Items, objectifs pédagogiques
Item 50 – Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme
- Diagnostiquer un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie et connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
Item 289 – Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte
- Diagnostiquer une hernie inguinale de l’enfant et de l’adulte.
- Connaître les principes du traitement.
Avant de commencer…
Ce chapitre regroupe des pathologies courantes à l’origine de très nombreuses consultations. Il est important que les médecins les connaissent bien pour repérer les situations nécessitant de diriger l’enfant vers un chirur-gien pédiatrique, en particulier en présence d’une hernie inguinale ou d’un testicule non descendu. La lecture de ce chapitre doit être complétée par ceux traitant les urgences inguino-scrotales dans le cadre des douleurs abdominales notamment (chapitre 17) et des vomissements (chapitre 18).
Pathologies en lien avec le processus vaginal
I. Pour bien comprendre
Le processus vaginal est une évagination du péritoine présente chez tous les fœtus et s’oblitérant habituellement en fin de grossesse. Il porte le nom de canal de Nück chez la fille et de canal péritonéovaginal chez le garçon (fig. 22.1).
Son défaut d’oblitération pourra donner lieu à différentes pathologies (hernie inguinale, hydrocèle, kyste du cordon) pouvant s’observer à un âge variable.
Certaines sont présentes dès le premier mois de vie, d’autres apparaîtront plus tard.
Le diagnostic de ces pathologies est clinique. L’échographie est inutile.
Fig. 22.1. 
Le canal péritonéovaginal normal et ses différents défauts de fermeture.
Illustration de Carole Fumat.
II. Hernie inguinale non compliquée
A. Diagnostic
C’est une pathologie congénitale fréquente.
Les parents remarquent une tuméfaction inguinale intermittente et peuvent entendre des bruits intestinaux.
Chez le garçon, le testicule homolatéral est palpé dans la bourse ; la tuméfaction inguinale est indolore et réductible en poussant en haut et en dehors (fig. 22.2).
Fig. 22.2. Hernie inguinale.
La flèche illustre la direction dans laquelle faire la réduction.
S’il s’agit d’une hernie de l’ovaire chez une petite fille de moins de 1 an, on palpe une tuméfaction oblongue, dure et roulant sous le doigt (fig. 22.3). On peut la réduire sans forcer, sinon on peut la laisser en place en attendant la chirurgie.
Fig. 22.3. Hernie de l’ovaire.
B. Prise en charge
Le traitement est toujours chirurgical, dans un court délai après le diagnostic, surtout en présence d’une hernie de l’ovaire.
L’objectif principal est de prévenir un étranglement, source d’ischémie intestinale et gonadique chez l’enfant.
III. Hydrocèle, kyste du cordon
A. Diagnostic
Le canal péritonéovaginal est fin, ne permettant que le passage de liquide péritonéal.
Le diagnostic est porté devant une tuméfaction scrotale englobant le testicule (hydrocèle, fig. 22.4) ou au-dessus et indépendante du testicule (kyste du cordon), lisse, parfois bleutée, molle, indolore, plus ou moins réductible.
La transillumination positive signe le caractère liquidien et donc le diagnostic.
Leur volume est variable le plus souvent, signant le caractère communicant avec le péritoine.
Fig. 22.4. Hydrocèle (avec transillumination).
B. Prise en charge
Il n’y a aucune urgence thérapeutique.
La régression spontanée est fréquente avant l’âge de 3 ans. Une intervention chirurgicale est programmée si l’anomalie persiste au-delà de l’âge de 3 ans.
Testicule non descendu
I. Pour bien comprendre
C’est la plus fréquente des malformations congénitales de l’appareil génital du garçon.
Durant la période embryonnaire et fœtale, le testicule se forme dans l’abdomen à partir de la gonade primitive dès 5 semaines. Il migre à travers l’abdomen puis parcourt le canal inguinal pour atteindre le scrotum au dernier trimestre.
Après la naissance, un testicule qui n’est pas descendu :
- peut migrer spontanément dans le scrotum jusqu’à 4–6 mois ;
- ne peut plus migrer ensuite : ainsi 1 à 2 % des garçons ont un testicule non descendu congénital, plus souvent unilatéral (70 %) que bilatéral.
Deux principales conséquences justifient le dépistage et la prise en charge :
- l’hypofertilité : risque (après correction chirurgicale) plus important pour les formes bilatérales (30–50 %) qu’unilatérales (10 %) ;
- le risque de cancer, plus élevé mais faible en cas de testicule non descendu congénital.
Ces deux risques semblent diminuer en cas d’intervention précoce (avant 1 an).
Attention, il existe aussi des formes acquises de testicules non descendus. Le testicule est en place à la naissance mais va remonter progressivement au fil des années. Ce phénomène survient préférentielle-ment chez des garçons ayant au préalable des testicules oscillants.
II. Diagnostic
Un testicule peut être non palpable s’il est retenu dans l’abdomen ou s’il est inexistant.
L’approche du testicule non descendu est clinique. L’échographie est inutile.
L’examen se fait sur un enfant calme, détendu. Il convient d’évaluer la topographie du testicule, son vo-lume, le caractère uni- ou bilatéral.
Un piège : le testicule oscillant. C’est un testicule qui, sous l’effet de la contraction du crémaster, re-monte dans la région inguinale mais s’abaisse lorsque l’enfant est bien détendu. Ce phénomène est sur-tout observé après l’âge de 6 mois ; il peut parfois durer jusqu’à la puberté. Aucun traitement n’est justifié.
III. Prise en charge
Le pronostic concernant la fertilité est l’enjeu majeur de la prise en charge, en particulier dans les formes bilatérales.
Toute anomalie de migration testiculaire constatée à la naissance doit être notée dans le carnet de santé et surveillée. Dans le cas d’un nouveau-né avec un testicule non palpé bilatéral, il faut demander l’avis d’un pédiatre endocrinologue.
En l’absence de correction spontanée avant l’âge de 6 mois, le patient sera adressé à un chirurgien pé-diatre pour une intervention précoce (dans l’idéal entre 6 et 12 mois).
La position des testicules doit être surveillée tout au long de la croissance pour ne pas méconnaître l’apparition d’une forme acquise.
Phimosis
I. Pour bien comprendre
Le prépuce des nouveau-nés n’est pas rétractable pour deux raisons souvent associées :
- des adhérences entre la surface du gland et la face interne du prépuce ;
- un phimosis, ou sténose de l’orifice préputial.
Le phimosis (fig. 22.5) est un état physiologique de l’enfance dont l’évolution sera spontanément favo-rable pour la majorité des cas.
Spontanément au cours de la croissance, jusqu’à la puberté et sans manœuvre traumatique chez la majo-rité des garçons, une libération progressive des adhérences et un élargissement du diamètre de l’anneau préputial interviendront.
Trois principales pathologies peuvent néanmoins s’observer : les infections préputiales, le paraphimosis et le phimosis acquis.
Fig. 22.5. Phimosis.
II. Diagnostic et prise en charge des pathologies reliées
Les infections préputiales (posthite ou balanoposthite si le gland est également concerné ; fig. 22.6) sont très fréquentes.
Elles correspondent cliniquement à une inflammation soudaine du prépuce qui devient rouge, œdématié, douloureux.
Le traitement est simple : bains pluriquotidiens d’eau tiède additionnée d’antiseptique.
Le paraphimosis est une urgence. C’est un accident souvent secondaire à un décallotage forcé à la suite duquel le prépuce n’a pu être remis en place.
L’aspect est caractéristique avec un prépuce œdémateux rétracté en arrière du gland (fig. 22.7).
Le traitement est urgent et consiste à repositionner le prépuce sur le gland par compression manuelle.
Le phimosis acquis, ou lichen scléroatrophique (fig. 22.8), est une transformation scléreuse du prépuce.
Le prépuce était rétractable et ne l’est plus. Il existe un anneau blanchâtre sur l’orifice du prépuce.
Fig. 22.6. Infection préputiale.
Fig. 22.7. Paraphimosis.
Fig. 22.8. Lichen scléro-atrophique.
III. Prise en charge du phimosis congénital
En cas de phimosis congénital bien toléré, l’évolution naturelle du prépuce permettra dans la grande ma-jorité des cas une évolution favorable.
Un traitement pourra être envisagé si l’anomalie persiste à partir de 7–8 ans :
- en première intention : corticothérapie locale par application uni- ou biquotidienne d’un dermocor-ticoïde sur l’anneau de rétrécissement durant 6 à 8 semaines (70 % de succès) ;
- en cas d’échec : chirurgie par plastie du prépuce ou circoncision.
En cas de phimosis compliqué (infections préputiales répétées, lichen scléro-atrophique, ou après ré-duction d’un paraphimosis), le traitement est indiqué quel que soit l’âge.