Troubles des conduites alimentaires de l'adolescent

ITEM 71 Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte (voir item 253)

• Diagnostiquer les troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte.
• Connaître les principales anomalies métaboliques associées à ces désordres et leur prise en charge en aigu.

ITEM 251 Amaigrissement à tous les âges : exemple de l'adolescent

• Connaître les principales hypothèses diagnostiques et les examens complémentaires pertinents. 

I. Anorexie mentale

A. Définition

On distingue deux types d'anorexie mentale (tableau 42.1) : l'anorexie restrictive et l'anorexie de type accès hyperphagiques/purgatifs.

En pratique :

• jeune fille qui modifie spontanément son alimentation car elle souhaite manger « sain » (« manger cinq fruits et légumes par jour ») ou maigrir (modifications pubertaires mal acceptées, faible estime de soi, surpoids…) ;
• s'associent généralement à la perte de poids une aménorrhée (sauf si anorexie préménarchale, prise de pilule, ou garçon !), une dysmorphophobie (le ventre et les cuisses sont souvent perçus comme trop gros) et une peur de reprendre du poids ;
• les calories sont parfois comptées ; la balance est généralement omniprésente ;
• la dénutrition conduit à des troubles du sommeil, une sensation de froid qui peut être intense, des pensées récurrentes autour du poids ou de l'alimentation (cognitions anorexiques) ;
• il existe parfois une hyperactivité physique (abdominaux, gainage, course à pied, station debout) dont l'origine est multifactorielle ;
• on peut retrouver des crises de boulimie, des épisodes de vomissements induits, des prises excessives de laxatifs ;
• sur le plan social, il existe souvent un appauvrissement relationnel et un surinvestissement dans la scolarité sur un mode anxieux. Les relations familiales sont tendues : le patient cherche à contrôler son environnement, veut souvent faire les courses, la cuisine. Le retentissement familial est important ;
• un déni concernant la gravité de la situation est fréquent, affiché ou réel.

B. Épidémiologie

Prévalence de l'anorexie mentale sur la vie entière : de l'ordre de 1 %.

Population concernée :

• sex-ratio : 1 garçon pour 10 filles ;
• début fréquent au cours de l'adolescence ;
• population à risque : adolescentes, pratique de sport avec contrôle de poids (danse, gymnastique, boxe), mannequinat, maladie chronique avec régime, antécédents familiaux de TCA, antécédents d'abus sexuel.

Évolution :

• c'est une maladie chronique, évoluant le plus souvent sur quelques années (moins de 2 ans en population générale) ; une anorexie débutant à l'adolescence évolue favorablement dans 60 à 70 % des cas ;
• des crises de boulimie sont assez fréquentes dans la période de reprise pondérale ;
• la mortalité, en baisse, est de l'ordre de 1 % ; elle est liée aux complications médicales (notamment troubles du rythme cardiaque sur hypokaliémie) et au suicide.

Facteurs de meilleur pronostic :

• début à l'adolescence ;
• prise en charge précoce ;
• bonne alliance avec la famille et l'adolescent(e).

Remarque : L'anorexie du garçon a le même pronostic que chez la jeune fille.

C. Dépistage

Les formes subsyndromiques sont plus fréquentes.
Les premiers symptômes apparaissent fréquemment au cours de l'adolescence.

Circonstances de découverte :

• un amaigrissement ou un ralentissement de la croissance staturale : la surveillance de la croissance et de la corpulence (IMC) doit se poursuivre à l'adolescence ;
• une aménorrhée primaire ou secondaire ;
• des troubles évidents de l'alimentation ;
• la découverte de vomissements provoqués ;
• la recherche systématique par une question du type « Est-ce que tu as un problème avec ton alimentation ? » ou en utilisant un questionnaire SCOFF (tableau 42.2).

D. Évaluation médicale

Anamnèse :

• histoire pondérale (courbes de croissance staturo-pondérale et de corpulence) ;
• type de restriction alimentaire (hypocalorique avec diminution des féculents et des matières grasses) ;
• conduites purgatives associées, potomanie, activité physique, autres conduites addictives ;
• antécédents médicaux, sociaux, psychologiques, traumatiques.

Évaluation somatique :

• constantes (température, FC et PA au repos et après station debout, poids, taille et IMC) ;
• recherche d'une hypotension orthostatique ;
• évaluation de l'état cutané (lanugo, acrocyanose, purpura, hématomes lombaires liés à des séances d'abdominaux, excoriations volontaires) ;
• degré de fonte adipeuse et musculaire ;
• recherche d'une constipation.

Évaluation psychiatrique :

• recherche des troubles anciens et/ou actuels (dépression, troubles anxieux, idées suicidaires) ;
• analyse du fonctionnement familial, notamment face à cette anorexie.

Le diagnostic d'anorexie mentale est un diagnostic positif et ne doit pas être un diagnostic d'élimination. L'interrogatoire (de l'adolescent et de ses parents) et l'examen clinique sont dans la plupart des cas suffisants pour porter le diagnostic. Un bilan médical trop exhaustif laisse les familles dans l'expectative.

Principaux diagnostics différentiels :

• maladies inflammatoires du tube digestif (Crohn, RCH, maladie cœliaque) ;
• hyperthyroïdie, diabète insipide, diabète de type 1 ;
• tumeur du SNC ;
• achalasie de l'œsophage ;
• dépression avec perte d'appétit.

Les modalités d'annonce diagnostique sont essentielles.
L'établissement d'une alliance thérapeutique dès le début de la prise en charge évitera les parcours trop chaotiques.

E. Examens complémentaires

Bilan paraclinique minimal :

• NFS-plaquettes (diminution possible des trois lignées ; neutropénie surtout) ;
• ionogramme sanguin avec glycémie, urée, créatininémie, phosphorémie (hypoglycémie d'adaptation, alcalose hypochlorémique et hypokaliémie possibles en cas de vomissements provoqués, insuffisance rénale fonctionnelle, hyponatrémie en cas d'intoxication à l'eau) ;
• bilan hépatique (cytolyse de dénutrition ou de renutrition) ;
• CRP (normale) ;
• ECG (troubles ioniques, mesure du QTc).

Autres (non systématiques) :

• échographie cardiaque (épanchement péricardique, prolapsus mitral) en présence d'un souffle, de signes d'insuffisance cardiaque, d'IMC < 12 ;
• ostéodensitométrie : en cas d'aménorrhée supérieure à 6 mois (surveillance osseuse).

F. Prise en charge thérapeutique

La prise en charge doit être pluridisciplinaire (au mieux transdisciplinaire). Un médecin pour adolescents (pédiatre, généraliste) ou un psychiatre/pédopsychiatre doit coordonner les soins.
Les objectifs sont la réhabilitation pondérale mais aussi la reprise d'un équilibre social et un assouplissement des conditions de rapport à l'alimentation. C'est une prise en charge individualisée et souvent contractualisée, prolongée.

Un suivi pédopsychiatrique sera systématique en cas de comorbidités à l'évaluation initiale mais aussi dans les formes n'évoluant pas favorablement après quelques mois.

Prise en charge médicale et nutritionnelle attentive :

• reprise progressive d'une alimentation diversifiée et normocalorique puis, à plus long terme, de la croissance staturale, des menstruations (filles) ;
• suppléments nutritionnels parfois utiles ;
• supplémentation en phosphore les premiers jours de réalimentation, vitamine D.

Prise en charge psychothérapeutique :

• thérapies de soutien, psychothérapies d'inspiration analytique, comportementales ;
• thérapies familiales (seule psychothérapie ayant montré une efficacité dans des essais randomisés), groupes de parole de parents/d'adolescents, associations.

Il n'existe pas de traitements psychotropes ayant fait preuve d'efficacité dans l'anorexie. Ceux-ci sont éventuellement prescrits dans le cadre de comorbidités psychiatriques (dépression sévère, trouble anxieux, psychose).

G. Principaux critères d'hospitalisation

L'indication d'hospitalisation ne repose pas sur un seul critère mais sur leur association et leur évolutivité.
Les critères de gravité médicaux, psychiatriques, environnementaux ont été précisés dans les recommandations de la HAS, dont les principaux sont synthétisés dans le tableau 42.3.

L'hospitalisation sous contrainte ne doit être utilisée que lorsque le risque vital est engagé et que des soins consentis par les parents sont impossibles.
On rappelle qu'il n'existe pas de soins psychiatriques à la demande de tiers (SPDT, qui a remplacé l'HDT) chez les mineurs.
Un signalement au procureur avec demande d'ordonnance de placement provisoire sur l'hôpital doit rester exceptionnel.

H. Complications

À court terme, les complications médicales aiguës sont dominées par la dénutrition extrême et les conséquences des conduites purgatives.

Il faut également être attentif au syndrome de renutrition inappropriée.
Il peut apparaître en cas de réalimentation trop rapide. Il est secondaire à un apport trop rapide de calories, notamment glucidiques, chez un patient dénutri.
Il associe sur le plan clinique des troubles cardiaques (tachycardie, insuffisance cardiaque) et des troubles neurologiques (confusion, convulsions).
La biologie peut retrouver une hypophosphorémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une hyponatrémie, une hyperglycémie.
Une réalimentation progressive, une surveillance clinique et biologique attentive et une supplémentation en phosphore systématique (en potassium et magnésium selon bilan biologique) permettent de prévenir et éviter cette complication.

Dans les dénutritions gravissimes, il faut également être attentif au risque d'hypoglycémies post-stimulatives (postprandiales) en surveillant les glycémies capillaires.

À long terme :

• retentissement sur la croissance et ostéopénie (d'autant plus que l'anorexie a débuté tôt et est prolongée) ;
• trouble de la fertilité (réversible si situation pondérale normalisée et stable) ;
• lésions dentaires (si vomissements ou reflux sévère sur plusieurs années) ;
• enkystement ou aggravations de troubles psychiatriques, addictions.

II. Boulimie

A. Définition

La boulimie est définie (tableau 42.4) par la survenue récurrente d'accès hyperphagiques (appelés aussi crises de boulimie) suivis de comportements compensateurs pour éviter une prise de poids (vomissements provoqués, jeûne, prise de médicaments, exercice physique excessif, oubli volontaire d'insuline chez le diabétique).
Lorsque les crises se répètent de nombreuses fois par jour, voire la nuit, on parle d'état de mal boulimique.

La boulimie ne se « voit pas » comme l'anorexie.
On retrouve parfois des excoriations à la jonction métacarpophalangienne de la main dominante, signe de vomissements provoqués (signe de Russel), et/ou une parotidomégalie.

B. Épidémiologie

La prévalence est proche de celle de l'anorexie mentale.
Il s'agit le plus souvent d'un(e) adolescent(e) plus âgé(e).
Il existe là aussi une prépondérance féminine (sex-ratio 1/3).
La population à risque est proche de celle de l'anorexie mentale. Le fait d'avoir eu une anorexie mentale est un facteur de risque important. Des antécédents de violences sexuelles doivent être recherchés.

L'absence de signe « visible » associée à un fréquent sentiment de honte conduisent souvent à une absence de prise en charge, d'où la nécessité d'un dépistage par l'interrogatoire et l'importance de lignes téléphoniques anonymes.
On retrouve une association fréquente à des troubles psychiatriques et addictifs, à des troubles de la personnalité. Le risque de passage à l'acte suicidaire est élevé.

C. Dépistage

Le dépistage peut se faire systématiquement devant une population à risque ou devant des signes cliniques ou biologiques (signe de Russel, troubles des règles, parotidomégalie, consommation excessive d'eau ou de laxatifs, propos excessifs autour de l'alimentation ou du poids, crise suicidaire, maladie psychiatrique, hypokaliémie de découverte fortuite).

Une question simple telle que « Vous arrive-t-il de manger en cachette sans pouvoir vous arrêter ou quelqu'un de votre entourage pense-t-il que vous avez un problème avec l'alimentation ? » est discriminante. On peut aussi utiliser le questionnaire SCOFF (voir tableau 42.2).

D. Prise en charge thérapeutique

Elle doit être multidisciplinaire et personnalisée.
Elle reprend les mêmes principes que ceux de l'anorexie mentale, à savoir une prise en charge transdisciplinaire : médecin référent coordinateur le plus souvent psychiatre, suivi médical et nutritionnel, approches corporelles, psychothérapies individuelles et/ou familiales.

E. Principaux critères d'hospitalisation

Critères médicaux :

• complications métaboliques (hypokaliémie surtout) ;
• sevrage boulimique en cas d'attaque boulimique (crises pluriquotidiennes).

Les critères psychiatriques et environnementaux sont les mêmes que ceux de l'anorexie mentale.

F. Complications

L'hypokaliémie est la complication métabolique la plus fréquente avec un risque vital.
En cas de chronicité, la survenue de problèmes dentaires (anomalies de l'émail et des gencives) est fréquente.
Une œsophagite (syndrome de Mallory-Weiss) est à rechercher et à traiter par IPP en cas de douleurs rétro-sternales ou de vomissements sanglants.

III. Hyperphagie boulimique

La principale différence avec la boulimie est qu'il n'existe pas ou peu de comportements visant à compenser la prise de poids.

Les patients avec une hyperphagie boulimique consultent encore moins que dans les autres troubles du comportement alimentaires.
Il faut savoir rechercher des crises de boulimie à l'interrogatoire chez tout adolescent changeant de couloir sur sa courbe de corpulence, avec une prise de poids trop rapide.

Sa prévalence sur la vie entière est estimée autour de 3 à 5 % mais elle est beaucoup plus rare chez l'adolescent que chez l'adulte.
Le sex-ratio est de 1 homme pour 2 femmes.
Les populations à risque sont assez similaires à celles de la boulimie.

La prise en charge thérapeutique est comparable à celle de la boulimie.

IV. Trouble de restriction/évitement de l'ingestion d'aliments

Dénommé ARFID en anglais (Avoidant and Restrictive Food Intake Disorder) (tableau 42.5).
Ce trouble touche généralement des enfants plus que des adolescents mais peut se poursuivre à l'adolescence.

Les aliments sont récusés pour leur aspect physique, leur couleur, leur caractéristique gustative. Ce trouble peut être associé à un trouble anxieux ou oppositionnel.

Le trouble de restriction/évitement de l'ingestion d'aliments n'est associé ni à une dysmorphophobie, ni à une peur de prendre du poids, le rendant ainsi bien différent de l'anorexie mentale.

V. Pica

Il s'agit de l'ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins 1 mois.
Ce comportement ne correspond pas au niveau de développement ni à une pratique culturellement ou socialement admise.

On peut retrouver ce trouble dans certaines affections psychiatriques comme l'autisme ou la schizophrénie.
La carence en fer est également pourvoyeuse de pica (notamment de pagophagie ou ingestion répétée de glaçons, mais aussi de riz cru, d'argile). Un dosage de la ferritinémie est nécessaire devant tout pica avant d'évoquer un trouble psychiatrique.

VI. Mérycisme

Il s'agit de régurgitations répétées de nourriture pendant une période d'au moins 1 mois.
Les aliments peuvent être remastiqués, avalés de nouveau ou recrachés.
Très rare, il survient plus souvent chez le nourrisson ou chez les personnes présentant des TCA caractérisés (anorexie, boulimie).

Ces régurgitations ne sont pas associées à une affection gastro-intestinale ou à une autre maladie générale.

Références

American Psychiatric Association. DSM-5. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
Traduction française coordonnée par M.-A. Crocq, J.-D. Guelfi. Elsevier Masson; 2015.