CHAPITRE 35 - Items 286, 176, 332 – Diarrhée aiguë

Item 286 – Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte

• Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.
• Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
   

Item 176 – Diarrhées infectieuses de l’adulte et de l’enfant

• Connaître les principaux agents infectieux causes de diarrhées.
• Reconnaître les signes de gravité d’une diarrhée infectieuse.
• Connaître les indications et savoir interpréter les résultats d’un examen bactériologique, virologique et parasitologique des selles.
• Connaître les principes des traitements des diarrhées infectieuses.
• Connaître les principes de prévention de la toxi-infection alimentaire et savoir la diagnostiquer.
• Connaître les principes de la conduite à tenir en cas de toxi-infection alimentaire familiale ou collective.
   

Item 332 – État de choc. Principales étiologies : hypovolémique [ici]

• Diagnostiquer un état de choc chez l’adulte et chez l’enfant.
• Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière.

La diarrhée aiguë de l’enfant est responsable de nombreuses consultations et hospitalisations dans les pays développés (7–10 % des hospitalisations à cet âge).

Il s’agit d’une affection potentiellement sévère chez le nourrisson et le jeune enfant.
La mortalité par diarrhée aiguë représente 20 % de tous les décès des enfants âgés de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement. En France, elle serait responsable d’une vingtaine de décès par an.
Le pronostic de la diarrhée aiguë liquidienne est lié avant tout au risque de déshydratation aiguë sévère et d’hypovolémie.

Les causes de diarrhées aiguës liquidiennes de l’enfant sont le plus souvent virales.
Les rotavirus sont les premiers agents responsables de diarrhée aiguë chez le nourrisson (30 à 50 %) et la gastro-entérite à rotavirus est la première cause de diarrhée grave avec déshydratation avant 5 ans.
La contagion se fait par l’eau, les selles ou les mains souillées. L’enfant gardé en collectivité est particulièrement exposé à ces modes de contamination.

La déshydratation aiguë est consécutive à un déficit de la balance hydroélectrolytique, d’installation rapide. La diarrhée aiguë est responsable d’une déshydratation globale avec perte d’eau et de sodium.
Le nourrisson est plus à risque de déshydratation rapide, car son secteur hydrique est proportionnellement plus élevé que chez l’adulte, avec une composante extracellulaire prédominante.

La diarrhée aiguë est définie comme l’émission brutale, depuis moins de 7 jours, de selles trop fréquentes ou trop liquides.

La perte de poids est souvent corrélée à l’importance de la déshydratation induite par la perte d’eau et d’électrolytes en raison de la diarrhée et des vomissements, sauf en cas de constitution d’un troisième secteur digestif où la perte de poids peut alors être transitoirement minorée lors de la pesée de l’enfant malgré une déshydratation clinique patente.

Le calcul du pourcentage de perte de poids est parfois approximatif, dans la mesure où un poids récent précédant l’épisode diarrhéique est rarement disponible. Ainsi, on prend comme référence le dernier poids connu (carnet de santé). Le pourcentage de perte de poids correspond au rapport (Poids ancien – Poids actuel)/Poids ancien. Chez le nourrisson, il faut tenir compte du gain pondéral théorique entre les deux dates, et l’ajouter au poids ancien pour le calcul (voir chapitre 1). C’est parce que le poids n’est pas toujours disponible ou informatif qu’il faut bien (re)connaître les signes cliniques de déshydratation.

Situations à risque de déshydratation rapide :

• nombre quotidien de selles important, augmentation rapide du débit des selles ;
• vomissements répétés voire incoercibles ;
• refus ou incapacité d’une réhydratation orale.

Signes de déshydratation avérée :

• cernes péri-oculaires, fontanelle antérieure déprimée (peu appréciable après 6 mois du fait de sa possible fermeture), pli cutané persistant (fig. 35.1) ;
• sécheresse des muqueuses (face ventrale de langue), soif, absence de larmes ;
• troubles de conscience ou du tonus (troubles ioniques).

Troubles hémodynamiques (hypovolémie) :

• accélération de la fréquence cardiaque (non expliquée par la fièvre) ;
• TRC allongé (≥ 3 s), extrémités froides (marbrures) ;
• pouls périphériques mal perçus, diminution de la PAS (tardif chez l’enfant) ;
• troubles de conscience (apathie, somnolence), hypotonie.

Les recommandations européennes ont proposé l’utilisation d’un score de déshydratation fondé sur l’apparence générale, l’aspect des yeux et des muqueuses, la présence ou non de larmes. Il est en pratique peu utilisé en consultation de ville ou d’urgence. 
 

Fig. 35.1. Pli cutané.  

Aucun examen complémentaire n’est habituellement nécessaire.

Critères d’hospitalisation (un seul item suffit) :

• troubles hémodynamiques ;
• troubles neurologiques (conscience anormale, léthargie, irritabilité, convulsions) ;
• déshydratation sévère ≥ 10 % ;
•     vomissements incoercibles ou bilieux ;
• impossibilité de boire le SRO ou échec du SRO ;
• doute sur un abdomen chirurgical (invagination intestinale aiguë ou appendicite) ;
• risque de mauvaise compliance au traitement (mode de garde inadéquat, compréhension difficile des parents, milieu social en difficulté).
  D’autres facteurs de risque peuvent justifier une hospitalisation : maladie sous-jacente, âge < 3 mois, enfant dénutri.

La prise en charge ambulatoire concerne la grande majorité des enfants.

En cas de non-hospitalisation, il est indispensable d’évaluer la capacité de l’entourage à assurer le traitement et la surveillance de l’enfant, ainsi que sa connaissance des règles d’utilisation des SRO et des signes d’alerte devant conduire à une nouvelle consultation médicale. La surveillance impose un suivi médical (poids, hydratation, état général) rapproché et adapté à chaque famille.

La prise en charge thérapeutique a pour objectifs de :

• prévenir ou corriger les pertes hydroélectrolytiques : réhydratation initiale ;
• prévenir la dénutrition et raccourcir la durée de la diarrhée : l’alimentation ne doit pas être interrompue.

Les modalités de prise en charge sont synthétisées en figure 35.2 :

• diarrhée avec déshydratation estimée < 10 % :
  • SRO per os à volonté dans un premier temps ;
  • SRO par voie entérale (sonde) ou réhydratation IV en cas d’échec des SRO ;
• diarrhée avec déshydratation estimée ≥ 10 % :
  • SRO par voie entérale (sonde) ou réhydratation IV pendant au moins 6 heures ;
  • relais avec SRO selon l’allure évolutive de la diarrhée et des autres signes ;
• diarrhée avec troubles hémodynamiques (hypovolémie = forme la plus sévère) :
  • voie IV (ou intraosseuse en cas d’échec de perfusion) ;
  • expansion volémique avec un soluté cristalloïde isotonique balancé (à défaut ou si anurie, utiliser un soluté cristalloïde non balancé = NaCl 0,9 %) : administrer un bolus de 10 ml/kg (maximum 500 ml par remplissage), sur 10 à 15 minutes (vérifier l’absence d’hépatomégalie au préalable) ;
  • remplissage vasculaire à renouveler selon réévaluation hémodynamique très régulière (FC, TRC, chaleur des extrémités, pouls périphériques ; reprise de diurèse = meilleur critère d’efficacité clinique de la prise en charge) ;
  • puis relais avec une perfusion IV pendant plusieurs heures.

Fig. 35.2. Conduite à tenir en cas de diarrhée aiguë liquidienne chez l’enfant. 

Réhydratation orale : SRO

Les SRO constituent le seul traitement indispensable de la déshydratation de l’enfant.
Leur composition en électrolytes et en sucres ainsi que l’osmolarité sont adaptées à la réhydratation orale des nourrissons et jeunes enfants (pas d’âge limite maximal mais difficile à faire accepter après l’âge de 2 ans en pratique).
Les SRO n’arrêtent pas la diarrhée mais permettent d’empêcher et/ou de corriger la déshydratation aiguë induite par la diarrhée et/ou par les vomissements, ainsi que les troubles ioniques secondaires. Leur teneur en sucres permet souvent d’arrêter les vomissements induits par la cétose de jeune.
La réhydratation d’un nourrisson avec de l’eau pure, des SRO « maison » (sel, sucre et eau), des sodas ou des jus de fruit est dangereuse car elle peut aggraver la diarrhée et être responsable de troubles hydroélectrolytiques sévères.

La prise de SRO doit être précoce, dès les premiers symptômes.
Les SRO se présentent sous la forme d’un sachet de poudre à diluer dans 200 ml d’eau pure. Une fois reconstituée, la préparation se conserve au réfrigérateur et est à utiliser dans les 24 heures.

L’enfant déshydraté adapte ses besoins à sa soif (marqueur de l’état d’hydratation). Le SRO doit ainsi être proposé « à volonté » (sans forcer, ni limiter), mais par petites quantités régulières (40–50 ml) et à intervalles rapprochés (15 minutes), tant que les selles liquides persistent.
Des vomissements initiaux ne sont pas une contre-indication à leur utilisation. La prise fractionnée et répétée de SRO les atténuera le plus souvent. En revanche, des vomissements persistants malgré une administration correcte de SRO témoignent de l’échec de cette technique de réhydratation. On peut alors avoir recours à la voie entérale ou la voie IV.

Réhydratation entérale continue sur sonde nasogastrique

Elle peut être utile au stade de réhydratation initiale en cas de diarrhée avec déshydratation sévère.
Une dose de 200 ml/kg par jour de SRO est souvent prescrite, à adapter selon l’évolution.

Les vomissements initiaux et lors de l’essai de prise orale de SRO ne sont pas une contre-indication à la réhydratation entérale.
Elle est parfois utilisée lorsqu’un abord veineux apparaît difficile.

Réhydratation IV

Il s’agit de solutés polyioniques :

• comportant du glucose à 5 % ;
• avec au moins 4 g/l de NaCl.
   

Leur composition est adaptée en fonction de l’état clinique et de la natrémie prélevée avant le début de la perfusion.

Attention :

• risques neurologiques si modification trop rapide de l’osmolarité avec un soluté glucosé hypo-osmolaire ;
• pas de correction trop rapide d’une hypernatrémie aiguë (sa mise en évidence ne doit pas conduire à baisser la dose de NaCl dans la composition, mais à l’augmenter).

Un débit de perfusion de 150 ml/kg par jour chez le nourrisson et de 100–120 ml/kg par jour chez l’enfant plus âgé est prescrit au début, puis adapté selon l’évolution.
La surveillance clinique repose principalement sur la reprise de poids (en l’absence de troisième secteur) et de la diurèse.

Le maintien de la nutrition permet de prévenir la dénutrition.

Allaitement maternel :

• pas d’interruption ;
• alterner tétées et SRO.

Alimentation lactée :

• pas d’arrêt non plus ; elle doit être proposée à la demande ; la réhydratation exclusive par SRO sans alimentation ne doit pas excéder 4 à 6 heures maximum. Avec :
• la préparation standard antérieure en cas de diarrhée peu sévère (ne nécessitant pas d’hospitalisation) ;
• une préparation sans lactose pendant 1 à 2 semaines, qui peut être utile en cas de diarrhée sévère (hospitalisation) et/ou traînante (> 5 jours sous lait habituel) ;
  –    proposer du SRO entre les biberons de lait tant que la diarrhée persiste.

Alimentation diversifiée :

• un régime « antidiarrhéique » n’est ni indispensable ni d’efficacité prouvée ; il peut même compromettre la renutrition chez un enfant encore anorexique par son caractère hypocalorique et peu attractif ;
• aucun régime particulier ne doit donc être prescrit.

Médicaments antidiarrhéiques

Leur efficacité sur la réduction du débit des selles ou la durée de l’épisode est très modérée. Ils ne traitent pas la déshydratation et ne corrigent pas les troubles ioniques qu’elle entraîne. Leur place est mineure ; aucun d’entre eux n’est indispensable.
Ces médicaments, s’ils sont prescrits, doivent donc toujours être associés à un SRO.

Le racécadotril et le diosmectite ont une AMM dans les diarrhées aiguës de l’enfant. Ils réduisent potentiellement la durée de la diarrhée de quelques heures, sans effet sur la motricité intestinale.
Le lopéramide est contre-indiqué avant l’âge de 2 ans.

Antibiothérapie

Elle n’a pas sa place dans le contexte d’une diarrhée aiguë liquidienne.

Autres traitements

Les antiémétiques ne sont pas recommandés dans une gastro-entérite aiguë.
Les traitements antiseptiques intestinaux n’ont pas d’indication.

Chez l’enfant hospitalisé et perfusé, surveiller :

• constantes : température, FC, PA ;
• poids et diurèse des 6 heures, nombre de selles et de vomissements ;
• ionogramme sanguin, urée, créatininémie en cas d’anomalie initiale et si réhydratation IV ;
• voie d’abord (absence de diffusion).

Chez l’enfant pris en charge en ambulatoire, reconsulter en urgence si :

• réhydratation orale impossible (enfant hypotonique, vomissements incoercibles) ;
• intensification de la diarrhée ;
• fièvre avec frissons ou persistante ;
• sang dans les selles.

L’hospitalisation est préférable si la surveillance des signes cliniques de déshydratation et du poids ne peut pas être effectuée par les parents au domicile.

Mesures générales pour lutter contre la transmission infectieuse :

• hygiène des mains dans les collectivités (avec une solution hydroalcoolique) ;
• restriction de fréquentation de la collectivité à la phase aiguë (pas d’éviction obligatoire) ;
•  isolement de contact en milieu hospitalier.

Une diarrhée aiguë est dite nosocomiale lorsqu’elle survient plus de 3 jours après l’admission du patient en milieu hospitalier.
Vaccination contre le rotavirus : voir chapitre 41.

Mécanismes physiopathologiques impliqués :

• pénétration et multiplication de bactéries invasives amenant à une destruction de l’entérocyte ;
• réaction exsudative inflammatoire conduisant à l’émission de selles glairosanglantes ;
  •   
• des capacités d’absorption intestinale due aux lésions entérocytaires ; la plupart des diarrhées bactériennes concernent cependant principalement le côlon (salmonelle, shigelle).

Le sujet des fièvres typhoïdes n’est pas abordé ici, car leur mécanisme physiopathologique est avant tout celui d’une septicémie et non d’une diarrhée invasive.

Arguments pour le diagnostic de diarrhée aiguë invasive bactérienne :

• selles glairosanglantes (une diarrhée glairosanglante n’atteste pas obligatoirement de l’étiologie bactérienne) ± sepsis ;
• voyage récent en zone endémique ;
• symptomatologie apparaissant au même moment chez deux personnes ayant consommé un repas en commun évoquer une toxi-infection alimentaire collective (TIAC).

Le syndrome dysentérique associe : selles nombreuses, glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes ; douleurs abdominales ; épreintes coliques, ténesme anal, faux besoins ; présence de fièvre selon la cause. Il témoigne de l’existence d’une colite inflammatoire.
La diarrhée peut être sévère avec des troubles hémodynamiques.

Signes de sévérité clinique :

• fièvre élevée et mal tolérée (enfant pâle, plaintif, hypotonique, hyporéactif) ;
• sepsis : tachycardie, TRC ≥ 3 s, marbrures, extrémités froides ;
• œdèmes, purpura, pâleur, convulsions → évoquer un SHU.

Le syndrome hémolytique et urémique (voir chapitre 48) associant insuffisance rénale aiguë, anémie hémolytique (avec schizocytes), thrombopénie et hématurie microscopique survient en général dans les suites plutôt qu’à la phase d’état d’une diarrhée glairo-sanglante à E. coli entérohémorragique (EHEC) productrice de shigatoxine (également appelé STEC, Shigatoxin Producing Escherichia coli). Les EHEC sont à différencier des E. coli entérotoxinogènes (ETEC) qui sont responsables de diarrhées cholériformes autrement appelées « diarrhées sécrétoires ».
La survenue et la sévérité du SHU sont aggravées par l’utilisation d’antibiotiques bactéricides. Il convient de bien respecter les indications d’antibiothérapie (voir infra).

Bilan infectieux en cas de signes d’état septique :

• NFS, CRP ;
• hémocultures ;
• frottis sanguin + goutte épaisse ou PCR (si retour d’une zone endémique de paludisme).

Indications générales de la coproculture :

• diarrhée glairosanglante invasive ;
• diarrhée et état septique ;
• retour d’un voyage récent en zone à risque ;
• diarrhée dans l’entourage d’un patient atteint de shigellose avérée ;
• diarrhée en collectivité justifiant la recherche d’une origine bactérienne (TIAC) ;
• diarrhée chez un immunodéprimé.

La coproculture recherche les bactéries pathogènes habituellement responsables de diarrhée aiguë : salmonelles, shigelles, EHEC, Campylobacter jejuni (5 jours de culture sont nécessaires) et E. coli entérotoxigènes. Les autres germes parfois retrouvés à la culture n’ont aucun caractère pathogène chez l’enfant immunocompétent : la plupart des autres E. coli, staphylocoques, Pseudomonas, Proteus.

La PCR multiplex sur les selles, récemment développée, permet un diagnostic d’identification bactérienne plus rapide. Ses indications et interprétations sont cependant identiques à celles de la coproculture.

Hospitalisation nécessaire en cas de :

• diarrhée glairosanglante fébrile avec troubles hémodynamiques ;
• terrain fragile : immunodépression, drépanocytose (à risque de salmonellose sévère).

La prise en charge thérapeutique est détaillée dans le chapitre 67.

Recommandations

En pratique, la grande majorité des diarrhées aiguës de l’enfant ne nécessite pas d’antibiothérapie, même lorsqu’un pathogène bactérien est retrouvé dans la coproculture, à l’exception des shigelloses, de la typhoïde/paratyphoïde.

Antibiothérapie probabiliste (avant résultats de la coproculture) indiquée si :

• diarrhée invasive sévère : signes de sepsis avec selles glairosanglantes et fièvre élevée ;
• diarrhée invasive chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois ;
• diarrhée invasive chez un sujet immunodéprimé ;
• diarrhée invasive chez un sujet hypo- ou asplénique (salmonellose et drépanocytaire) ;
• diarrhée aiguë dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de shigellose avérée ;
• diarrhée invasive au retour de voyage en pays étranger avec risque entérique.

Antibiothérapie selon un germe entéropathogène isolé à la coproculture indiquée si :

• Shigella ;
• Salmonella typhi ou S. paratyphi A, B, C.

Antibiothérapie discutée selon le germe et le terrain si :

• Salmonella sp. (mineures) ou Yersinia enterocolitica : pas d’indication si gastro-entérite simple et sujet non à risque ;
• Campylobacter : intérêt pour la diminution des signes digestifs surtout si débutée tôt dans les 3 premiers jours de la maladie (utilité de l’examen direct des selles).

Modalités

Les antibiotiques prescrits sont précisés dans le tableau 35.1.  
 

Tableau 35.1. Choix de l’antibiothérapie selon le germe.  

Les quinolones par voie systémique font l’objet d’une restriction d’usage selon l’ANSM (2019) du fait de leur profil de tolérance (risque valvulaire cardiaque). Elles doivent donc être réservées à certaines infections bactériennes pour lesquelles l’utilisation d’une quinolone est indispensable et ne doivent pas être prescrites dans les situations où d’autres antibiotiques peuvent être utilisés.

Chez l’enfant hospitalisé :

• constantes : température, hémodynamique (dont diurèse) ;
• bilan inflammatoire en fonction de l’évolution clinique.

En cas de non-hospitalisation, il est indispensable d’informer la famille sur les signes d’alerte devant conduire à une nouvelle consultation médicale.

Prévention des infections nosocomiales en hospitalisation :

• isolement de contact ;
• désinfection des mains avec des solutions hydroalcooliques.

Éviction des collectivités obligatoire pour :

• shigelloses et diarrhées aiguës à E. coli entérohémorragiques ;
• typhoïdes et paratyphoïdes.

Dans ces situations, le retour dans la collectivité est autorisé sur présentation d’un certificat médical attestant de deux coprocultures négatives à au moins 24 heures d’intervalle, et effectuées au moins 48 heures après l’arrêt de l’antibiothérapie.
Il n’y a pas d’éviction recommandée pour les infections à salmonelle mineure ou à Campylobacter.

Un diagnostic de TIAC justifie une déclaration obligatoire à l’ARS.