CHAPITRE 15 - Item 25 – Dénutrition

• Diagnostiquer une dénutrition dans les différentes populations de patients.
• Identifier les sujets à risque de dénutrition.
• Prescrire un soutien nutritionnel de premier recours.

La dénutrition protéino-énergétique est un état pathologique qui résulte d’une insuffisance des apports par rapport aux besoins en protéines et en énergie. Elle a des conséquences fonctionnelles délétères et aboutit à un arrêt de croissance et à une perte tissulaire.

Dans les pays occidentaux, la dénutrition concerne principalement les enfants atteints de maladies chroniques et s’observe le plus souvent en hospitalisation (10 à 20 % des enfants).
Une dénutrition peut être aussi le signe inaugural d’une pathologie et peut donc se rencontrer dans toute pratique pédiatrique.

Le suivi régulier de la croissance staturo-pondérale sur les courbes figurant dans le carnet de santé permet d’identifier le signe cardinal de la dénutrition qui est la perte ou l’absence de prise de poids, avec ou sans ralentissement secondaire de la croissance staturale.
L’analyse des courbes de croissance permet le diagnostic de dénutrition de l’enfant sans aucun examen complémentaire et permet de juger de l’efficacité de la prise en charge quand la crois-sance reprend (croissance de rattrapage).

Les critères de dénutrition validés par la HAS en 2019 sont l’association d’au moins un critère phénotypique et d’un critère étiologique (les deux critères sont nécessaires) :

• critère phénotypique (un seul critère suffit) :
  • perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou perte ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie ;
  • IMC < courbe IOTF 18,5 (courbe correspondant à un IMC à 18,5 à l’âge de 18 ans) ;
  • stagnation pondérale aboutissant à un poids situé 2 couloirs en dessous du couloir ha-bituel (courbe de poids) ;
  • réduction de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire (lorsque les normes et/ou les outils sont disponibles) ;
• critère étiologique (un seul critère suffit) :
  • réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’1 semaine ou toute réduction des apports pendant plus de 2 semaines par rapport à la consommation alimentaire habi-tuelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés ;
  • absorption réduite (maldigestion, malabsorption) ;
  • situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflamma-toire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolu-tive.

Cette dénutrition est dite modérée si (un seul critère suffit) :

• courbe IOTF 17 < IMC < courbe IOTF 18,5 ;
• perte de poids ≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois ou > 10 % et ≤ 15 % en 6 mois par rapport au poids antérieur ;
• stagnation pondérale aboutissant à un poids situé entre 2 et 3 couloirs en dessous du couloir habituel.

Cette dénutrition est dite sévère si (un seul critère suffit) :

• IMC ≤ courbe IOTF 17 ;
• perte de poids > 10 % en 1 mois ou > 15 % en 6 mois par rapport au poids antérieur ;
• stagnation pondérale aboutissant à un poids situé au moins 3 couloirs en dessous du couloir habituel ;
• infléchissement statural (avec perte d’au moins 1 couloir par rapport à la taille habituelle).

L’ancienneté de la dénutrition peut aussi être évaluée.
Le poids rapporté au poids attendu pour la taille (PpT) et l’IMC dépistent une dénutrition récente, alors que la taille rapportée à la taille attendue pour l’âge (TpA) évalue une dénutrition ancienne. Pour rappel, une TpA diminuée peut aussi être d’origine endocrinienne (voir chapitre 1).
Par exemple, le poids attendu d’un garçon qui mesure 1 m (soit un âge statural de 4 ans sur la courbe) est de 16 kg. Ceci permet de calculer le PpT par le rapport du poids mesuré de l’enfant sur le poids attendu pour la taille. Si ce garçon pèse en réalité 13 kg ; il a ainsi un PpT égal à 13/16 = 0,81 (81 %). On parle de dénutrition lorsque le PpT est inférieur à 90 %.

Dans les situations cliniques ne permettant pas une interprétation fiable du poids et de l’IMC (as-cite, tumeur volumineuse, par exemple), le rapport du périmètre brachial (PB) sur celui du péri-mètre crânien (PC) peut avoir un intérêt en particulier chez les enfants de moins de 4 ans.
Un rapport PB/PC < 0,3 doit faire suspecter une dénutrition.

Données cliniques à rechercher :

• signes cliniques de dénutrition et/ou de carence :
  • une fonte du pannicule adipeux ;
  • une fonte musculaire (appréciée au niveau des fesses, des cuisses et des bras) éven-tuellement associée à une baisse de l’activité ;
  • des œdèmes (signes de kwashiorkor) ou des troubles des phanères (exceptionnels) ;
• signes de malnutrition orientant vers une carence spécifique (anémie, rachitisme, etc.).

Données anamnestiques pour objectiver la cause d’une dénutrition :

• des régimes aberrants, notamment le végétalisme ;
• toute maladie chronique : digestive (incluant les allergies alimentaires), cardiopulmonaire, ORL (notamment hypertrophie amygdalienne obstructive), rénale, hépatique, cutanée, tumorale ou inflammatoire ;
• des troubles des interactions parents-enfant ;
• des anomalies graves du comportement alimentaire ;
• une négligence/maltraitance.