Détresse respiratoire aiguë

ITEM 203 Dyspnée aiguë et chronique

• Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et l'enfant.

ITEM 359 Détresse et insuffisance respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte

• Diagnostiquer un corps étranger du carrefour aéro-digestif et des voies aériennes.
• Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.
• Diagnostiquer une insuffisance respiratoire aiguë.
• Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge pré hospitalière et hospitalière.

I. Pour bien comprendre

A. Définitions

La dyspnée caractérise une perception anormale et désagréable de la respiration qu'est susceptible de rapporter un patient. Ceci n'est évidemment pas possible chez le nourrisson et le jeune enfant. À ces âges, c'est l'entourage immédiat qui est alerté par une respiration jugée rapide ou une irrégularité du rythme respiratoire, des accès de toux, des bruits respiratoires, des signes de lutte, parfois des difficultés alimentaires. L'enfant plus âgé peut exprimer des difficultés à parler ou à la reprise inspiratoire.

La détresse respiratoire aiguë (DRA) est la manifestation clinique de la gravité d'une affection de l'appareil respiratoire, traduisant la difficulté de répondre à la demande ventilatoire (polypnée, signes de lutte respiratoire).

L'insuffisance respiratoire aiguë correspond à l'existence d'une hypoxie tissulaire, dont les causes possibles sont l'hypoxémie (diminution de la PaO2 reliée possiblement à une baisse de la fraction inspirée en oxygène, une hypoventilation alvéolaire, une anomalie de diffusion ou de ventilation/perfusion, un shunt anatomique), un défaut de transport de l'oxygène (anémie), un débit sanguin insuffisant (choc), une anomalie d'extraction cellulaire.

B. Normes de fréquence respiratoire

Les normes de fréquence respiratoire (FR) chez l'enfant varient avec l'âge, la fièvre, l'agitation, l'anxiété (tableau 54.1). Elles sont à connaître pour la pratique médicale et l'ECNi.
Ainsi, un nouveau-né qui respire à une FR de 15/min est en détresse respiratoire aiguë avec épuisement, alors qu'un adolescent avec la même FR est eupnéique.

II. Détresse respiratoire aiguë

A. Évaluer la détresse respiratoire

1. Reconnaître un enfant en détresse respiratoire

L'analyse de la ventilation d'un enfant repose sur 4 paramètres :

• fréquence respiratoire : comparaison aux normes pour l'âge, qui permettra de mettre en évidence une tachypnée (FR trop élevée avec volume courant conservé), une polypnée (respiration trop rapide et superficielle) ou une bradypnée (FR trop basse) ;
• travail respiratoire : recherche des signes de lutte respiratoire :
  • balancement thoraco-abdominal ;
  • tirage (valeur localisatrice du siège de l'obstruction : sus-sternal, intercostal, sous-sternal) ;
  • battement des ailes du nez ;
  • entonnoir xiphoïdien ;
  • geignement expiratoire (traduisant souvent une atteinte alvéolaire) ;
• volumes pulmonaires : inspection de l'expansion thoracique et auscultation ;
• oxygénation : appréciation de la coloration de l'enfant, et prise de la SpO2.

2. Apprécier les facteurs de gravité et la tolérance de la DRA

Terrains spécifiques à risque :

• prématurité, âge < 4 à 6 semaines ;
• cardiopathie ou maladie respiratoire sous-jacente (mucoviscidose) ;
• drépanocytose, immunosuppression.

L'évaluation des capacités de compréhension des parents et de la qualité du suivi à domicile est essentielle en cas de décision de prise en charge ambulatoire.

Signes de mauvaise tolérance symptomatique :

• signes de gravité respiratoires :
  • difficultés à parler (si en âge) ;
  • bradypnée secondaire (épuisement), apnées ;
  • signes d'hypoxie (pâleur, cyanose, SpO2 < 92 %) ou d'hypercapnie (sueurs) ;
• troubles hémodynamiques (retentissement ou cause) :
  • tachycardie, TRC ≥ 3 secondes, pouls filants ;
  • hépatomégalie, souffle cardiaque ;
• retentissement neurologique :
  • épuisement avec hyporéactivité ;
  • agitation, somnolence ;
• retentissement sur l'alimentation :
  • difficultés à la prise alimentaire ;
  • signes de déshydratation.

Examens complémentaires potentiellement utiles à ce stade :

• radiographie de thorax : identifier une éventuelle cause à la DRA ;
• gaz du sang veineux : chiffrer la capnie dans les DRA les plus sévères (norme de PCO2 chez l'enfant < 46 mm Hg).

B. Identifier la cause de la détresse respiratoire

1. Orientation clinique (tableau 54.2)

L'inspection va permettre de définir si la dyspnée est « bruyante » avec des sons perceptibles à l'oreille des parents et du clinicien, témoignant d'une obstruction (stridor, cornage, wheezing, frein expiratoire), et de rechercher la présence ou non de signes de lutte associés.
L'auscultation cardiopulmonaire et un examen général compléteront l'analyse sémiologique.

La plupart de ces causes sont détaillées dans d'autres chapitres.
La laryngite aiguë, l'inhalation de corps étranger et l'insuffisance cardiaque sont abordées ici.

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2. Indications d'éventuels examens complémentaires

Radiographie du thorax de face :

• indications détaillées dans chaque chapitre spécifique ;
• systématique dès qu'il existe un doute diagnostique ou dès que la DRA est sévère.

Gaz du sang veineux :

• signes d'hypoventilation :
  • apnées, pauses respiratoires ;
  • sueurs, troubles de conscience ;
• acidocétose diabétique.

Autres (selon le contexte) :

• glycémie capillaire : dyspnée sine materia ;
• NFS : pâleur, tachycardie, sepsis, fièvre avant l'âge de 3 mois, drépanocytose ;
• endoscopie bronchique : suspicion de corps étranger inhalé (voir infra).

C. Prendre en charge une détresse respiratoire aiguë

Mesures urgentes, quel que soit le diagnostic :

• libération des VAS : retrait d'un corps étranger, aspiration, DRP (ou mouchage) ;
• mise en proclive (nourrisson) ou position semi-assise (enfant) ;
• initiation du traitement spécifique si cause évidente (par exemple, crise d'asthme) ;
• si hors milieu hospitalier : évaluer la nécessité d'un transfert médicalisé (Samu) ;
• si en service d'urgences :
  • oxygénothérapie adaptée à la SpO2 ;
  • voie veineuse périphérique si altération de l'état hémodynamique ou général ;
  • évaluer la nécessité d'un transfert en USI ;
• réévaluation clinique régulière.

Mesures spécifiques :

• en poursuivant la prise en charge symptomatique ;
• se référer à chaque chapitre spécifique.

III. Points clés à propos de certaines causes

A. Laryngite aiguë sous-glottique

1. Généralités

La laryngite aiguë sous-glottique est la cause la plus fréquente de dyspnée laryngée de l'enfant.
Elle concerne avant tout l'enfant entre les âges de 1 et 3 ans.
Elle succède volontiers à une rhinopharyngite aiguë virale.

2. Diagnostic

Les signes respiratoires s'installent de manière progressive, souvent la nuit.
Il s'agit le plus souvent d'une toux rauque, accompagnée d'un cornage (bruit laryngé attestant du siège sous-glottique). Une détresse respiratoire peut être présente, habituellement une bradypnée inspiratoire, parfois une tachypnée chez le nourrisson, avec des signes de lutte respiratoire hauts.
L'enfant peut avoir une fièvre modérément élevée.

Diagnostics différentiels à évoquer :

• angiome sous-glottique : dyspnée laryngée avant l'âge de 6 mois ;
• corps étranger laryngé ou trachéal : atypies cliniques pour une « laryngite » : début très brutal, début diurne (jeux sans surveillance), absence de contexte viral ;
• anaphylaxie alimentaire : apparition brutale au décours d'un repas, autres signes potentiellement présents (douleurs abdominales, urticaire…) ;
• épiglottite aiguë (rarissime depuis la généralisation de la vaccination Haemophilus influenzae b) : tableau clinique alarmant avec sepsis et asphyxie ; classiquement voix disparue et hypersalivation ; appel immédiat du Samu.

3. Prise en charge thérapeutique

En l'absence de signes de détresse respiratoire = toux rauque isolée :

• prise en charge ambulatoire ;
• corticothérapie per os pendant 1 à 3 jours.

En cas de détresse respiratoire = signes de lutte respiratoire au repos :

• en urgence : nébulisation(s) de corticoïdes et/ou d'adrénaline, :
  • surveillance de 4 heures souhaitable après une nébulisation d'adrénaline ;
  • hospitalisation en cas de mauvaise réponse aux nébulisations ;
• corticothérapie per os pendant 1 à 3 jours.

Un avis ORL (à moyen terme) est indiqué en cas de dyspnée laryngée avant 6 mois ou de laryngites récidivantes.

B. Corps étranger des voies aériennes

1. Généralités

L'incidence est maximale entre les âges de 1 et 2 ans, lorsque l'enfant commence à porter les objets à sa bouche (pas avant 6 mois).
Les contextes de l'accident sont les apéritifs ou repas, les périodes de jeux. Le corps étranger (CE) est souvent alimentaire (fruits à coque). Plus rarement, il s'agit de petits morceaux de jouets en plastique ou d'objets métalliques variés.

L'accident se traduit le plus souvent par un syndrome d'inhalation (accès asphyxique brutal, avec toux et cyanose). Le CE peut rester enclavé dans le larynx ou la partie haute de la trachée, responsable de signes cliniques persistants immédiats (tableau d'asphyxie ou signes de DRA). Dans la très grande majorité des cas, le CE est mobilisé par les efforts de toux. Il peut soit être expulsé des voies aériennes (absence de CE intrabronchique), soit être inhalé et se bloquer dans une bronche souche, une bronche lobaire ou une bronche segmentaire. Dans ce dernier cas, l'enfant peut rester symptomatique, avec toux et polypnée. Si l'inhalation est méconnue, le CE se révèle à distance par une infection du territoire pulmonaire obstrué.

2. Enquête diagnostique et mesures immédiates

Enquête clinique

Le diagnostic de CE inhalé peut être évoqué dans trois circonstances :

• asphyxie brutale chez un enfant sans pathologie respiratoire connue ;
• syndrome d'inhalation typique rapporté par les parents (accès brutal de suffocation avec toux quinteuse puis cyanose, chez un enfant antérieurement sain, survenant au cours d'un repas ou d'un jeu, habituellement résolutif en quelques minutes) ;
• toux chronique ou pneumopathie prolongée ou récidivante malgré une antibiothérapie adaptée.

Le diagnostic topographique de l'enclavement du CE est aidé par la sémiologie :

• CE laryngé : dyspnée inspiratoire, toux permanente, dysphonie ;
• CE trachéal : dyspnée aux deux temps variable suivant la position ;
• CE bronchique : dyspnée expiratoire modérée, asymétrie/anomalie auscultatoire.

Mesures immédiates

La figure 54.1 synthétise les mesures urgentes en cas d'asphyxie.
Un tableau d'asphyxie ou de dyspnée sévère impose l'hospitalisation en réanimation. Le transfert doit être médicalisé, en évitant toute mobilisation accidentelle du CE lors du transport. En cas de DRA sévère, une intubation immédiate permet de refouler le CE dans une bronche souche, de ventiler ainsi le côté libre, en attendant l'extraction du CE par un endoscopiste dans les plus brefs délais.

Manœuvres d'expulsion : 5 tapes dorsales puis 5 compressions thoraciques chez le nourrisson ou abdominales chez l'enfant. RCP : réanimation cardiopulmonaire ; VAS : voies aériennes supérieures ; CE : corps étranger.

Enquête paraclinique

La seule notion de syndrome d'inhalation doit conduire à rechercher un CE.

La radiographie du thorax de face en inspiration et en expiration (fig. 54.2) peut :

• objectiver un CE radio-opaque ;
• repérer des signes indirects de CE enclavé (créant un obstacle) :
  • atélectasie (obstacle complet, en phase tardive) : opacité dense rétractile homogène et systématisée, attraction du médiastin du côté de l'opacité ;
  • emphysème obstructif localisé (obstacle incomplet, en phase précoce) : hyperclarté, élargissement des espaces intercostaux, refoulement médiastinal du côté opposé ;
• apparaître faussement normale dans les premières heures.

Radiographie de thorax de face en inspiration (A) et expiration (B). Nourrisson de 19 mois. Corps étranger radiotransparent au sein de la bronche lobaire inférieure gauche. Distension basale gauche avec hyperclarté et élargissement des espaces intercostaux, visible sur le cliché en inspiration et persistant en expiration (souvent d'exécution difficile chez le nourrisson).

3. Prise en charge selon les circonstances

Le diagnostic repose sur la fibroscopie bronchique. Lorsque la probabilité diagnostique d'un CE récent est élevée (par exemple, syndrome d'inhalation typique et radiographie évocatrice), une endoscopie bronchique avec tube rigide est justifiée en première intention, car elle permet l'extraction du CE dans de bonnes conditions. Dans les autres situations, une endoscopie bronchique diagnostique au tube souple est réalisée en première intention, car moins invasive.

C. Insuffisance cardiaque aiguë

1. Généralités

L'insuffisance cardiaque aiguë est une cause rare de détresse respiratoire.
Elle correspond à une incapacité du cœur à assurer un débit sanguin adéquat et une oxygénation suffisante des différents organes.
Les trois paramètres conditionnant le fonctionnement normal du cœur sont la précharge (qualité du remplissage des ventricules), la post-charge (résistances à l'éjection des ventricules) et la contractilité myocardique.

L'insuffisance cardiaque aiguë peut constituer un piège diagnostique.
La symptomatologie est liée aux signes de congestion pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche (polypnée superficielle ou à l'effort, crépitants/sibilants, tachycardie, sudation) et aux signes de congestion veineuse par insuffisance cardiaque droite (hépatomégalie, œdèmes, turgescence jugulaire).
Les formes graves associent des signes d'insuffisance circulatoire (teint gris, marbrures, pouls filants, hypotension artérielle).

2. Diagnostic

Identification des signes d'insuffisance cardiaque aiguë

Chez le nourrisson, la présentation clinique peut être variable :

• symptômes digestifs :
  • refus alimentaire, vomissements ;
  • mauvaise prise pondérale ;
• symptômes respiratoires :
  • polypnée parfois isolée, essoufflement aux biberons avec sueurs ;
  • détresse respiratoire aiguë avec crépitants et/ou sibilants ;
• symptômes cardiovasculaires :
  • tachycardie ;
  • hépatomégalie ;
  • souffle cardiaque (inconstant) ;
  • œdèmes (inconstant).

Une insuffisance cardiaque peut être facilement confondue avec une bronchiolite aiguë. Tachycardie en l'absence de fièvre, mauvaise prise pondérale depuis quelques semaines, hépatomégalie et/ou souffle auscultatoire doivent impérativement faire évoquer l'insuffisance cardiaque.

Chez le nouveau-né, le tableau est souvent celui d'un choc cardiogénique.

Chez l'enfant, la symptomatologie cardiorespiratoire domine à l'effort ou la nuit.

Enquête paraclinique

Avant tout :

• radiographie du thorax (cardiomégalie, opacités alvéolo-interstitielles, pleurésie) ;
• ECG (troubles du rythme, hypertrophie ventriculaire, ischémie myocardique) ;
• échocardiographie (cardiopathie, fonction ventriculaire, épanchement péricardique) ;
• marqueurs BNP, NT-proBNP.

Causes à évoquer chez le nourrisson

Avant tout :

• shunts gauche-droite :
  • communication interventriculaire (CIV) ;
  • canal atrioventriculaire (CAV) ;
  • persistance du canal artériel (PCA) ;
• myocardites infectieuses ;
• troubles du rythme cardiaque (notamment les tachycardies supraventriculaires).

Plus rarement :

• coarctation de l'aorte (absence des pouls fémoraux) ;
• anomalie de naissance de la coronaire gauche ;
• myocardiopathies métaboliques.

3. Prise en charge thérapeutique

Un service de réanimation pédiatrique doit être contacté.
Le respect de la séquence « ABC » est fondamental (voir chapitre 65).

Le traitement symptomatique consiste à réduire la congestion et à augmenter le débit cardiaque :

• diminution des pressions de remplissage : diurétiques de l'anse IV = furosémide ;
• augmentation de la contractilité myocardique : inotrope positif = dobutamine ;
• mesures adjuvantes : restriction hydrique initiale, apports caloriques suffisants ou augmentés.

Le traitement étiologique est essentiel.
Le pronostic est fonction de la cause diagnostiquée.

Références

Maconochie I.K., Bingham R., Eich C., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 : Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2015;95:223–48.