soins du nouveau-né à terme

• Réaliser un examen complet du nouveau-né à terme.
• Reconnaître les situations nécessitant une prise en charge spécialisée.
• Reconnaître et diagnostiquer une infection pendant le premier mois de vie.
• Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant.
• Expliquer aux parents les bases de la puériculture et les informer des mesures de prévention à mettre en œuvre dans les deux premières années de la vie.
   

ITEM 30 Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention

• Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention.
• Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques.
   

ITEM 27 Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation

• Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.
   

ITEM 33 Allaitement maternel

• Expliquer les modalités et argumenter les spécificités de l'allaitement maternel.
• Préciser les complications éventuelles et leur prévention.
   

ITEM 169 Infections à VIH

• Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
   

ITEM 255 Diabète gestationnel

• Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel.
   

I. Évaluation clinique du nouveau-né à terme

A. Prise en charge en salle de naissance

1. Généralités

L'anticipation de toute situation susceptible d'être à risque immédiat est la règle.
Le dossier obstétrical comporte des données indispensables : les antécédents familiaux et particulièrement ceux de la mère (gynéco-obstétricaux et médicaux, notamment affections chroniques susceptibles de retentir sur la santé de l'enfant, sérologies, groupe sanguin), le suivi de la grossesse, les échographies, le terme (= âge gestationnel), les éventuelles anomalies dépistées par un diagnostic anténatal, l'état clinique de la mère (dont signes d'infection) et le monitoring cardiaque fœtal durant l'accouchement.

Chaque naissance nécessite la présence d'au moins une personne entraînée (sage-femme ou pédiatre) aux premiers gestes de prise en charge, et s'occupant uniquement de ce nouveau-né (une personne par enfant en cas de naissances multiples).
Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement. Il a pour objectif d'apprécier non seulement la qualité de l'adaptation à la vie extra-utérine, mais aussi d'éliminer une anomalie morphologique, nécessitant une prise en charge rapide.

2. Évaluation de l'adaptation à la vie extra-utérine

Le score d'Apgar (tableau 44.1) est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie.
La cotation de ce score comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d'évaluer la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine : fréquence cardiaque (pouls au cordon), mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire, coloration. Le nouveau-né normal a un score d'Apgar ≥ 7.

En cas de difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine (mouvements respiratoires inefficaces ou absents, bradycardie), l'enfant nécessite des manœuvres de réanimation (fig. 44.1). Cette situation concerne 6 à 10 % des nouveau-nés.

3. Soins initiaux au nouveau né

Certains gestes sont systématiques (tableau 44.2).
 

La prévention de l'hypothermie est essentielle.
L'enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C), et bénéficier d'un séchage soigneux avec un linge propre stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère (avec surveillance) ; si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante.

Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d'un clamp, la section avec ciseaux stériles et désinfection de la zone de section, la vérification de la présence de deux artères et d'une veine ombilicales (fig. 44.2), puis la protection par une compresse stérile. 

D'autres gestes dépendent du contexte anamnestique ou clinique.

Une antibioprophylaxie conjonctivale est recommandée en cas d'antécédents et/ou de facteurs de risque d'IST (grossesse non ou mal suivie) chez les parents.

La recherche d'une atrésie des choanes par une sonde d'aspiration n'est effectuée qu'en présence d'une dyspnée inspiratoire et/ou d'une désaturation qui se lève aux cris.
Le test à la seringue, qui consiste à injecter rapidement de l'air dans une sonde orogastrique à la recherche d'un bruit aérique au niveau du creux épigastrique et qui permet d'éliminer une atrésie de l'œsophage, est effectué sur signes d'appel : hydramnios ou malformation congénitale diagnostiqués en anténatal, hypersialorrhée, gêne respiratoire.
À noter que la perméabilité anale est vérifiée par l'inspection et l'émission de méconium dans un délai normal (< 48 heures).

B. Examen clinique du nouveau-né

1. Généralités

Tout nouveau-né bénéficie d'un examen clinique complet en salle de naissance avant son transfert dans le service des suites de couches avec sa mère.

Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. Obligatoire avant le 8e jour de vie, ce dernier est consigné dans le carnet de santé et permet d'établir le premier certificat de santé (certificat du 8e jour).
Il est effectué en présence de la mère ou des deux parents, dans une pièce claire, suffisamment chauffée, avant un repas de préférence ou au moment d'un soin, lorsque l'enfant est bien éveillé, et en respectant les règles d'hygiène.

2. Aspect général

La température axillaire doit être prise à chaque examen. La définition de la fièvre est la même que chez tout enfant, soit une température ≥ 38 °C. Une fièvre à cet âge est une urgence diagnostique et nécessite de débuter une antibiothérapie probabiliste (voir infra).

Les mensurations de naissance — poids, taille et périmètre crânien (PC) — sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité, en les comparant aux courbes de croissance de référence pour la population ou à des courbes personnalisées prenant en compte la parité, le poids et la taille de la mère (courbes AUDIPOG en France). Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm. On considère comme normaux les poids compris entre 2 500 et 4 200 g, et les tailles comprises entre 46 et 52 cm.

L'inspection de l'enfant est très informative.
La coloration est un excellent reflet du fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire érythrosique, à l'exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures qui suivent la naissance (acrocyanose, fig. 44.3).

Au repos, l'enfant est en flexion des quatre membres (fig. 44.4). La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux. Le cri est clair et vigoureux. Le nouveau-né normal est vigilant, actif, tonique, capable d'interactions visuelles et auditives.
Un syndrome dysmorphique peut être constaté ; des anomalies échographiques anténatales ont pu être révélatrices (par exemple, trisomie 21).

3. Examen cardiovasculaire

La fréquence cardiaque au repos (en l'absence de pleurs) varie entre 120 et 160 par minute. Le temps de recoloration cutanée (évalué au niveau du thorax) doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. La perception plus faible voire l'absence des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l'aorte.

L'audition d'un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n'est pas rare. Elle nécessite une échographie cardiaque et une surveillance spécifique (voir chapitre 65). L'auscultation du crâne, au niveau de la fontanelle antérieure, recherche un souffle vasculaire qui doit faire évoquer une malformation artérioveineuse.

4. Examen pulmonaire

La respiration normale est nasale, silencieuse, régulière, parfois périodique, sans signes de lutte respiratoire (évalués par le score de Silverman, voir infra tableau 44.6).
La fréquence respiratoire au repos (en l'absence de pleurs) varie entre 40 et 60 par minute.

5. Examen du tronc, de l'abdomen et des orifices herniaires

Une hypertrophie mammaire (avec éventuellement une sécrétion lactée) n'est pas pathologique (crise génitale liée à l'imprégnation hormonale passive in utero).

L'abdomen est souple, souvent un peu météorisé.
Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus.
Un diastasis des muscles droits est banal. La présence d'une hernie ombilicale ne justifie d'aucun traitement, la fermeture de l'anneau s'effectuant spontanément avant l'âge de 2 ans.
On doit noter l'absence de globe vésical, l'heure de la première miction et la qualité du jet urinaire chez le garçon (une miction en goutte à goutte évoque une malformation urétrale). Les premières urines doivent être émises avant 24 heures de vie.
Le méconium (fig. 44.5) correspond aux premières selles du nouveau-né. Épais et collant, de couleur noirâtre, il est normalement émis avant 48 heures de vie. La marge anale (aspect, position de l'anus) doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. En cas de doute ou de retard à l'émission du méconium, le passage d'une sonde permet de vérifier la perméabilité de l'anus.

Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine.
La chute du cordon ombilical intervient dans un délai variable, en moyenne vers le 10e jour. Une chute retardée (au-delà de 1 mois de vie) doit faire rechercher un déficit immunitaire.

6. Examen des organes génitaux externes

Leur examen attentif vérifie l'absence d'anomalie de la différenciation sexuelle. Toute anomalie doit être reconnue et prise en charge dès les premières heures de vie, afin de ne pas déclarer de façon erronée un sexe déterminé ni méconnaître une hyperplasie congénitale des surrénales susceptible de mettre la vie de l'enfant en danger (voir chapitre 4).

Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie. Le décalottage ne doit pas être forcé en raison du risque de paraphimosis et phimosis cicatriciel (voir chapitre 22).
La conduite à tenir en cas de testicule non descendu est précisée dans le chapitre 22.
Une hydrocèle (tuméfaction scrotale transilluminable) est fréquente. La régression spontanée est observée dans la majorité des cas (voir chapitre 22).

Chez la fille, l'inspection vérifie la présence de l'orifice vaginal. Leucorrhées et métrorragies sont possibles (crise génitale).

7. Examen cutané (fig. 44.6)

La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique. Elle est recouverte dans les premières heures de vie du vernix caseosa, enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis. Une desquamation modérée est possible au cours des premiers jours, notamment chez les nouveau-nés post-termes.
Un ictère doit être recherché (voir chapitre 45).

Des particularités sémiologiques non pathologiques, transitoires, sont à connaître.
Des œdèmes peuvent être observés à la naissance au niveau des paupières, du dos des mains et des pieds, du pubis ou du scrotum. Ils régressent en quelques jours.
Le lanugo est un fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules. Il disparaît en quelques jours. Les grains de milium sont des microkystes sébacés punctiformes blancs, siégeant sur le nez et la face. L'érythème dit toxique est une éruption maculopapuleuse voire pustuleuse transitoire survenant le plus souvent entre H12 et J4.
Un livedo (aspect marbré par immaturité de la vasorégulation périphérique) peut être visible au niveau des membres et du thorax. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé siégeant dans la région lombosacrée (voir fig. 44.10). Fréquente dans les populations originaires d'Asie et du pourtour méditerranéen, elle s'atténue en général dans les premières années de vie.

Un ou plusieurs angiomes plans de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque peuvent être observés. Ils s'atténuent en quelques mois, sauf celui de la nuque qui peut persister jusqu'à l'âge adulte.
Ils sont à distinguer d'un hémangiome, apparaissant après quelques jours de vie. Il peut se présenter en relief et de coloration rouge vif (fig. 44.7) ou être de type dermique profond.

8. Examen de la tête et de la face

Les fontanelles ont des tailles variables. Elles sont normalement souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure a une forme losangique et se ferme entre les âges de 8 mois et 18 mois ; la fontanelle postérieure est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais elles peuvent se chevaucher dans les premiers jours de vie (fig. 44.8).
Une bosse sérosanguine est souvent observée. Il s'agit d'une collection sous-cutanée, molle, mal limitée, chevauchant les sutures et se résorbant en 2 à 6 jours. Le céphalhématome, plus rare, est une collection sous-périostée, limitée par les sutures, pouvant évoluer vers la calcification en 4 à 6 semaines.

L'examen du cou doit apprécier ses mobilités passive et active. La constatation d'un torticolis doit faire préciser son caractère réductible ou non. La palpation des muscles sternocléidomastoïdiens permet de mettre en évidence un éventuel hématome. L'examen recherche une masse anormale ou un orifice cutané.
L'examen de la bouche permet de dépister une fente (vélo-)palatine (fig. 44.9) ou une brièveté du frein de langue. L'intégrité du palais est vérifiée à la palpation (petit doigt).

Le voile est fendu en totalité avec deux hémi-luettes. Le palais osseux n'est pas atteint en totalité, c'est-à-dire que la fente ne s'étend pas jusqu'à la gencive en avant. On aperçoit entre les berges de la fente les végétations adénoïdes.

L'examen des yeux vérifie l'aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens. Un strabisme (asymétrie des reflets) modéré et intermittent peut être observé ; sa persistance au-delà du 4e mois doit conduire à un examen ophtalmologique (voir chapitre 4). L'examen, à l'aide d'un ophtalmoscope, vérifie aussi la présence des lueurs pupillaires, témoignant de l'absence de cataracte congénitale.

9. Examen neurosensoriel

L'examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices, témoins de l'intégrité du système nerveux, et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Il est influencé par l'âge gestationnel, dont il est un critère de maturation (détails infra).
Le comportement global d'un nouveau-né est caractérisé par un éveil calme facile à obtenir, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement (se calmant à la voix, s'apaisant dans les bras ou à la succion). La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains, des mouvements indépendants des doigts. Les réflexes ostéotendineux sont présents et symétriques.

L'efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée afin de dépister précocement toute anomalie.

Un nouveau-né à terme est capable de poursuite oculaire (ses yeux et sa tête suivent le déplacement d'un objet contrasté – comme une cible noir/blanc – placé à environ 30 cm) ; il cligne des paupières à la lumière.
Le nouveau-né réagit aux bruits et à la voix. En dehors d'anomalies du pavillon de l'oreille, il n'y a pas de signe clinique spécifique qui permette d'évoquer une surdité, ce qui justifie un dépistage systématique (voir au chapitre 4 § II. Dépistage des troubles auditifs).

10. Examen ostéoarticulaire

Le rachis doit être palpé sur toute sa hauteur à la recherche d'une anomalie cutanée et/ou osseuse (par exemple, une angulation).
Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence dans la région lombosacrée d'un lipome sous-cutané, d'une touffe de poils, d'une fossette sacrococcygienne profonde (fig. 44.10) et/ou avec pertuis ou encore d'une déviation du sillon interfessier. Ces signes imposent une échographie médullaire.

L'examen vérifie également l'intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations (amplitudes normales et symétriques).
Les principales malformations sont surtout localisées aux extrémités (syndactylie = accolement de deux doigts ou orteils ; polydactylie = doigts surnuméraires ; hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles (pathologie posturale secondaire aux contraintes utérines), comme les pieds varus ou la clinodactylie (chevauchement des orteils). Il faut les distinguer des déformations rigides (non réductibles), malformatives, comme les pieds bots varus équins.

L'examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches (voir au chapitre 4, § III. Dépistage des anomalies orthopédiques).

Enfin, l'examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial (asymétrie de la gesticulation spontanée des membres supérieurs), fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne. Un purpura d'origine mécanique peut être observé au niveau de la face ou du vertex à la suite d'une extraction difficile, d'une circulaire serrée du cordon ou encore d'une présentation de la face.

C. Critères pédiatriques de maturation d'un nouveau-né à terme

1. Âge gestationnel

L'âge gestationnel est exprimé en semaines d'aménorrhée révolues (SA).
Il est déterminé avant la naissance (critères obstétricaux) à l'échographie de 10–12 SA (précision de 3 à 5 jours près) ou à défaut grâce à la date des dernières règles (imprécise dans 20 à 30 % des cas). Par définition, le nouveau-né est à terme quand il est né entre 37 et 41 SA ; un nouveau-né est ainsi prématuré quand il est né avant 37 SA.

En l'absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques (par exemple, tissu mammaire, plis plantaires, cartilage auriculaire, aspects des organes génitaux externes ; fig. 44.11) et par des éléments de l'examen neurologique : le tonus et les automatismes primaires.

2. Tonus passif et actif

Tonus passif

Plus l'enfant est mature, plus sa posture passive est en flexion ; l'analyse de la posture spontanée chez l'enfant à terme est normalement en quadriflexion (prépondérance des fléchisseurs). Le tonus passif est évalué par les manœuvres suivantes :

• retour en flexion (après extension des membres supérieurs par l'examinateur) ;
• signe du foulard (quand l'examinateur rapproche une main vers l'épaule controlatérale, le coude ne dépasse pas la ligne médiane) ;
• et l'examen des angles (fig. 44.12) : angle poplité ≤ 90° (angle d'extension passive de la jambe sur la cuisse), angle de dorsiflexion du pied entre 0 et 20° (flexion du pied sur la jambe), angle talon-oreille ≤ 90° (mouvement de rapprochement du talon vers le visage), angle des adducteurs entre 40 et 70° (mouvement d'abduction des hanches).

Tonus actif

• La manœuvre du tiré-assis (en tenant l'enfant par les épaules) teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs du cou (tiré) puis des extenseurs du cou (assis) ; la tête est normalement maintenue dans l'axe pendant quelques secondes, la réponse est symétrique (fig. 44.13). 
• Celle du redressement global la complète : maintenu en suspension ventrale (thorax soutenu par les mains de l'examinateur), le nouveau-né redresse ses membres inférieurs puis son tronc et sa tête pendant quelques secondes.

3. Automatismes primaires

Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie (tableau 44.3). Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme.
Leur absence est toujours pathologique ; leur présence en revanche ne témoigne pas pour autant de l'intégrité du système nerveux central. Ils disparaissent habituellement entre 2 et 4 mois de vie.

II. Dépistages systématiques néonatals

A. Dépistage sanguin (« Guthrie »)

1. Généralités

Le programme national de dépistage néonatal répond aux critères OMS (Organisation mondiale de la santé) du dépistage :

• problème de santé publique, maladie fréquente et/ou grave ;
• physiopathologie connue, évolution grave en l'absence de traitement précoce ;
• test fiable et reproductible, peu coûteux, acceptable par la population.

Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Le prélèvement consiste à déposer sur un papier buvard nominatif 8 à 10 gouttes de sang.
Anciennement appelé « Guthrie » (premier test dépistant uniquement la phénylcétonurie), il concerne aujourd'hui jusqu'à six maladies et est intégralement financé par l'Assurance maladie.

Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents. Leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement. Le dépistage de la mucoviscidose requiert en effet, si le taux de trypsine immunoréactive est élevé, une étude génétique à la recherche de mutations du gène CFTR.
Les parents ne sont avertis qu'en cas de résultat anormal, nécessitant alors un test de contrôle et éventuellement une confirmation diagnostique par des examens orientés. L'annonce d'une suspicion diagnostique doit se faire avec autant de précautions que celui d'une maladie grave confirmée.

2. Maladies dépistées

Phénylcétonurie

Elle concerne 1/16 000 nouveau-nés en France.
C'est une maladie génétique autosomique récessive, liée à un déficit en phénylalanine hydroxylase, enzyme permettant la transformation de la phénylalanine en tyrosine.
Elle est responsable, en l'absence de traitement, d'un retard psychomoteur sévère.
Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la phénylalanine, suspect si élevé.
La prise en charge repose sur un régime alimentaire spécifique, permettant un apport quotidien suffisant mais non excessif en phénylalanine, pendant 8 à 10 ans au moins.

Hypothyroïdie congénitale (voir chapitre 1)

Elle concerne 1/3 500 nouveau-nés en France.
Elle est liée à une sécrétion insuffisante de L-thyroxine par la thyroïde, soit par dysgénésie thyroïdienne (athyréose, ectopie, hypoplasie ; l'ectopie est la plus fréquente), soit par trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne (hypothyroïdie avec glande en place).
Elle est responsable, en l'absence de traitement, d'un retard psychomoteur important et d'une ostéodystrophie avec retard de croissance et nanisme sévères. Les signes cliniques pouvant être observés en période néonatale sont un ictère prolongé, une constipation, une hypotonie, une difficulté à la succion, des fontanelles larges (en particulier la postérieure), une hypothermie, une macroglossie.
Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la TSH, suspect si élevé. Un bilan biologique (T4L et TSH), une échographie et une scintigraphie de la thyroïde permettent de compléter l'enquête en cas de TSH élevée. Les hypothyroïdies d'origine centrale (TSH basse et T4L basse) ne sont donc pas dépistées, mais elles sont beaucoup plus rares.

Hyperplasie congénitale des surrénales (voir chapitre 6)

En période néonatale, elle revêt le tableau d'un syndrome de perte de sel avec vomissements, déshydratation et troubles métaboliques (hyponatrémie, hyperkaliémie). Chez les filles, la production excessive de testostérone se manifeste par une virilisation des organes génitaux externes visible dès la naissance (hyperplasie du clitoris, fusion des grandes lèvres).
Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la 17-OH-progestérone, suspect si élevé.

Mucoviscidose (voir chapitre 63)

La mucoviscidose peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial).
Le marqueur utilisé pour le dépistage est le dosage sanguin de la trypsine (TIR, trypsine immunoréactive), suspect si élevé au-delà d'un seuil fixé. En cas d'hypertrypsinémie, une analyse génétique est effectuée (consentement écrit des parents indispensable).

Drépanocytose (voir chapitre 23)

Seule une population ciblée est concernée par ce dépistage, lorsque les parents sont originaires de pays considérés comme à risque (Afrique avant tout subsaharienne, Antilles, Guyane, Réunion, bassin méditerranéen).
Le marqueur utilisé pour le dépistage est l'électrophorèse de l'hémoglobine S, permettant la mise en évidence d'une bande spécifique HbS et l'absence d'une bande HbA.

Déficit en MCAD

Il concerne 1/15 000 nouveau-nés en France.
Le déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) est l'anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras, processus biochimique indispensable pour le métabolisme énergétique de l'organisme. Il s'agit d'une maladie autosomique récessive liée à des mutations du gène ACADM.
Elle se traduit par un défaut d'utilisation des acides gras responsable d'une hypoglycémie de jeûne dès que la néoglucogenèse est insuffisante pour couvrir les besoins énergétiques. Il s'agit d'une maladie potentiellement grave, qui se manifeste par des malaises hypoglycémiques hypocétosiques (voir chapitre 8).

Le dépistage repose sur la mesure de l'octanoyl-carnitine (C8) par spectrométrie de masse. Sa mise en place est en cours.

B. Autres dépistages

Les autres dépistages sont détaillés dans le chapitre 4.
La recherche d'une luxation congénitale de hanche est systématique à chaque examen.
Les OEAP et/ou PEAA permettent le dépistage de la surdité congénitale. Ils sont effectués à partir de J3, idéalement avant la sortie de maternité. La recherche d'anomalies de l'examen des yeux et de la fonction visuelle est aussi un impératif de dépistage dès cet âge.

III. Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs entre parents et enfant et expliquer les bases de la puériculture

A. Liens affectifs entre parents et enfant

En salle de naissance, après s'être assuré que l'adaptation néonatale est normale, le contact physique mère-enfant doit être privilégié quel que soit le mode d'accouchement : poser le nouveau-né sur le ventre de la mère tout en s'assurant de sa surveillance, effectuer une première mise au sein précoce si la mère souhaite allaiter, faire les premiers soins en présence des parents.

Les suites de couches sont un lieu d'apprentissage, d'échanges, où les parents et l'enfant font connaissance. L'accompagnement à l'apprentissage des soins au nouveau-né permet de faire découvrir les compétences du nouveau-né et accroître la confiance des parents dans leurs capacités. Il permet l'expression des difficultés éventuelles, l'observation des comportements et la mise en place d'une véritable éducation pour la santé.

B. Allaitement maternel

1. Bénéfices de l'allaitement maternel

Le choix du mode d'alimentation du nourrisson a des répercussions sur sa santé et son développement, sur la santé de la mère et sur la relation mère-enfant.
Le lait maternel est le lait le plus adapté pour la croissance et le développement du nourrisson. L'OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant une durée de 6 mois. Mais l'alimentation de ces enfants doit être diversifiée, comme celle de ceux qui ne sont pas allaités, entre 4 et 6 mois.

Pour l'enfant, les avantages de l'allaitement maternel (d'autant plus significatifs qu'il est exclusif et prolongé) sont de :

• correspondre à un véritable modèle nutritionnel et être adapté constamment aux besoins physiologiques de l'enfant (modification de sa composition avec le nycthémère, le moment de la tétée, l'âge de l'enfant et son terme) ;
• diminuer le risque infectieux (gastroentérites, otites, infections respiratoires) ;
• participer à prévenir les maladies atopiques (asthme, dermatite atopique) ;
• favoriser les interactions mère-enfant ;
• constituer un avantage socio-économique (meilleure protection contre la dénutrition dans les pays en voie de développement).

Chez l'enfant prématuré, les bénéfices spécifiques de l'allaitement sont l'amélioration de la tolérance digestive, la réduction du risque d'entérocolite ulcéro-nécrosante et l'amélioration du développement cognitif.

Pour la mère, les avantages de l'allaitement maternel sont de diminuer le risque de diabète de type 2, de cancer du sein et de l'ovaire, de faciliter une perte de poids progressive après la grossesse chez les mères en surcharge pondérale avant la grossesse, de diminuer la réponse au stress et d'améliorer le bien-être et l'estime de soi.

La promotion de l'allaitement maternel en France est l'un des objectifs du Programme national nutrition santé. Le Code du travail prévoit des mesures pour encourager la poursuite de l'allaitement maternel (pauses sur le temps de travail, réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail souples, lieux appropriés pour exprimer le lait).
Les données épidémiologiques indiquent que 70 % des mères françaises allaitent à la sortie de la maternité. L'implication des pédiatres (notamment en maternité) doit être exemplaire pour la promotion de l'allaitement, tout en gardant à l'esprit que le choix revient à la mère.

2. Modalités pratiques

Une information sur l'allaitement maternel doit être délivrée pendant la grossesse. Un démarrage précoce est crucial pour la mise en place d'une lactation efficace. Une première tétée doit être ainsi favorisée dans l'heure qui suit la naissance.
La mère doit être informée sur la bonne position du nouveau-né (ventre de l'enfant contre celui de la mère, avec oreille, épaule et hanche alignées) et la prise correcte du sein par l'enfant (bouche grande ouverte et langue vers le bas), qui permettent une succion efficace (rythme lent et régulier, déglutition audible) et un transfert de lait optimal tout en prévenant les tétées douloureuses et les lésions du mamelon.
L'hygiène des mamelons requiert simplement une toilette quotidienne à l'eau et au savon. Il n'existe aucun médicament ou régime influençant favorablement la sécrétion lactée. L'arrêt du tabagisme doit être encouragé et la consommation d'alcool évitée.

Chez le nouveau-né à terme bien portant, le rythme et la durée des tétées sont déterminés par l'enfant selon ses besoins (allaitement à la demande), avec une moyenne de 8 à 12 tétées par jour les premières semaines ; ensuite, les nourrissons espacent spontanément les tétées.
L'enfant repu s'endort. Le sein lui échappe de la bouche, signal que la tétée est terminée. Il peut aussi lâcher le sein tout en étant encore éveillé, on peut alors lui proposer l'autre sein. L'enfant évacue sous forme de rots l'air dégluti au cours de la tétée, lors de pauses au cours de celle-ci ou à la fin.

Il n'est pas nécessaire de peser quotidiennement le nouveau-né (en dehors des premiers jours de vie) ni avant et après les tétées pour évaluer la quantité bue. La satisfaction de l'enfant, des mictions abondantes (au moins 5–6 couches lourdes par jour), des selles pluriquotidiennes et une prise pondérale de 200–250 g par semaine témoignent du succès de l'allaitement.
Une perte de poids est physiologique au cours de la première semaine de vie ; elle est en moyenne de 7,5 % du poids de naissance (ne doit pas dépasser 10 %). Le poids de naissance doit être repris avant J10 de vie.

Pour prévenir le risque de maladie hémorragique, de la vitamine K (2 mg per os ) doit être prescrite à l'âge de 1 mois en cas d'allaitement maternel exclusif, sans oublier (comme pour une alimentation lactée par biberons mais avec une dose plus importante) une supplémentation en vitamine D (1 000 à 1 200 UI par jour).

3. Complications de l'allaitement

L'ictère au lait de mère est sans gravité (voir chapitre 45).

Les difficultés de succion de l'enfant, plus fréquentes s'il est immature, peuvent rendre nécessaire l'utilisation temporaire d'un tire-lait.
L'insuffisance de lait est le plus souvent la conséquence d'une conduite inappropriée de l'allaitement (tétées inefficaces et/ou trop peu nombreuses) à l'origine d'une diminution du transfert de lait au nourrisson et de la sécrétion lactée. Elle nécessite des conseils et un soutien visant à restaurer la confiance de la mère dans ses compétences, et, pour stimuler la sécrétion lactée, des mises au sein plus fréquentes.

Les douleurs et crevasses des mamelons sont fréquentes. Elles sont secondaires à une friction anormale du mamelon avec la cavité buccale de l'enfant en relation avec un mauvais positionnement qu'il faut rechercher et s'attacher à corriger.
L'engorgement correspond à une tension très douloureuse des seins contemporaine de la montée de lait avec œdème résultant d'une stase capillaire et lymphatique, qui devient pathologique lorsqu'elle s'accompagne de fièvre, douleur et gêne à l'écoulement du lait. Il faut préconiser l'expression du lait (manuelle ou à l'aide d'un tire-lait) qui réduit la stase lactée, suivie d'une tétée par le bébé. La restriction hydrique, le bandage des seins aggravent l'inconfort de la mère et ne sont pas recommandés.
La lymphangite est une inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection. Les signes cliniques sont habituellement unilatéraux, allant de la simple inflammation localisée d'un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale, à un aspect beaucoup plus sévère de cellulite avec « peau d'orange » (mastite). Ces signes locaux peuvent précéder ou s'associer à des signes généraux (fièvre ou symptômes pseudogrippaux). Le traitement repose sur un drainage du sein efficace (tétées sans restriction de durée ni de fréquence, extraction manuelle ou avec un tire-lait). Suspendre l'allaitement expose au développement d'un abcès du sein.
Un traitement antibiotique est indiqué en cas de mastite infectieuse (confirmée si possible par une mise en culture du lait et un antibiogramme) ou si les symptômes sont graves d'emblée, si une lésion du mamelon est visible ou encore si les symptômes ne s'améliorent pas en 12 à 24 heures. L'antibiotique prescrit sera compatible avec l'allaitement maternel.

4. Contre-indications : allaitement et médicament, infections et toxiques

Les véritables contre-indications permanentes à l'allaitement sont peu nombreuses : infection maternelle par le VIH (pays industrialisés uniquement), cardiopathie ou néphropathie sévère chez la mère, galactosémie chez l'enfant, ou encore certains médicaments sans alternative thérapeutique présentant un risque pour l'enfant (antimitotiques, immunosuppresseurs, lithium). Le centre de référence sur les agents tératogènes (http://lecrat.fr) ou encore les lactariums (https://association-des-lactariums-de-france.fr) mettent à disposition des professionnels de santé des données exhaustives concernant les risques des médicaments en cas d'allaitement.

C. Conseils pratiques aux parents

1. Conseils de base de puériculture

Le change doit être effectué après chaque tétée. Chez la fille, la toilette vulvaire doit se faire de haut en bas pour éviter la contamination par les selles.
La toilette est un moment privilégié qui permet aux parents de prendre soin du corps de leur enfant, en établissant avec lui les premières relations affectives.
Ne pas utiliser de coton-tige pour les oreilles, mais recueillir les sécrétions au niveau du pavillon. Ne pas essayer de décalotter le petit garçon.

2. Suivi médical

Les parents doivent être informés de la nécessité d'un suivi médical régulier (voir chapitre 5).
Il permet de vérifier la normalité du développement psychomoteur, de la croissance staturo-pondérale et du PC, d'effectuer des dépistages (notamment neurosensoriels), de donner des conseils pour l'alimentation et la diversification, et d'effectuer les vaccinations.

3. Mesures de prévention dans les premières années de vie

Les mesures de prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN) doivent être expliquées (voir chapitre 9).

Des mesures de prévention de la transmission des infections doivent également être mises en œuvre (lavage des mains avant chaque soin à l'enfant et avant la préparation des repas, évitement du contact rapproché du visage et des mains des personnes enrhumées).

Les parents doivent être informés des risques du tabagisme passif (MIN, asthme du nourrisson), de la nécessité de consulter rapidement en cas de problème médical (fièvre avant 3 mois, difficultés alimentaires, gêne respiratoire, diarrhée, vomissements, comportement inhabituel) et d'apporter toujours le carnet de santé.

Il est important de prévenir les accidents domestiques : chutes (fenêtres, escaliers), noyade (bain, piscine), asphyxie (sacs plastiques), inhalation de corps étrangers (petits aliments et objets), brûlures (bain trop chaud, lait chauffé au four à micro-ondes, prises électriques) et intoxications (médicaments, produits d'entretien).
Il ne faut jamais secouer un nourrisson pour le faire taire ou pour jouer, ni laisser un bébé seul à domicile ou dans une voiture.
L'enfant doit être protégé du soleil.

D. Sortie de la maternité

La mise à jour du carnet de santé est obligatoire à la sortie de la maternité.
Celui-ci précise les informations apportées par l'examen clinique en maternité, la date de réalisation des dépistages obligatoires, le régime choisi (allaitement maternel ou artificiel), ainsi que le poids de sortie.

L'ordonnance de sortie de maternité comporte la prescription d'un régime précis par alimentation lactée, les supplémentations vitaminiques recommandées, les soins du cordon ombilical jusqu'à sa chute.

Une consultation par un pédiatre est recommandée au cours de la 2e semaine de vie (d'autant plus rapidement que la sortie de maternité est précoce).
Une pesée hebdomadaire est recommandée le premier mois en cas d'allaitement maternel.

IV. Reconnaître les situations à risque et les situations pathologiques nécessitant une prise en charge spécialisée

Les situations à risque et les situations pathologiques pour le nouveau-né sont récapitulées dans le tableau 44.4.

A. Prématurité

1. Définition

La prématurité est définie par un terme de naissance inférieur à 37 SA.
On distingue (définitions OMS) la prématurité moyenne, voire tardive (naissance entre 32 et 36 SA + 6 jours), la grande prématurité (naissance entre 28 et 31 SA + 6 jours) et la très grande prématurité (ou prématurité extrême) (naissance entre 22 SA et 27 SA + 6 jours). La limite de viabilité est un terme ≥ 22 SA ou un poids ≥ 500 g.
On distingue également la prématurité spontanée et la prématurité induite (ou consentie) résultant d'une décision médicale d'arrêter la grossesse avant son terme pour une pathologie maternelle ou fœtale.

La prévalence de la prématurité est estimée à 7–8 % des naissances.
La très grande majorité des nouveau-nés prématurés naît entre 32 et 36 SA.
La très grande prématurité est la plus forte cause de morbidité (50 % des infirmités motrices d'origine cérébrale, IMOC) et de mortalité périnatales (50 % des décès).

2. Causes

Il existe le plus souvent plusieurs facteurs de risque et étiologiques intriqués (traités par le Collège des enseignants en obstétrique).

3. Complications

Généralités

Le nouveau-né prématuré est caractérisé par l'immaturité de toutes ses fonctions physiologiques, à l'origine des pathologies spécifiques de la prématurité (tableau 44.5).

Maladie des membranes hyalines (MMH)

La MMH est secondaire à un déficit en surfactant, conduisant à un collapsus alvéolaire.
Elle est d'autant plus fréquente que l'enfant est plus immature. Le tableau clinique est une détresse respiratoire aiguë (fig. 44.17), sans intervalle libre par rapport à la naissance, avec geignement expiratoire. 
La radiographie thoracique (fig. 44.18) montre un syndrome alvéolaire bilatéral, avec bronchogramme aérien. 
Sa prévention repose sur une corticothérapie prénatale maternelle en cas de risque de prématurité avant le terme de 34 SA.

Apnées et bradycardies

Les apnées sont secondaires à une immaturité de la commande respiratoire du SNC.
Elles sont prévenues par l'administration quotidienne de caféine, systématique avant 32 SA d'âge post-conceptionnel (terme + nombre de semaines de vie extra-utérine).

Dysplasie bronchopulmonaire

Elle résulte d'une altération de la croissance alvéolaire liée à l'immaturité pulmonaire et aggravée par des facteurs comme la ventilation assistée et l'hyperoxie.
Elle est d'autant plus fréquente que l'enfant est plus immature.
Elle est définie par la persistance d'une oxygénodépendance (ou de la nécessité d'un soutien ventilatoire) à 36 SA d'âge post-conceptionnel.

Conséquences de l'immaturité digestive

L'immaturité de la coordination succion-déglutition-respiration rend nécessaire l'alimentation par sonde gastrique jusqu'aux alentours de 35 SA d'âge post-conceptionnel.
L'immaturité des fonctions digestives et du péristaltisme rend nécessaire la progression prudente des rations alimentaires et une nutrition parentérale de complément prolongée chez les enfants les plus immatures.

Entérocolite ulcéronécrosante (ECUN)

L'ECUN est une pathologie d'origine multifactorielle potentiellement gravissime, caractérisée par une nécrose ischémo-hémorragique plus ou moins étendue des parois du côlon et/ou du grêle, pouvant se compliquer de perforation.

Leucomalacie périventriculaire cavitaire

Devenue rare, elle est définie par des lésions de nécrose de la substance blanche périventriculaire. Elle représente un facteur de risque majeur de séquelles neurodéveloppementales à long terme (voir infra).
Les formes d'atteinte diffuse de la substance blanche secondaires à des anomalies des oligodendrocytes sont plus fréquentes.

4. Devenir à long terme

Mortalité et risques de séquelles

Le risque de décès concerne surtout les extrêmes prématurés. Entre 24 et 27 SA, la mortalité est de l'ordre de 30 % ; elle est inférieure à 10 % entre 28 et 31 SA.

Le risque de séquelles est d'autant plus important que l'enfant est prématuré. Le risque de séquelles graves et de handicap concerne essentiellement les enfants nés avant 32 SA. Ainsi, la majorité des prématurés, qui naît après 32 SA, a une évolution favorable. Le risque de troubles cognitifs à l'âge scolaire n'est cependant pas rare en cas de naissance entre 32 et 34 SA.

Les séquelles de la prématurité sont de plusieurs types :

• séquelles motrices (diplégie spastique le plus souvent) ;
• troubles neuromoteurs mineurs (troubles de coordination, de la motricité fine) ;
• séquelles cognitives et troubles des apprentissages ;
• troubles du comportement ;
• séquelles neurosensorielles : surdité, troubles visuels sévères, troubles de la réfraction et strabisme ;
• séquelles respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire, hyperréactivité bronchique) ;
• troubles de la croissance staturo-pondérale.

Pour l'évaluation du développement psychomoteur, il est tenu compte de l'âge corrigé par rapport au terme de 40 SA (pour les deux premières années de vie). Ainsi, un enfant né à 32 SA et qui a 24 mois d'âge chronologique a un âge corrigé pour la prématurité de 22 mois.

Principaux facteurs pronostiques

Principaux facteurs de risque de mortalité et/ou de séquelles :

• âge gestationnel faible (< 28 SA) ;
• existence d'un retard de croissance intra-utérin associé ;
• absence de corticothérapie anténatale ;
• naissance dans une maternité sans service de réanimation néonatale/néonatologie avec transfert postnatal de l'enfant ;
• complications néonatales nombreuses ;
• hémorragie intraventriculaire sévère ou leucomalacie périventriculaire ;
• retard de croissance postnatale ;
• bas niveau d'étude maternel.

B. Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

1. Définitions

Le petit poids pour l'âge gestationnel, ou PAG (équivalent français de Small for Gestational Age, SGA), est défini par un poids isolé (estimation pondérale in utero ou poids de naissance) inférieur au 10e percentile. Le PAG sévère correspond à un PAG inférieur au 3e percentile.

Le retard de croissance intra-utérin, ou RCIU (équivalent français de fetal growth restriction ou intra-uterine growth retardation), correspond le plus souvent à un PAG associé à des arguments en faveur d'un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance de manière longitudinale (au moins deux mesures à 3 semaines d'intervalle).
Plus rarement, un RCIU peut correspondre à un défaut de croissance, avec un poids proche du 10e percentile sans être PAG.

Dans les situations de PAG sur une mesure isolée, l'existence de signes d'altération du bien-être fœtal (diminution des mouvements fœtaux, anomalies du doppler, oligoamnios) doit faire évoquer un RCIU. Les enfants PAG sont soit des enfants constitutionnellement petits, soit d'authentiques RCIU. Les recommandations précisent qu'il est souhaitable de supprimer du vocabulaire les dénominations « hypotrophe », « RCIU symétrique/asymétrique ».

2. Causes

Les causes des RCIU relèvent de l'enseignement du Collège d'obstétrique.

3. Complications

Principales complications néonatales :

• asphyxie périnatale, par moins bonne tolérance des contractions utérines (risque d'encéphalopathie anoxo-ischémique et d'inhalation de liquide amniotique méconial) ;
• hypothermie et troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie) par insuffisance de réserves ;
• polyglobulie (risque augmenté de thrombose vasculaire et d'ictère), secondaire à l'hypoxie fœtale chronique ;
• surmortalité et augmentation du risque de morbidité respiratoire et digestive (ECUN) en cas de prématurité associée.

À long terme :

• augmentation du risque d'anomalies neurodéveloppementales, surtout en cas de mauvaise croissance du périmètre crânien ;
• absence de rattrapage de croissance et retard de croissance persistant (10 à 15 %) ;
• augmentation du risque de syndrome métabolique (diabète, obésité) et d'HTA à l'âge adulte.

4. Prise en charge, suivi, facteurs pronostiques

Éléments de prise en charge à la naissance

La prise en charge d'un nouveau-né PAG non prématuré comporte des mesures de prévention de l'hypothermie (mise en incubateur) et de l'hypoglycémie (nutrition entérale précoce, éventuellement complétée par voie intraveineuse).

Suivi

Les modalités de suivi à distance sont proches de celles des prématurés.
La surveillance de la croissance staturo-pondérale est essentielle et repose sur l'analyse des courbes (carnet de santé). Le rattrapage staturo-pondéral est habituel avant la fin de la deuxième année de vie, avec une croissance rapide du PC. Les enfants présentant un retard statural persistant peuvent bénéficier d'un traitement par hormone de croissance.

Principaux facteurs pronostiques

Les principaux facteurs pronostiques associés à un risque de morbidité et de séquelles neurodéveloppementales accru sont la prématurité associée, un retard de croissance de la taille et du périmètre crânien associé, certaines complications néonatales (asphyxie, hypoglycémie), certaines causes de RCIU (causes génétiques, infectieuses, alcoolisation fœtale), des anomalies de la croissance postnatale (périmètre crânien avant tout, mais aussi poids).

C. Situations à risque liées à des pathologies maternelles

1. Diabète au cours de la grossesse

Diabète préalable à la grossesse

Le diabète expose à des risques fœtaux et néonatals nombreux.

L'hyperglycémie maternelle périconceptionnelle et pendant le premier trimestre de grossesse majore le risque de malformations congénitales graves, qui touchent électivement le SNC, le cœur et le squelette. Le risque de prématurité et de mort fœtale in utero est augmenté.
Le fœtus est exposé à un risque de macrosomie (poids > + 2 DS) (fig. 44.19), plus fréquente en cas de mauvais équilibre du diabète en fin de grossesse. Celle-ci est responsable d'une augmentation du risque de complications obstétricales (dystocie des épaules, lésions du plexus brachial, fracture, asphyxie périnatale). 

Au cours des premiers jours de vie, le nouveau-né est exposé à un risque élevé d'hypoglycémie néonatale par hyperinsulinisme, d'hypocalcémie, de polyglobulie et d'ictère. Il peut présenter une cardiomyopathie hypertrophique, parfois responsable d'une insuffisance cardiaque. Enfin, le risque de détresse respiratoire, notamment de MMH, est augmenté.
À long terme, l'enfant est exposé à un risque accru d'obésité et d'intolérance au glucose.

La prise en charge de la grossesse est multidisciplinaire et impose de la programmer, afin d'obtenir une normoglycémie en période périconceptionnelle.
Régime, insulinothérapie (contre-indication des antidiabétiques oraux) et autosurveillance des objectifs glycémiques constituent les points essentiels du traitement maternel.

Diabète gestationnel

Il s'agit d'un état d'intolérance au glucose survenant pendant la grossesse chez une femme sans antécédent de diabète préalablement.
Mal équilibré, il peut exposer aux mêmes complications qu'un diabète préalable à la grossesse, à l'exclusion des malformations congénitales (sa survenue est postérieure aux étapes d'organogenèse).

2. Herpès génital au cours de la grossesse

Définition et épidémiologie

Un herpès génital maternel doit faire craindre un herpès néonatal, mais ce dernier survient le plus souvent en l'absence d'antécédent, la primo-infection maternelle étant souvent asymptomatique.
L'herpès néonatal est rare mais grave (risque de séquelles neurosensorielles lourdes, décès).

Il s'agit d'une infection à HSV-2 le plus souvent, dont le mode de contamination le plus fréquent est le contact direct avec les sécrétions cervicovaginales maternelles à l'accouchement (autres modes plus rares : passage transplacentaire in utero, période postnatale).
Le risque de contamination est maximal en cas de lésion maternelle évolutive : primo-infection dans le mois précédant l'accouchement, récurrence dans les 7 jours précédant l'accouchement.

Diagnostic

L'herpès néonatal se présente sous trois formes cliniques principales de gravité croissante : cutanéomuqueuse, neurologique, et systémique.
Chez un nouveau-né asymptomatique à la naissance, les signes cliniques sont retardés (entre le 5e et le 12e jour de vie).
La forme cutanéomuqueuse se traduit par une éruption cutanée vésiculopustuleuse, des ulcérations de la muqueuse buccale et une kératoconjonctivite.
La forme neurologique est responsable d'un tableau de méningo-encéphalite, avec des troubles du comportement, des convulsions et une méningite lymphocytaire.
La forme systémique, de gravité extrême, se traduit par un tableau d'infection sévère avec atteinte multiviscérale notamment hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée.

Il est impératif d'assurer la preuve d'une suspicion clinique d'herpès génital en cours de grossesse par des examens virologiques (culture).
La constatation en début de travail de lésions évocatrices d'herpès chez la mère doit conduire à des prélèvements chez elle (lésions cervicovaginales) et chez le nouveau-né (prélèvements oculaires et pharyngés à J2 et J3 de vie) pour détection d'antigènes (immunofluorescence) et/ou culture.
Chez le nouveau-né suspect d'atteinte herpétique, le diagnostic repose sur la mise en évidence du génome viral par PCR dans le LCS et le sang, associée au dosage d'interféron α.
Les sérologies herpétiques ne sont d'aucune utilité.

Prise en charge

En cas de primo-infection maternelle ou de récurrence pendant la grossesse, la prévention de la transmission à l'enfant repose sur un traitement maternel par aciclovir ou valaciclovir, associé une désinfection oculaire chez le nouveau-né (aciclovir en collyre).
Une césarienne est recommandée en cas de lésions herpétiques maternelles au début du travail, et discutée en cas de primo-infection datant de moins de 1 mois ou de récurrence datant de moins de 1 semaine avant l'accouchement. Elle est inutile en cas de rupture des membranes supérieure à 6 heures.

En cas de suspicion d'herpès néonatal, la gravité et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques imposent d'instaurer un traitement précoce par aciclovir IV sans attendre la confirmation virologique.

3. Sérologies VHB, VHC, VIH positives chez la mère

Sérologie VHB positive

Environ 1 % des femmes enceintes sont atteintes d'hépatite B.
La transmission à l'enfant survient à l'accouchement essentiellement (contact avec du sang maternel). Il n'y a pas d'embryofœtopathie. En cas d'infection, 80 à 90 % des nouveau-nés développent une hépatite B chronique.
Le risque de transmission à l'enfant, élevé en l'absence de mesures préventives, est augmenté en cas de positivité de l'antigène HBe avec ADN VHB détectable chez la mère.

Le dépistage (recherche d'antigènes HBs) est obligatoire au 6e mois de grossesse.
Ce n'est pas une cause d'ictère néonatal, compte tenu du délai d'incubation de l'hépatite B.
La prévention de la transmission à l'enfant repose sur une sérovaccination dès la naissance, avant H12 de vie : administration intramusculaire d'immunoglobulines anti-HBs et 1re dose de vaccin contre le VHB. Le schéma vaccinal doit ensuite être poursuivi, avec une injection à 1 et 6 mois de vie. L'efficacité de ces mesures de prévention doit être évaluée par la recherche de l'antigène HBs et le titrage des anticorps anti-HBs à partir de l'âge de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale.
Le VHB est excrété dans le lait maternel mais l'allaitement maternel est autorisé après sérovaccination car l'enfant est protégé.
Une césarienne prophylactique ou une toilette antiseptique à la naissance n'ont pas montré leur efficacité.

Sérologie VHC positive

Environ 1 % des femmes enceintes sont atteintes de l'hépatite C.
La transmission à l'enfant survient à l'accouchement essentiellement (contact avec du sang maternel). Il n'y a pas d'embryofœtopathie. En cas d'infection, la majorité des nouveau-nés développe une hépatite C chronique.
Le risque de contamination de l'enfant est augmenté en cas de charge virale VHC élevée ou de co-infection par le VIH.

Le dépistage n'est pas obligatoire, mais est recommandé en cas de situation à risque (transfusion avant 1990, toxicomanie, infection par le VIH, entourage d'une personne VHC+, origine asiatique). Il est souvent proposé lors de la première consultation.

En dehors de la programmation de la grossesse à un moment où la charge virale est indétectable, il n'y a pas de prévention possible de la transmission verticale actuellement.
La prise en charge de l'enfant consiste en une surveillance biologique et un traitement antiviral des enfants infectés.
L'allaitement maternel n'est pas contre-indiqué.

Sérologie VIH positive

Environ 1 500 grossesses par an de femmes séropositives sont menées à terme en France.
Cette situation expose le nouveau-né au risque de contamination, notamment en fin de grossesse et au cours de l'accouchement. Il n'y a pas d'embryofœtopathie.
Le traitement préventif de la transmission mère-enfant a pour objectif d'éviter la transmission du VIH grâce à un contrôle précoce de la charge virale maternelle, qui doit être indétectable au moment de l'accouchement. Le risque de transmission mère-enfant du VIH-1 est de 0,3 % lorsque la charge virale maternelle à l'accouchement est inférieure à 50 copies/ml.

Le dépistage n'est pas obligatoire, mais systématiquement proposé lors de la première consultation obstétricale. Il est proposé à nouveau au troisième trimestre de grossesse dans les milieux à risque et/ou si une autre IST coexiste.

Chez une femme recevant un traitement avant la grossesse, il convient de le poursuivre s'il est efficace et bien toléré (hormis l'éfavirenz qui est contre-indiqué). Chez une femme enceinte non traitée, une multithérapie antirétrovirale doit être débutée le plus tôt possible quel que soit le niveau de CD4 et de charge virale.
La césarienne systématique n'est recommandée qu'en cas d'indication obstétricale ou de charge virale supérieure à 400 copies/ml.

Une perfusion de zidovudine (AZT) est administrée à la mère pendant l'accouchement si la charge virale est supérieure à 50 copies/ml.

Un traitement prophylactique par zidovudine (AZT) per os pendant 4 semaines ou névirapine pendant 15 jours est donné au nouveau-né.
Certaines situations à risque de transmission mère-enfant élevé (absence de traitement maternel durant la grossesse, charge virale élevée de la mère à l'accouchement) peuvent nécessiter un traitement prophylactique renforcé (bi- ou trithérapie).

L'allaitement maternel est contre-indiqué dans les pays industrialisés.
Le calendrier vaccinal est débuté sans délai dans les premiers mois de vie, à l'exception du BCG (vaccin vivant) qui doit être reporté jusqu'à confirmation de l'absence d'infection.

4. Séroconversions maternelles pendant la grossesse

Toxoplasmose

Près de 50 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la toxoplasmose.
Environ 1 à 2 % font une primo-infection au cours de la grossesse. Celle-ci expose l'enfant au risque de toxoplasmose congénitale par passage transplacentaire de Toxoplasma gondii. L'atteinte fœtale est d'autant plus sévère que la primo-infection est précoce (premier trimestre : tératogenèse, avortement spontané), mais d'autant plus fréquente que la primo-infection maternelle est tardive.
La toxoplasmose congénitale se manifeste par une atteinte neuro-oculaire prédominante (microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications intracrâniennes, choriorétinite). Elle peut être asymptomatique (et diagnostiquée au fond d'œil et à l'échographie transfontanellaire à la naissance).

Le dépistage du statut sérologique est obligatoire lors de la première consultation prénatale, puis tous les mois jusqu'à l'accouchement en cas de sérologie négative.
Des recommandations hygiéno-diététiques (consommation de viande bien cuite, lavage des légumes et fruits consommés crus, éviction du contact avec les chats) sont proposées pour limiter le risque de séroconversion. Il n'existe pas de vaccin contre la toxoplasmose.

La prise en charge en cas de primo-infection maternelle confirmée repose actuellement sur le traitement prophylactique systématique de la mère par spiramycine en attendant les résultats du diagnostic de contamination fœtale (efficacité contestée).
Le diagnostic d'atteinte fœtale est possible par amniocentèse à partir de 18 SA et 4 semaines après la date d'infection maternelle, estimée à mi-temps entre la dernière sérologie négative et la première positive et seulement si la séroconversion est confirmée avec apparition d'IgG spécifiques.

En cas de toxoplasmose congénitale prouvée (amniocentèse positive), il faut arrêter la spiramycine et mettre en route le traitement parasiticide in utero jusqu'à l'accouchement. Un traitement curatif précoce par pyriméthamine et sulfadiazine associé à l'acide folinique est ainsi institué jusqu'à la fin de la grossesse. Un suivi échographique bimensuel permet de déceler les signes de fœtopathie dont la présence fait discuter une interruption médicale de grossesse. Si la grossesse est poursuivie, le nouveau-né bénéficiera d'un traitement curatif au moins 1 an.
En l'absence de preuve de toxoplasmose congénitale (amniocentèse négative), le traitement prophylactique maternel est maintenu jusqu'à la fin de la grossesse (risque de faux négatifs de l'amniocentèse), avec un suivi échographique mensuel.

Cas particulier : séroconversion tardive, à partir de 33 SA, particulièrement à l'approche du terme. Si une amniocentèse est réalisable : cf. conduite à tenir précédente ; la réalisation d'un diagnostic anténatal est souhaitable, car une PCR positive permettra de traiter dès la naissance. Si l'amniocentèse n'est pas réalisable, il faut donner un traitement parasiticide in utero (avec surveillance) jusqu'à l'accouchement.

Dans tous les cas, un suivi postnatal (neurologique, ophtalmologique) est indispensable.

Rougeole

La survenue d'une rougeole chez une femme enceinte expose à une rougeole congénitale, pouvant être sévère, avec une mortalité néonatale qui était élevée avant la généralisation des immunoglobulines et l'usage des antibiotiques (pneumopathies bactériennes de surinfection).
Elle est associée à un risque accru de panencéphalite subaigüe sclérosante de survenue précoce (avant 2 ans) et d'évolution fulminante. Le risque de rougeole congénitale est maximal quand l'éruption maternelle survient dans les 10 jours précédant l'accouchement.

Chez le nouveau-né, la prévention de la rougeole congénitale et de ses complications repose sur l'administration d'immunoglobulines polyvalentes intraveineuses dès la naissance, sauf si la mère a débuté son éruption rougeoleuse plus de 10 jours avant l'accouchement.

Rubéole

Environ 10 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la rubéole. On compte moins de 40 cas par an en France de rubéole pendant la grossesse.
Le risque d'atteinte fœtale par passage viral transplacentaire est important en cas de rubéole maternelle avant 18 SA.
La rubéole congénitale est une embryofœtopathie associant un RCIU et une atteinte neurosensorielle (surdité, microcéphalie, retard psychomoteur), cardiaque (malformations) et oculaire (microphtalmie, cataracte, rétinite).

Le dépistage du statut sérologique de toute femme enceinte est obligatoire lors de la première consultation, avec un contrôle vers 20 SA en cas de sérologie négative.
La prévention du risque fœtal repose sur la vaccination des femmes non immunisées en âge de procréer et celle des enfants dans le cadre du calendrier vaccinal. Une femme enceinte séronégative devra être vaccinée en post-partum (le vaccin vivant atténué est contre-indiqué au cours de la grossesse).

En cas de séroconversion maternelle, le diagnostic anténatal de rubéole congénitale par amniocentèse au moins 4 semaines après la séroconversion est possible.
Il n'existe pas de traitement. Seule une surveillance échographique mensuelle à la recherche d'anomalies évocatrices est mise en place.
Une atteinte fœtale peut faire l'objet d'une autorisation d'IMG.

CMV

Une infection congénitale à CMV après séroconversion maternelle concerne 0,7 % des naissances vivantes ; 15 à 20 % des enfants infectés développent des séquelles neurodéveloppementales à long terme, avec notamment un risque de surdité (voir chapitre 4) et de déficit cognitif.
La présence d'anomalies cérébrales sévères à l'échographie anténatale est de mauvais pronostic et peut faire l'objet d'une autorisation d'IMG.

Le suivi postnatal des enfants atteints est prolongé (neurodéveloppement, audition) ; un traitement par valganciclovir est indiqué dans certains cas.

Varicelle

Environ 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la varicelle. On compte environ 700 cas par an en France de varicelle en cours de grossesse.

Le dépistage du statut sérologique n'est pas obligatoire.
Le diagnostic de varicelle maternelle est posé devant une éruption vésiculeuse prurigineuse avec éléments d'âges différents (voir chapitre 38).

Le risque pour le fœtus dépend du terme à la primo-infection maternelle. Avant 20 SA, le risque est celui d'une varicelle congénitale (2 %), de pronostic sévère, associant un RCIU et une atteinte cutanée, oculaire, neurologique et squelettique. Après 20 SA, le risque d'embryofœtopathie est faible.
En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, dans les 5 jours précédant ou les 3 jours suivant l'accouchement, le risque est celui d'une varicelle néonatale, mortelle dans 20 à 30 % des cas. Celle-ci, survenant entre le 5e et le 10e jour de vie, associe une éruption cutanée généralisée, volontiers ulcéronécrotique ou hémorragique, et une atteinte pulmonaire et neurologique (méningo-encéphalite).

La prise en charge d'une femme enceinte en contact avec un sujet varicelleux repose sur la vérification de son statut immunitaire (anamnèse, IgG anti-varicelle).
En cas de séronégativité, l'administration IV d'immunoglobulines spécifiques anti-VZV est recommandée. La vaccination contre VZV est contre-indiquée chez la femme enceinte.
En cas de varicelle maternelle survenant entre 5 jours avant l'accouchement et 2 jours après celui-ci, la prophylaxie de la varicelle chez le nouveau-né repose sur l'administration IV d'immunoglobulines spécifiques anti-VZV (en ATU) et un traitement par aciclovir IV pendant 5 à 7 jours.

D. Infections bactériennes néonatales

1. Définitions

Anciennement dénommées infections maternofœtale (IMF), les infections néonatales bactériennes précoces (INBP) consistent en une transmission verticale de l'infection bactérienne entre la mère et son enfant. Elles sont le plus souvent prénatales. La contamination se fait rarement par voie hématogène transplacentaire (Listeria). Les INBP sont le plus souvent d'origine ascendante à partir des voies génitales colonisées par un agent infectieux pathogène, avec ou sans rupture de la poche des eaux, et souvent associées à des lésions de chorioamniotite clinique et/ou histologique. Elles surviennent dans les 3 à 7 premiers jours de vie.

Elles sont différentes sur le plan épidémiologique et physiopathologique des infections néonatales bactériennes tardives, survenant entre le 7e jour et le 3e mois postnatal. Les infections bactériennes nosocomiales d'acquisition hospitalières ne sont pas abordées ici. Les infections virales et parasitaires ont été traitées précédemment.

Les INBP sont diagnostiquées le plus souvent dans les 48 premières heures de vie.
Les bactéries le plus fréquemment en cause sont le streptocoque du groupe B (SGB), puis Escherichia coli. Pour ce dernier, le sérotype capsulaire K1 est le plus redoutable, puisqu'il est responsable de méningites néonatales et de septicémies. Les autres streptocoques (notamment entérocoque), bacilles Gram-négatifs et anaérobies sont plus rares. Listeria monocytogenes est devenue très rare.

2. Diagnostic d'infection néonatale bactérienne précoce

Enquête clinique

Données anamnestiques

Les informations concernant la grossesse ou l'accouchement sont essentielles.

Les facteurs de risque anténatals associés à une augmentation du risque de développer une INBP sont :

• la fièvre maternelle > 38 °C en per-partum ou dans les 2 heures suivant l'accouchement (marqueur indirect de chorioamniotite dont la définition n'est pas consensuelle selon qu'il s'agisse d'une définition clinique, microbiologique ou histologique) ;
• la prématurité (dès < 37 SA) ;
• la rupture prolongée des membranes amniotiques (dès 12 heures de rupture) ;
• un antécédent d'infection néonatale à SGB lors d'une précédente grossesse ;
• l'absence d'antibioprophylaxie adéquate.

Le dépistage systématique du portage vaginal de SGB (prévalence d'environ 10 %) est recommandé à partir du terme de 34 SA.
Une antibioprophylaxie per-partum est recommandée en cas de dépistage vaginal positif du SGB, d'antécédent d'infection à SGB, de bactériurie à SGB en cours de grossesse, de rupture prolongée des membranes (> 12 heures) et de fièvre maternelle (> 38 °C) pendant le travail.

Les critères d'une antibioprophylaxie per-partum adéquate sont les suivants : l'antibiothérapie maternelle doit avoir été administrée par voie parentérale (intraveineuse), plus de 4 heures avant la naissance, en utilisant la pénicilline G, l'ampicilline ou l'amoxicilline, ou la céfazoline.
Le pédiatre doit s'assurer des indications et du caractère adéquat de l'antibioprophylaxie per-partum ou de l'antibiothérapie maternelle afin d'apprécier le niveau de risque d'INBP.

Évaluation clinique

Il n'existe pas de signe clinique spécifique de l'INBP, ce qui constitue une difficulté diagnostique majeure. Les symptômes possibles sont nombreux, mais rarement tous réunis. Chacun d'entre eux doit attirer l'attention, en particulier la fièvre qui ne doit jamais être banalisée à cet âge.

Signes cliniques pouvant faire évoquer une INBP :

• signes généraux : fièvre (température ≥ 38 °C) ou hypothermie (température < 36 °C) ;
• signes respiratoires : détresse respiratoire (geignement, battement des ailes du nez, signes de rétraction) et tachypnée (FR > 60/min) d'emblée ou qui apparaissent après 4 heures de vie, apnée ;
• signes hémodynamiques : tachycardie (> 160 bpm) ou bradycardie (< 100 bpm), signes de choc (augmentation du TRC, pâleur, hypotension artérielle, oligurie) ;
• signes neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions ;
• signes digestifs : refus de boire, vomissements.

La majorité de ces signes cliniques ne sont pas spécifiques d'une infection, néanmoins leur présence dans les 48 premières heures de vie doit faire évoquer une INBP.

Le sepsis néonatal ne constitue pas la présentation clinique la plus fréquente de l'INBP. Il est défini par la présence d'au moins deux critères parmi les quatre suivants :

• température > 38,5 °C ou < 36,0 °C ;
• tachycardie (> 180/min) ou bradycardie (< 100/min) ;
• FR > 50/min ou ventilation mécanique ;
• leucocytose > 34 000/mm3.

Parmi les deux critères retenus, un doit être la température anormale ou l'hyperleucocytose.

Enquête paraclinique

Le diagnostic de certitude repose sur l'identification d'une bactérie pathogène dans le sang (hémoculture) ou le LCS.

La réalisation d'une hémoculture est recommandée pour tout nouveau-né qui présente des signes cliniques d'INBP ou de sepsis avant l'instauration d'une antibiothérapie probabiliste. Parce que la sensibilité des hémocultures est médiocre à cet âge, il est recommandé d'ensemencer 2 ml de sang (1 ml minimum) systématiquement avant toute antibiothérapie.

La ponction lombaire est indiquée chez un nouveau-né avec altération de l'état général ou signes cliniques neurologiques ou de sepsis néonatal et dont l'état clinique est compatible avec la réalisation du geste.
Une PL est également indiquée en cas d'hémoculture positive à un germe pathogène ou en cas de réponse partielle ou en l'absence d'amélioration clinique 48 heures après le début du traitement antibiotique.
Si la ponction lombaire était indiquée mais n'a pu être réalisée initialement, elle devra être effectuée dès que l'état du nouveau-né le permet.

Les autres examens complémentaires servent à étayer la probabilité d'une infection.
Un dosage de CRP peut être pratiqué à distance de la naissance (H12 ou H24) compte tenu de la cinétique retardée par rapport au début de l'infection. L'intérêt de la procalcitonine dosée au sang du cordon est en cours d'évaluation.
La réalisation d'une NFS n'est plus recommandée systématiquement du fait de sa valeur diag-nostique médiocre.

L'ECBU n'est pas utile dans les premiers jours de vie mais uniquement en cas de suspicion d'infection néonatale bactérienne tardive (après J7).
Les prélèvements périphériques (gastriques et orificiels) ne sont plus recommandés.

Perspectives

Parce que l'infection néonatale a longtemps constitué une des principales causes de mortalité et de morbidité infantile, les pratiques médicales ont longtemps été très interventionnistes tant dans les indications d'examens complémentaires que celles des antibiothérapies à large spectre pour des durées prolongées.
L'épidémiologie des infections néonatales a pourtant considérablement évolué depuis 10 ans dans les pays riches, entre autres du fait de la généralisation du dépistage et de l'antibioprophylaxie des infections précoces à SGB.
La prévalence des infections néonatales bactériennes est estimée aujourd'hui entre 0,01 et 0,5 pour 1 000 naissances à terme en Europe et 3 pour 1 000 chez les enfants prématurés.

Dans ce contexte, alors que 50 % des nouveau-nés à terme font l'objet d'examens microbiologiques dans les maternités françaises et que 4 à 10 % d'entre eux sont exposés à un traitement antibiotique en Europe, dont les effets potentiellement délétères sont aujourd'hui bien établis, il est devenu nécessaire d'adapter les démarches diagnostiques au niveau de risque infectieux et ne réserver les antibiotiques qu'aux seuls enfants qui en bénéficieront sans risquer de traiter avec retard un enfant infecté.

3. Prise en charge en cas de suspicion d'INBP

Nouveau-né symptomatique

Quand l'enfant est symptomatique, une antibiothérapie probabiliste par voie IV doit être administrée en urgence (dans l'heure) après bilan clinique, biologique et bactériologique.
Une bithérapie par amoxicilline et gentamicine IV est le plus souvent recommandée.

Après 36–48 heures de traitement, une réévaluation est indispensable, fondée sur l'évolution clinique de l'enfant et les résultats des examens paracliniques, en particulier bactériologiques. Le traitement sera alors interrompu, poursuivi ou adapté.

Nouveau-né asymptomatique

Si un nouveau-né est asymptomatique, les indications d'antibiothérapie doivent être exceptionnelles.
Ces nouveau-nés doivent faire l'objet d'une surveillance clinique codifiée et adaptée à leur niveau de risque infectieux en maternité.
Le caractère adéquat ou inadéquat de l'antibioprophylaxie per-partum doit permettre de définir le niveau de surveillance des nouveau-nés à risque d'INBP.
Une chorioamniotite maternelle et une INBP chez le jumeau ne sont plus des indications d'antibiothérapie immédiate.
Dans certaines situations, le bilan biologique sanguin peut être différé ou répété à H12–24.

L'évolution des pratiques va ainsi vers une réduction des politiques d'antibiothérapies excessives chez les nouveau-nés asymptomatiques, qui doivent en revanche faire l'objet d'une surveillance clinique rigoureuse en maternité.
Des recommandations sur les modalités de surveillance clinique en maternité ont été proposées afin d'homogénéiser les pratiques et de ne pas risquer de prendre du retard sur l'initiation du traitement antibiotique en cas d'apparition de symptômes évocateurs d'INBP.

E. Détresses respiratoires

1. Caractériser la détresse respiratoire

Signes à rechercher chez le nouveau-né :

• polypnée : FR > 60/min ;
• signes de lutte respiratoire : intensité appréciée par le score de Silverman (tableau 44.6) ;
• cyanose : généralisée, intense ou modérée (en général reconnue pour une SpO2 < 85 %) ; une cyanose réfractaire, sans détresse respiratoire associée, doit faire évoquer soit une cardiopathie cyanogène soit une hypertension pulmonaire ;
• signes de gravité : pauses respiratoires (épuisement), troubles hémodynamiques.

2. Synthèse des causes médicales de détresse respiratoire

Elle est proposée dans le tableau 44.7.

PEP : pression expiratoire positive.

Références

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Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_29juin20.pdf. 2020. HAS, SFN. Infections néonatales bactériennes précoces (INBP).2017. HAS https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/documents/label_has_recommandations_inbp.09.2017.pdf   
Recommandations pour l’extension du dépistage néonatal au déficit en MCAD. 2011 HAS. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-07/fs_depistage_neonatal-fr-v3.pdf 
Préparation à la naissance et à la parentalité. 2005. Afssaps. Prophylaxie des infections conjonctivales du nouveau-né : mise au point. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272500/fr/preparation-a-la-naissance-et-a-la-parentalite
2010. ANAES http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/8d7b81471c088327d5343c5c102feafa.pdf
Allaitement maternel : mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de l’enfant. 2002. SFD, ANAES. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_267549/allaitement-six-premiers-mois-recommandationspdf
Prise en charge de l’herpès cutanéomuqueux chez le sujet immunocompétent. 2001. CNGOF http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272087/fr/prise-en-charge-de-lherpes-cutaneo-muqueux-chez-le-sujet-immunocompetent-manifestations-oculaires-exclues
Recommandations pour la pratique clinique. Le retard de croissance intra-utérin. 2013. SFN, SFP http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2013_FINAL_RPC_rciu.pdf
Prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce (≥ 34 SA). Recommandations.. 2017 Morlat Rapport. https://www.sfpediatrie.com/sites/www.sfpediatrie.com/files/documents/label_has_recommandations_inbp.09.2017.pdf
Recommandations sur la prise en charge médiale des personnes vivant avec le VIH. Partie « Désir d’enfants et grossesse. 2018  https://cns.sante.fr/wp-content/uploads/2017/11/experts-vih_grossesse.pdf