Alimentation et besoins nutritionnels

ITEM 48 Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant

• Connaître les besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.

I. Apports nutritionnels

A. Apports hydriques conseillés

L'eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l'âge d'un an. Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de ce contenu en eau élevé et de l'immaturité des fonctions de concentration-dilution des urines. Les besoins hydriques doivent être d'autant plus importants, par kilogramme de poids, que l'enfant est plus jeune.

Les apports hydriques sont couverts initialement par l'alimentation lactée exclusive, puis par l'eau des aliments et des boissons dès que la consommation de préparations infantiles diminue.
Les apports hydriques conseillés, exprimés en ml/kg par jour, figurent dans le tableau 14.1.

B. Apports énergétiques conseillés

Les besoins énergétiques, exprimés en kilocalories (kcal), sont d'autant plus élevés que l'enfant est en phase de croissance rapide, notamment au cours des 2 premières années et pendant la puberté.
Le tableau 14.2 permet de retenir simplement les besoins énergétiques moyens à chaque âge.

C. Apports en macronutriments conseillés

1. Apports conseillés en protéines

Les apports nutritionnels conseillés (ANC) en protéines sont de l'ordre de 10 g par jour jusqu'à l'âge de 2 ans, puis d'environ 1 g/kg par jour.
Il s'agit des apports minimaux à assurer pour couvrir les besoins en protéines et non d'une valeur maximale à ne pas dépasser.

2. Apports conseillés en lipides

Les apports lipidiques contribuent à la couverture des besoins énergétiques mais doivent également assurer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K), et en acides gras essentiels (AGE). Les AGE ne peuvent pas être synthétisés par les humains, y compris par la glande mammaire ; leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports chez la mère.
Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux de 0 à 6 mois, pour diminuer progressivement ensuite mais rester notables. Il est important d'assurer un apport quantitatif et qualitatif (AGE) en lipides suffisant chez le nourrisson.

Les AGE sont l'acide linoléique et l'acide α-linolénique. Leur carence se manifeste principalement par des anomalies du développement psychomoteur. À partir des AGE se produisent une série d'élongations et de désaturations aboutissant à des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l'acide arachidonique (oméga 6) et l'acide docosahexaénoïque (oméga 3). Ces AGPI-LC (présents dans le lait maternel) jouent un rôle très important dans le développement du système nerveux central et de la rétine, ainsi que dans l'immunité et le contrôle de l'inflammation.

3. Apports conseillés en glucides

Les glucides ont essentiellement un rôle d'apport calorique. Leur source principale pendant les premiers mois d'alimentation lactée exclusive est le lactose (glucose + galactose).

D. Apports en fer conseillés

Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l'hémoglobine et dans le développement du système nerveux central. Le déficit en fer est la plus fréquente des pathologies nutritionnelles.

Quel que soit l'âge, l'absorption intestinale du fer est basse, ce qui explique que les ANC atteignent 6 à 10 mg par jour jusqu'à 10 ans puis 13 à 16 mg par jour au-delà pour couvrir des besoins de 1–2 mg par jour de fer absorbé. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf) : 20–30 % versus 2–5 %.
La teneur en fer du lait de vache est très faible, ce qui le rend inadapté à l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Dans les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance), la présence de sels ferreux et de vitamine C améliore l'absorption du fer qui atteint 10–20 %. Même l'absorption du fer du lait de mère n'est pas totale (50 %).
Les ANC en fer sont également élevés chez l'adolescent, en particulier pour les filles en raison des pertes menstruelles.

Les besoins en fer sont assurés chez le nourrisson et le jeune enfant par les laits infantiles (1er âge, 2e âge, lait de croissance) et, chez l'enfant et l'adolescent, par la consommation de deux produits carnés par jour. Les végétaux, même les plus riches en fer (légumes secs, épinards), ne contribuent que très peu à assurer ces besoins car le fer qu'ils contiennent est très mal absorbé.

E. Apports en calcium conseillés

Les ANC en calcium, qui est essentiel pour une minéralisation optimale du squelette, doivent tenir compte du coefficient d'absorption intestinale (fonction de la biodisponibilité du calcium des aliments) et de l'apport en vitamine D.
Les besoins en calcium sont de 300 à 450 mg par jour de 0 à 3 ans, 800 mg par jour de 4 à 10 ans, et 1 150 mg par jour de 11 à 17 ans.
La puberté est une période clé dans la minéralisation du squelette, où les besoins calciques sont particulièrement élevés.

Les apports sont principalement assurés par le lait et les produits laitiers, mais aussi par les eaux minérales riches en calcium. La plupart des végétaux ne constituent pas une source potentielle de calcium en raison de sa faible biodisponibilité dans les légumes qui en contiennent.

F. Apports en vitamines conseillés

1. Apports conseillés en vitamine D

La vitamine D joue un rôle essentiel pour l'absorption intestinale du calcium, la minéralisation osseuse.
Le lait maternel contient peu de vitamine D (25–70 UI/l), les préparations lactées sont enrichies en vitamine D mais insuffisamment pour assurer les besoins.

La prévention du déficit en vitamine D repose sur :

• une supplémentation des femmes enceintes au début du 7e mois de grossesse (en particulier en cas de dernier trimestre hivernal ou printanier) avec une dose unique de 80 000 à 100 000 UI ;
• une supplémentation chez l'enfant et l'adolescent selon des recommandations modifiées en 2021 (s'y référer à leur publication).

2. Apports conseillés en vitamine K

La vitamine K joue un rôle essentiel dans la synthèse des facteurs de coagulation, en particulier en période néonatale. Les ANC en vitamine K sont de 5–10 μg par jour jusqu'à 2 ans.

Afin de prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né, il est recommandé de donner 2 mg de vitamine K per os à la naissance et entre le 4e et le 7e jour de vie.
Pour tenir compte de la faible teneur en vitamine K du lait maternel, une supplémentation de 2 mg per os est indiquée à 1 mois de vie en cas d'allaitement exclusif chez le nouveau-né à terme. Cette prise à 1 mois est optionnelle en cas d'alimentation par préparation lactée.

3. Points clés sur le rachitisme carentiel

Le rachitisme carentiel est un syndrome clinico-radiologique secondaire à un déficit sévère en vitamine D et/ou en calcium.

Données épidémiologiques :

• incidence en ré-augmentation depuis le début du XXIe siècle ;
• plus fréquent aux périodes de forte croissance (nourrisson et adolescence) ;
• souvent associé à des facteurs de risque :
  • régimes carencés en calcium (végétalisme surtout) ;
  • allaitement maternel exclusif avec supplémentation en vitamine D insuffisante ;
  • pigmentation de la peau ou insuffisance d'ensoleillement (vêtements couvrants, handicap).

Signes squelettiques :

• retard statural constant ;
• craniotabès, fontanelles larges ou non fermées ;
• bourrelets métaphysaires (poignets, genoux et chevilles), chapelet costal ;
• déformation des membres inférieurs (genu varum ou genu valgum).

Signes radiologiques (radiographies du poignet et du genou) :

• augmentation de hauteur de la plaque de croissance ;
• élargissement des métaphyses avec spicule latéral, aspect en cupule en « toit de pagode » ; aspect irrégulier et flou des contours ;
• déminéralisation osseuse.

Complications de l'hypocalcémie :

• hypotonie musculaire, convulsion, crise de tétanie ;
• laryngospasme ;
• troubles du rythme cardiaque, cardiopathie dilatée.

Signes biologiques :

• phosphatases alcalines très élevées ;
• calcémie et phosphorémie normales initialement puis diminuées ;
• parathormone augmentée (hyperparathyroïdie secondaire) ;
• taux de 25(OH)-vitamine D (forme de réserve) effondré ;
• association fréquente avec une anémie hypochrome microcytaire ferriprive.

Sa prise en charge thérapeutique repose sur l'apport de calcium et de vitamine D.

II. Alimentation : avec quoi ?

A. Rationnel

L'évolution de la maturation des différentes fonctions physiologiques, en particulier digestives, rénales et neurosensorielles permet d'individualiser schématiquement trois périodes clés.

Alimentation lactée exclusive : de la naissance à 4–6 mois

L'équipement enzymatique du tube digestif permet la digestion des protéines, des lipides et des glucides du lait maternel ou des préparations lactées, mais pas encore de grandes quantités d'amidon. Les limites des capacités rénales (concentration-dilution des urines) justifient de veiller à la charge sodée du régime.

Diversification alimentaire : de 4–6 mois à 12 mois

C'est une période de transition, caractérisée par l'introduction progressive d'aliments autres que le lait. L'introduction progressive des protéines alimentaires est essentielle pour l'acquisition de la tolérance vis-à-vis de ces protéines et la prévention des manifestations allergiques.

Alimentation totalement diversifiée : après 12 mois

Après l'âge de 1 an, une alimentation de type adulte est possible, tout en veillant à la prévention des principales carences nutritionnelles à cet âge (fer, vitamine D, AGPI-LC).

B. Alimentation lactée exclusive

1. Allaitement (maternel)

Les avantages de l'allaitement sont nombreux (voir chapitre 44).

Le lait maternel est le modèle nutritionnel pour l'alimentation du nourrisson et constitue la référence retenue pour le calcul des besoins et donc des ANC dans cette tranche d'âge. Il couvre à lui seul, à l'exception de la vitamine D et de la vitamine K, tous les besoins du nourrisson de la naissance à 6 mois.
Au-delà de 6 mois, une supplémentation en fer est systématique chez les enfants encore exclusivement ou majoritairement allaités.

Les contre-indications de l'allaitement sont très peu nombreuses (voir chapitre 44).

2. Préparations lactées « standards »

Le lait de vache n'est pas adapté à l'alimentation du nourrisson, en raison de son contenu trop riche en protéines et en sodium, et surtout trop faible en acides gras essentiels, en fer et en vitamine D. Il est formellement proscrit avant l'âge d'un an.

Préparations pour nourrissons (0 à 4–6 mois)

Par définition, elles répondent à elles seules aux besoins nutritionnels des nourrissons jusqu'à la diversification.
Les protéines lactées autorisées dans les préparations pour nourrissons sont les protéines de lait de vache et les protéines de lait de chèvre.

Préparations de suite (4–6 mois à 1 an)

Elles remplacent les préparations pour nourrisson lorsque l'enfant a un repas totalement diversifié. Les protéines lactées autorisées dans les préparations de suite sont les mêmes que pour les préparations pour nourrissons. L'intérêt principal des préparations de suite est leur enrichissement en fer, pour tenir compte des besoins élevés à cette période et des apports liés à la diversification alimentaire souvent insuffisants.

Préparations pour enfant en bas âge, ou laits de croissance (1–3 ans)

Leur composition a pour principal objectif la prévention des carences en fer et, à un moindre degré, en AGE et vitamine D. En France, leur composition est très proche de celle des préparations de suite.

3. Préparations lactées spécifiques

Les laits spéciaux décrits ci-dessous sont destinés à des nourrissons qui ont des besoins nutritionnels spécifiques ou sont à risque élevé de pathologie ou en situation pathologique avérée.

Laits hypoallergéniques (HA)

Il s'agit de préparations dans lesquelles les protéines du lait de vache ont été partiellement hydrolysées dans le but d'en diminuer l'allergénicité.

Leur place en prévention de manifestations allergiques chez les nourrissons à risque d'allergie est controversée. Les laits HA ne sont pas indiqués pour le traitement de l'APLV.

Laits antirégurgitations (AR)

Il s'agit de préparations épaissies par l'adjonction d'amidon (de maïs, tapioca, pomme de terre) ou de farine de caroube afin d'augmenter la viscosité.

Ils peuvent être utilisés en cas de régurgitations isolées (cf. RGO non compliqué).

Laits sans lactose

Il s'agit de préparations dans lesquelles le lactose est remplacé par de la dextrine-maltose ou des polymères du glucose, parfois du saccharose.
La justification de l'utilisation des laits sans lactose repose sur la possibilité d'un déficit en lactase (disaccharidase hydrolysant le lactose en galactose et glucose, située au sommet des villosités intestinales) au décours d'un épisode de diarrhée (gastroentérite) infectieuse sévère, en particulier à rotavirus. Le lactose qui n'est alors plus digéré, reste dans la lumière intestinale, provoque un afflux d'eau et une pérennisation de la diarrhée. Cette intolérance au lactose secondaire est rare (< 5 % des cas).

Leur utilisation est justifiée :

• chez les enfants en cas de récidive ou de pérennisation de la diarrhée (plus de 5–7 jours) après la réintroduction du lait qu'avait l'enfant au moment de l'apparition de la diarrhée ; on peut alors conseiller l'utilisation d'un lait sans lactose pendant 1 à 2 semaines, le temps nécessaire à la restauration de l'équipement en lactase de la bordure en brosse intestinale (voir chapitre 35) ;
• en cas de diarrhée aiguë sévère, imposant une hospitalisation.

Hydrolysats poussés de protéines

Il s'agit de préparations dans lesquelles les protéines ont été extensivement hydrolysées dans le but d'en réduire le plus possible l'allergénicité.
Il peut s'agir de protéines du lait de vache ou de protéines de riz (dans le cas du riz, l'hydrolyse est moins poussée que pour les protéines de lait de vache).
La majorité de ces hydrolysats sont dépourvus de lactose ; certains d'entre eux contiennent des triglycérides à chaîne moyenne d'absorption facilitée.

Elles sont indiquées en cas d'allergie aux protéines du lait de vache (APLV).
En cas d'inefficacité des hydrolysats de protéines chez un nourrisson ayant une APLV, il faut utiliser une préparation à base d'acides aminés libres, anallergénique car dépourvue de peptides.

C. Diversification de l'alimentation

La diversification alimentaire est définie comme l'introduction d'aliments autres que le lait dans l'alimentation du nourrisson, qu'il s'agisse du lait maternel ou d'une préparation pour nourrissons.

La diversification alimentaire doit être débutée entre 4 et 6 mois, notamment pour prévenir l'apparition de manifestations allergiques ultérieures.
La diversification chez les enfants à risque d'allergie est identique à celle des enfants non allergiques, en particulier l'introduction des aliments réputés allergisants (œuf, poisson, arachide, fruits à coque). Il est même recommandé d'introduire l'arachide (sous forme de beurre de cacahuète) entre 4 et 11 mois chez les enfants ayant un terrain allergique personnel ou familial, afin de réduire le risque ultérieur d'allergie à l'arachide.
L'introduction du gluten doit être faite en petites quantités, progressivement croissantes, entre 4 et 12 mois.

Jusqu'à l'âge de 1 an, la presque totalité des besoins micronutritionnels est assurée par les préparations infantiles, notamment ceux en fer et en AGE. L'ingestion de 700 ml par jour de préparation de suite permet d'assurer la totalité des besoins en fer et en AGE. Il est donc important de conserver au moins trois biberons/tétées par jour après la diversification de l'alimentation jusqu'à l'âge de 1 an.

III. Alimentation : comment ?

A. Alimentation lactée exclusive

1. Allaitement

L'OMS recommande un allaitement (maternel) pendant 6 mois pour, notamment, prévenir les risques infectieux dans les pays en développement.
Cependant, dans les pays développés, la diversification doit être débutée, comme chez les nourrissons en alimentation lactée, entre 4 et 6 mois. Le nombre de tétées dépend des souhaits de l'enfant. Les modalités de l'allaitement sont précisées dans le chapitre 44.

2. Alimentation par une préparation lactée

La prescription doit préciser le type de lait, le volume quotidien et le nombre de biberons, ainsi que les modalités habituelles de reconstitution : 1 cuillère-mesure pour 30 ml d'eau faiblement minéralisée (l'eau du robinet peut également être utilisée).
Le volume proposé est adapté à l'appétit de l'enfant, qui varie d'un biberon à l'autre et d'un jour à l'autre. Ces volumes ne sont donc donnés qu'à titre indicatif et peuvent considérablement varier d'un enfant à l'autre et d'un jour à l'autre chez un même enfant.

Exemple proposé pour un nourrisson non allaité :

• 1re semaine : 6–7 × 10 ml le 1er jour, puis + 10 ml par jour, 6–7 × 70 ml le 7e jour ;
• 2e semaine : 6 × 80 ml par jour ;
• 3e semaine : 6 × 90 ml par jour ;
• 4e semaine : 6 × 100 ml par jour ;
• 2e mois : 6 × 120 ml par jour ;
• 3e mois : 5 × 150 ml par jour ;
• 4e mois : 4 × 180 ml par jour.

Modalités pratiques :

• le biberon peut être donné à température ambiante. En cas de chauffage, le micro-ondes n'est pas recommandé en raison des risques de brûlures qu'il entraîne ;
• ne pas dépasser un délai de 30 minutes dès lors que le biberon a été réchauffé ;
• ne pas utiliser de l'eau embouteillée provenant d'une bouteille ouverte depuis plus de 24 heures ;
• en cas d'utilisation de l'eau du robinet : faire couler l'eau pendant 5 minutes, utiliser de l'eau froide et veillez au bon entretien du robinet (nettoyage, détartrage) ;
• la stérilisation des biberons n'est pas indispensable : un lavage au lave-vaisselle ou à la main, au goupillon, dans de l'eau chaude additionnée de liquide vaisselle est suffisant.

B. Diversification alimentaire

Elle doit débuter entre les âges de 4 et 6 mois.
Elle conduit à l'introduction de céréales infantiles (farine avec gluten), de légumes et de fruits, de laitages divers et de fromages, de viandes et de poissons, d'œufs.
Il n'existe aucune règle scientifiquement démontrée pour la réalisation pratique de la diversification alimentaire.

L'alimentation doit être mixée (lisse) de 4 à 8 mois, puis moulinée (moins lisse) de 8 à 10 mois, puis des petits morceaux de tailles progressivement croissantes doivent être introduits à partir de 10 mois. Cette séquence doit être respectée pour prévenir la survenue de trouble de l'oralité, dont notamment le refus des morceaux.

Compte tenu des besoins quantitatifs importants de lipides chez le nourrisson, un ajout systématique de graisses (beurre ou huiles végétales) est nécessaire dans tous les plats salés, faits maison ou en petits pots du commerce.

C. Alimentation diversifiée

Après l'âge de 1 an, l'alimentation est totalement diversifiée, comme celle de l'adulte.

L'eau pure est la seule boisson à proposer usuellement.
Un apport d'au moins 250 ml par jour de préparation pour enfants en bas âge (lait de croissance) est nécessaire entre les âges de 1 et 3 ans, et le plus souvent au-delà, afin d'assurer des apports en fer et, à un moindre degré, en AGE suffisants.

Références

Fewtrell M., Bronsky J., Campoy C., et al. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, and Nutrition (ESPGHAN)
Comittee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017;64(1):119–32.