Diabète de type 1 et de type 2

ITEM 247 Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte. Complications

• Diagnostiquer un diabète chez l'enfant et l'adulte.
• Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
• Argumenter l'attitude thérapeutique nutritionnelle et médicamenteuse (voir item 330).
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

ITEM 330 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant, hors anti-infectieux (voir item 177). Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques

• Hypolipémiants et médicaments du diabète (voir items 223, 247).

I. Pour bien comprendre

A. Épidémiologie du diabète chez l'enfant

Le diabète de type 1 représente près de 90 % des diabètes sucrés de l'enfant.
Le diabète non insulinodépendant, ou de type 2, reste minoritaire (environ 5 à 10 %).

B. Rappels de physiopathologie

1. Diabète de type 1

Le diabète de type 1 est dû à une carence en insuline par destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans.
La destruction est liée à l'action de l'immunité cellulaire (lymphocytes T). Les autoanticorps dirigés contre différents antigènes insulaires (insuline, GAD, IA2, ZnT8) n'ont pas de rôle pathogène direct, même si leur dosage est un marqueur positif de la maladie.

Après une longue phase (parfois plusieurs années) d'insulite (inflammation des îlots), la maladie devient symptomatique lorsque plus de 85 % des îlots ont été détruits.
Les signes du diabète sont dus à la carence en insuline qui induit l'hyperglycémie et la glycosurie qui en découle ainsi que la production excessive de corps cétoniques.

Il existe une susceptibilité génétique à la maladie. Le complexe majeur d'histocompatibilité de classe II (HLA) est la principale région génétique impliquée et le diabète est associé aux groupes HLA-DR3 et DR4, ou DQ B1*0201 et DQ B1*0302.
Des facteurs épigénétiques ou environnementaux sont impliqués mais restent mal compris.

2. Diabète de type 2

Comme chez l'adulte, le diabète de type 2 est lié à une insulinorésistance et à un défaut de la sécrétion d'insuline (relatif et non absolu comme dans le type 1). Il est favorisé par l'obésité et la sédentarité. Les facteurs génétiques et ethniques sont essentiels.

II. Diagnostiquer un diabète de type 1

A. Porter le diagnostic

1. Signes cliniques

Circonstances de découverte variables :

• syndrome cardinal du diabète dans la très grande majorité des cas : syndrome polyuro-polydipsique (difficile à reconnaître chez le petit enfant), asthénie, amaigrissement, hyperphagie ;
• compliqué d'une acidocétose (dans 40 à 50 % des cas), plus fréquente avant l'âge de 5 ans ;
• hyperglycémie ou glycosurie découvertes fortuitement (plus rarement).

L'évolution vers l'acidocétose est très rapide chez l'enfant, en particulier âgé de moins de 5 ans, avec des signes trompeurs (douleurs abdominales, dyspnée), ce qui explique la fréquence des acidocétoses inaugurales sévères.

2. Confirmation paraclinique

Confirmer le diagnostic de diabète

Définitions conventionnelles du diabète :

• manifestations cliniques + glycémie ≥ 2 g/l [11,1 mmol/l], quel que soit le moment de réalisation du prélèvement ;
• glycémie > 1,26 g/l [7 mmol/l] après un jeûne de 8 heures, vérifiée à deux reprises ;
• glycémie ≥ 2 g/l [11,1 mmol/l], 2 heures après une charge orale de glucose (HGPO, hyperglycémie provoquée par voie orale).

En pratique, il n'y a pas de problème diagnostique pour le diabète de l'enfant ; la glycémie est presque toujours très supérieure à 2 g/l.

En cas de suspicion clinique, faire immédiatement :

• une recherche de glycosurie (bandelette urinaire) ou une mesure de la glycémie capillaire ;
• et en cas de diagnostic fortement suspecté ou posé : une recherche de cétonurie (bandelette urinaire) ou de cétonémie (lecteur capillaire). La présence de cétonurie ou de cétonémie indique la carence en insuline ; si elle est très élevée (cétonémie > 3 mmol/l, cétonurie : +++), elle indique un risque d'acidocétose : une prise en charge en urgence s'impose.

Attention : ne pas faire une confirmation par le dosage de la glycémie veineuse en laboratoire de ville car elle va retarder la prise en charge ; elle sera réalisée aux urgences ou en service d'hospitalisation où l'enfant est adressé sans attendre.

Affirmer sa nature auto-immune

Ces examens sont faits dans un second temps, dans le bilan initial de la maladie réalisé en milieu hospitalier pédiatrique.

Mise en évidence d'autoanticorps (voir infra).

Autres arguments :

• appartenance à un groupe HLA à risque ;
• antécédents personnels ou familiaux d'autres maladies auto-immunes ;
• élimination des causes de diabète secondaire.
•  

B. Bilan initial au diagnostic

1. Dosages biologiques

Bilan biologique :

• peptide C : le dosage doit être réalisé avec la mise en place d'une insulinothérapie ; il sera utile en cas de suspicion de diabète non auto-immun ;
• HbA1c : le dosage permet d'apprécier l'équilibre glycémique des 3 derniers mois, habituellement très élevé (> 8 %) au diagnostic ; ce n'est pas un examen diagnostique ;
• anticorps du diabète :
  • GAD, IA2, insuline (uniquement < 1 semaine après le traitement par insuline) ;
  • ZnT8 en deuxième intention si les autres anticorps sont négatifs ;
• HLA.

Recherche de maladies auto-immunes possiblement associées :

• thyroïdite : clinique (goitre, croissance), dosage de TSH et anticorps antithyroïdiens ;
• maladie cœliaque : clinique, dosage des IgA anti-transglutaminase et IgA totales ;
• autres plus rares : pas de dépistage biologique systématique, mais selon les signes cliniques ou biologiques : insuffisance surrénale auto-immune (anticorps anti-21-hydroxylase) ; gastrite auto-immune (anticorps anti-estomac).

2. Évaluation de facteurs de risque

Facteurs de risque de mauvaise observance du traitement :

• dynamique familiale péjorative ou troubles de la scolarité ;
• troubles alimentaires, addictions.

Facteurs de risque cardiovasculaire pouvant avoir un impact sur le devenir à long terme :

• HTA, dyslipidémie (hypertriglycéridémie fréquente lors de la révélation du diabète : bilan à distance du diagnostic) ;
• surpoids ou obésité (IMC), sédentarité, tabagisme.

3. Bilan du retentissement et recherche de complications chroniques

Il n'y a jamais de complications chroniques du diabète lors du diagnostic initial de diabète de type 1 de l'enfant.
On ne recherche des complications chroniques qu'après l'âge de 11 ans ou le début de la puberté.

C. Identifier et traiter les situations d'urgence

1. Acidocétose

Généralités

C'est la cause la plus fréquente de mortalité chez l'enfant diabétique de type 1.
Elle est liée à une carence profonde en insuline avec élévation des hormones de contre-régulation glycémique (glucagon, adrénaline, cortisol).

Elle peut révéler la maladie (50 % des cas), après un syndrome polyuropolydipsique négligé. Il est impératif de l'évoquer devant un tableau de vomissements avec perte de poids.
Elle peut également compliquer l'évolution du patient diabétique connu suite à un arrêt ou un sous-dosage majeur de l'insulinothérapie. Ceci se voit le plus souvent à l'adolescence par défaut d'adhésion au traitement.

Diagnostic

Présentation clinique :

• syndrome cardinal : polyuropolydipsie, asthénie, amaigrissement et polyphagie ;
• signes de déshydratation voire d'hypovolémie ;
• signes digestifs : douleurs abdominales, nausées ou vomissements, tableau pseudo-occlusif ;
• signes respiratoires : dyspnée de Kussmaul, odeur acétonémique de l'haleine ;
• signes neurologiques : obnubilation, somnolence, coma.

Confirmation biologique :

• glycémie veineuse > 2,50 g/l ;
• gaz du sang veineux : pH < 7,30 et/ou bicarbonates < 15 mmol/l (acidocétose sévère si pH < 7,1) ;
• corps cétoniques urinaires à la BU « ++ » à « ++++ », ou cétonémie capillaire > 3 mmol/l.

Autres examens paracliniques essentiels :

• ECG : recherche de signes d'hypokaliémie ou plus rarement d'hyperkaliémie ;
• ionogramme sanguin :
  • natrémie ne reflétant pas le degré d'hydratation intracellulaire, « fausse hyponatrémie » le plus souvent ;
  • kaliémie habituellement normale mais ne reflétant pas le stock potassique, très abaissé (fuite extracellulaire de potassium et pertes urinaires) ;
• fonction rénale : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ;
• NFS, CRP : parfois hyperleucocytose trompeuse sans infection ;
• selon le contexte : bilan infectieux pour facteur déclenchant.

Prise en charge thérapeutique

Le principe du traitement est de restaurer la volémie et d'administrer de l'insuline afin de faire baisser progressivement la glycémie et bloquer la production hépatique des corps cétoniques, ce qui corrige l'acidose (jamais d'administration de bicarbonates).

Hospitalisation en service de réanimation ou de soins intensifs si :

• acidocétose sévère : pH < 7,1 et/ou bicarbonates < 5 mmol/l ;
• patient à risque ou avec signes d'œdème cérébral :
  • âge < 5 ans ;
  • en cours de réhydratation : troubles de la conscience, céphalées, nausée, vomissements, asymétrie pupillaire ;
• enfant présentant une déshydratation sévère : collapsus ou troubles hémodynamiques persistant après remplissage, hyperglycémie majeure, insuffisance rénale.

Prise en charge thérapeutique immédiate :

• monitoring cardiorespiratoire, deux voies veineuses périphériques ;
• mise à jeun ;
• si collapsus : remplissage vasculaire = NaCl 0,9 % 20 ml/kg en bolus ;
• réhydratation hydroélectrolytique :
  • initialement : NaCl 0,9 % + KCl (si pas d'anurie et de signes ECG d'hyperkaliémie) ;
  • puis : soluté glucosé (G5 puis G10 %) + NaCl 0,9 % et KCl ;
• insuline d'action rapide en IV lente continue après au moins une heure d'hydratation par du Ringer lactate ou du NaCl 0,9 %, début à 0,05 ou 0,1 UI/kg/h en fonction de l'âge et de la sévérité de l'acidocétose, puis selon les glycémies de contrôle ;
• traitement du facteur déclenchant éventuel ;
• surveillance :
  • clinique (toutes les heures) : constantes, examen neurologique, diurèse, glycémie et cétonémie capillaires + BU ;
  • paraclinique (toutes les 4 heures) : glycémie veineuse, gaz du sang veineux, ionogramme sanguin, fonction rénale, ECG.

Objectifs de la prise en charge :

• diminution puis disparition de la cétonémie ;
• baisse progressive de la glycémie (< 1 g/l par heure) ;
• normalisation progressive de la natrémie et de la kaliémie ;
• relais par insuline SC sans urgence (H24 à H48), quand l'état clinique (digestif) le permet et que la cétose a complètement régressé.

Complications possibles

L'œdème cérébral a une incidence de 0,5 à 0,7 % avec un taux de décès de 25 %.
Il apparaît entre la 4e et la 12e heure de prise en charge, rarement avant 4 heures ou au-delà de 24 heures.

Facteurs de risque de survenue :

• âge < 5 ans ;
• hydratation > 4 litres/m2 par jour ;
• diminution de la glycémie > 1 g/l par heure ;
• situation de découverte de diabète.

Signes cliniques devant l'évoquer :

• apparition de céphalées associées à des signes neurologiques de compression du tronc cérébral (atteinte des nerfs crâniens, mydriase, bradycardie, pauses respiratoires) secondaire à une poussée d'HTIC ;
• altération secondaire brutale de la conscience, convulsions ;
• hypoxémie inexpliquée ou HTA de novo.

La prise en charge ne saurait attendre l'évolution du tableau clinique ou la réalisation d'une TDM cérébrale. Elle réside alors en :

• diminution du débit de perfusion de 30 % ;
• perfusion de mannitol 20 % ;
• surélévation de la tête du lit.

La TDM cérébrale sera réalisée chez un enfant stable après administration de mannitol.

Autres complications :

• hypokaliémie avec ou sans troubles du rythme cardiaque ;
• inhalation de liquide gastrique (enfant inconscient).

2. Hypoglycémie chez l'enfant diabétique traité

Généralités

Il s'agit d'une complication inévitable de l'insulinothérapie.
On parle d'hypoglycémie chez le patient diabétique quand la glycémie est < 0,7 g/l [3,9 mmol/l].

Les hypoglycémies mineures sont perçues et corrigeables par ingestion de glucides par l'enfant (ou administré par son entourage si petit enfant).
Elles sont inévitables chez un patient bien équilibré, de fréquence variable, en général plusieurs fois par semaine.

Les hypoglycémies sévères sont définies par la présence de signes de neuroglucopénie sévère (troubles de la conscience, coma, convulsion) et la nécessité d'un tiers pour une intervention active avec mesures correctives (injection de glucagon, injection de glucose).
Les facteurs de risque sont des erreurs dans la prise en charge du diabète, un diabète ancien (avec le temps, les hormones dites de contre-régulation [glucagon, hormone de croissance, catécholamines, cortisol] qui ont un effet hyperglycémiant, voient leur seuil de sécrétion s'abaisser), des antécédents d'hypoglycémie sévère et la non-reconnaissance des signes d'hypoglycémie. Un facteur déclenchant peut être retrouvé : erreur de dose, erreur alimentaire, effort physique prolongé.

Diagnostic

Les premiers signes correspondent à la réaction adrénergique (sueurs, tremblements, tachycardie, pâleur, anxiété, faim) et surviennent en cas de glycémie veineuse < 0,70 g/l [3,9 mmol/l]. Les signes de neuroglucopénie (fatigue, difficultés de concentration et d'élocution, céphalées, incoordination, troubles visuels, troubles du comportement, voire au maximum coma ± convulsions) surviennent en cas de glycémie veineuse < 0,54 g/l [3,0 mmol/l].
Les hypoglycémies survenant durant le sommeil peuvent passer inaperçues et se traduire par des céphalées matinales ou des difficultés au réveil.

La confirmation du diagnostic repose sur le contrôle de la glycémie capillaire.

Prise en charge

Pas de trouble de conscience = resucrage oral :

• sucre rapide = 1 morceau de sucre (5 g) ou 50 ml de jus d'orange ou de pomme ou 50 ml de Cola pour 20 kg de poids ; •
• puis sucre lent = pain, biscuit ( équivalent de 15 à 30 g de glucides) ; selon les circonstances (activité physique prévue dans les heures qui suivent) et le type de traitement.

Si trouble de conscience = pas de resucrage oral :

• mise en PLS ;
• en 1re intention : glucagon (geste réalisable au domicile par la famille) :
  • injection de glucagon IM ou SC (0,5 mg si poids ≤ 25 kg, 1 mg au-delà) ;
  • puis, une fois réveillé, resucrage per os si vomissements peu importants ;
• en 2e intention : bolus de glucosé IV (si glucagon non disponible et secours médicalisés) :
  • chez l'enfant : G30 % 10 ml/20 kg de poids ou G10 % 30 ml/20 kg de poids ;
  • chez l'adolescent : sérum G30 % 20 à 30 ml ;
  • puis, une fois réveillé, relais par une perfusion de G10 % 1,5 litre/m2 par jour pendant 1 heure au moins (jusqu'au maintien d'une glycémie constante, d'une conscience normale et absence de signes digestifs empêchant l'alimentation ou le resucrage).

Au décours d'un épisode d'hypoglycémie sévère, l'éducation thérapeutique doit être réévaluée : autosurveillance glycémique, alimentation et adaptation des doses d'insuline.

III. Prise en charge au long cours du diabète de type 1

A. Mesures thérapeutiques et nutritionnelles

1. Objectifs et éducation thérapeutique

La prise en charge de l'enfant diabétique doit être multidisciplinaire.

Objectifs principaux de l'éducation thérapeutique :

• compréhension de la maladie et de son évolution (complications) ;
• bonne observance du traitement de fond ainsi que son autocontrôle ;
• maîtrise des modalités techniques d'injection et d'autosurveillance du traitement ;
• détection des symptômes d'hypoglycémie et d'acidocétose, prise de mesures adaptées ;
• planification des consultations de suivi et des dépistages (ainsi que leurs résultats).

La prise en charge a pour but de prévenir les complications à long terme, tout en évitant les hypoglycémies iatrogènes.
L'équilibre glycémique représente le principal objectif de la prise en charge, avec un maintien de l'HbA1c < 7 %, à moduler selon les enfants et les situations particulières (ISPAD, 2018).

2. Insulinothérapie

Généralités

Elle est débutée en hospitalisation, accompagnée d'une éducation thérapeutique.
L'enfant et sa famille doivent parfaitement comprendre : les modalités d'injection, l'autosurveillance (glycémie capillaire) avec report sur un carnet dédié, les objectifs glycémiques, et les adaptations de doses (en fonction des résultats glycémiques, des apports glucidiques aux repas, de l'activité physique ou d'une situation infectieuse).

L'insulinothérapie est réalisée par voie sous-cutanée en injections pluriquotidiennes selon un schéma basal-bolus.

Schéma insulinique basal-bolus

Le schéma basal-bolus est physiologique et doit être utilisé chez tous les enfants quel que soit l'âge au diagnostic. Il peut être administré par stylo d'insuline ou par pompe à insuline.

Traitement par stylo à insuline : il consiste en l'injection d'un analogue de l'insuline d'action rapide au moment des repas associée à l'injection d'un analogue de l'insuline d'action prolongée une fois par jour. Cet analogue lent permet d'équilibrer la glycémie en regard des hormones hyperglycémiantes, indépendamment de l'alimentation.
Traitement par pompe à insuline : le réservoir de cette dernière contient uniquement un analogue de l'insuline d'action rapide. La diffusion par un cathéter en position sous-cutanée permet l'administration d'un débit de base programmé et injecté en continu sur 24 heures (remplaçant l'analogue lent) et de bolus (à effet rapide) administrés au moment des repas ou pour corriger une glycémie élevée.

3. Autosurveillance glycémique

L'autosurveillance glycémique est indispensable au bon équilibre métabolique de la maladie.
Elle sera assurée chez tous les enfants par la mesure pluriquotidienne de la glycémie capillaire ou par la mesure intermittente ou en continu du glucose interstitiel (capteurs de glycémie).

Elle sera réalisée systématiquement : au réveil, avant tous les repas ou prise de collation, au coucher en début de nuit, avant et pendant toute activité physique et en cas d'hypoglycémie (à l'apparition des signes pour confimer le diagnostic et éventuellement au décours de celle-ci pour s'assurer de l'effet du resucrage adéquat). Elle sera aussi réalisée régulièrement après les repas pour évaluer la glycémie en postprandial. En cas de maladie intercurrente, cette surveillance sera renforcée.
Il sera recommandé au patient et à sa famille d'utiliser une méthode d'enregistrement de sa glycémie (carnet, application) pour une analyse rétrospective.

Objectifs glycémiques :

• à jeun et avant les repas : 0,70–1,30 g/l [3,9–7,0 mmol/l] ;
• en postprandial : 0,90–1,80 g/l [5,0–10 mmol/l].

4. Règles hygiéno-diététiques

Il n'y a pas de « régime alimentaire » : l'enfant doit avoir une alimentation équilibrée comme celle souhaitée pour tous les enfants. Les glucides représentent 50 % des apports caloriques totaux (ACT), dont saccharose moins de 10 % des ACT. Les sucres rapides et les boissons sucrées doivent être limités et, le cas échéant, intégrés lors d'une prise alimentaire programmée. Les lipides représentent 30 % des ACT et les protides 20 %.
Les recommandations seront personnalisées et adaptées à l'âge, au poids, au niveau d'activité physique de l'enfant et aux particularités alimentaires de la famille. La prise en charge doit permettre une croissance staturo-pondérale normale, limiter les hyperglycémies postprandiales précoces et les hypoglycémies postprandiales tardives.

L'activité physique doit être encouragée, sans restriction (à l'exception des sports au cours desquels une hypoglycémie représente un risque vital).
Elle nécessite une adaptation thérapeutique (diminution des doses d'insuline et/ou augmentation des apports alimentaires).
La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est une priorité : sevrage tabagique (pour l'adolescent), lutte contre l'obésité, contrôle lipidique et de l'HTA.

5. Autres mesures associées

Un soutien psychologique est nécessaire.
Le diabète est une maladie chronique susceptible d'entraîner des répercussions psychologiques chez l'enfant et son entourage proche. L'adolescence peut être une période difficile, avec opposition aux parents et au corps médical et rejet de la maladie mais aussi l'acquisition d'une autonomisation. L'éducation thérapeutique par groupes d'âges est alors intéressante.

Autres mesures : prise en charge à 100 %, au titre d'ALD, mise en place d'un PAI (projet d'accueil individualisé), contact avec des associations de patients (aide aux jeunes diabétiques, AJD).

B. Surveillance et dépistage des complications

1. Surveillance

• Suivi trimestriel en consultation avec une équipe de pédiatrie multidisciplinaire.
• Suivi de l'autosurveillance glycémique.
• Suivi de la compliance au traitement notamment à l'adolescence.
• Suivi de la croissance staturo-pondérale et du développement pubertaire.
• Suivi de l'équilibre alimentaire réévalué régulièrement par un diététicien.
• Recherche des zones de lipodystrophie aux points d'injections.
• Éducation thérapeutique régulière adaptée au développement de l'enfant et à ses besoins.
• Mesure de l'HbA1c (tous les 3 mois).
• Recherche de maladies auto-immunes associées une fois par an : TSH ± auto-immunité antithyroïdienne, anticorps de la maladie cœliaque si HLA-compatible.

2. Dépistage des complications

• Dépistage des complications chroniques après l'âge de 11 ans ou le début de la puberté (si démarrage pubertaire avant 11 ans) et si le diabète évolue depuis au moins 5 ans :
  • rénales : microalbuminurie, mesure de la pression artérielle, créatinémie ;
  • oculaires : rétinographie ou fond d'œil, angiographie à la fluorescéine (si fond d'œil anormal) ; signes de rétinopathie diabétique identiques à ceux de l'adulte ;
  • neurologiques : examen physique complet, neurofilament (recherche d'une neuropathie).
• Surveillance annuelle du bilan lipidique (les complications macroangiopathiques ne se rencontrent qu'à l'âge adulte).

IV. Particularités du diagnostic et du traitement du diabète de type 2 de l'enfant

A. Diagnostic

1. Présentation clinique

Facteurs de risque :

• obésité ou surpoids ;
• antécédents familiaux de diabète de type 2 ;
• manifestations d'insulinorésistance : acanthosis nigricans, signes d'hyperandrogénie d'origine ovarienne (syndrome des ovaires polykystiques) ;
• puberté en cours ou achevée ;
• groupe ethnique à risque (Afrique du Nord et subsaharienne, Asie, Hispaniques aux États-Unis).

Manifestations cliniques (souvent plus pauvres que pour le type 1, tableau 7.1) :

• syndrome cardinal (perte de poids ou inflexion dans la courbe d'IMC) ;
• découverte fortuite (glycémie ou glycosurie devant des facteurs de risque) ;
• infection, mycose vaginale ;
• acidocétose possible au diagnostic.

2. Critères diagnostiques

Les définitions conventionnelles du diabète de type 2 sont les mêmes que pour le diabète de type 1, avec des glycémies souvent plus proches des seuils.
Une HbA1c ≥ 6,5 % est considérée comme un critère diagnostique de diabète de type 2.
La présence d'autoanticorps dirigés contre GAD, IA2, insuline (uniquement moins de 1 semaine après le traitement par insuline) ou ZnT8 élimine en pratique un diabète de type 2.

Il existe d'autres types de diabète, en particulier MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), de transmission autosomique dominante (nombreux sous-types, chacun avec ses spécificités).

B. Prise en charge et suivi

Les objectifs thérapeutiques et la surveillance sont proches de ceux du diabète de type 1, avec néanmoins un risque accru de complications du fait des comorbidités.

Traitements médicamenteux :

• deux molécules ont l'AMM dans le diabète de type 2 de l'enfant : metformine et insuline ;
• indications de l'insulinothérapie au diagnostic puis lors du suivi : présence d'une cétose (a fortiori acidocétose) ou HbA1c > 8,5 %.

Autres mesures de prise en charge :

• règles hygiéno-diététiques avec limitation des apports en saccharose et en graisses, des aliments indutriels ;
• lutte contre la sédentarité, encouragement de l'activité physique ;
• dépistage et prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire et en particulier lutte contre le tabagisme.

Références

HAS. Diabète de type 1 de l'enfant et de l'adolescent. Guide ALD. 2007. 
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ald8_guidemedecin_diabetepediatrie_revunp_vucd.pdf

ISPAD Clinical Practive Consensus Guidelines 2018.
https://www.ispad.org/page/ISPADGuidelines2018