Texte
ITEM 331 Arrêt cardiocirculatoire
- Diagnostiquer un arrêt cardiocirculatoire.
- Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
- Connaître l'épidémiologie de l'arrêt cardiorespiratoire chez l'enfant et les spécificités de sa prise en charge.
Avant de commencer… Le pronostic de l'arrêt cardiorespiratoire (ACR) est très sévère.
Seule la reconnaissance précoce et la prise en charge des enfants gravement malades permettent d'éviter la survenue d'un ACR et d'en prévenir les conséquences.
Ce chapitre traite les « spécificités pédiatriques » de l'ACR.
Il propose également une conduite systématique et raisonnée de l'examen clinique lors des situations urgentes, ainsi que les valeurs normales des principaux paramètres d'évaluation de l'enfant.
Seule la reconnaissance précoce et la prise en charge des enfants gravement malades permettent d'éviter la survenue d'un ACR et d'en prévenir les conséquences.
Ce chapitre traite les « spécificités pédiatriques » de l'ACR.
Il propose également une conduite systématique et raisonnée de l'examen clinique lors des situations urgentes, ainsi que les valeurs normales des principaux paramètres d'évaluation de l'enfant.
I. Reconnaissance de l'enfant gravement malade
A. Généralités
La reconnaissance de l'enfant gravement malade repose sur la séquence :
- état de conscience ;
- séquence « ABC » :
- A = Airway (voies aériennes) ;
- B = Breathing (ventilation) ;
- C = Circulation (circulation).
B. Séquence « ABC »
1. « A » = voies aériennes
Les voies aériennes supérieures doivent être libres, désobstruées si nécessaire et maintenues ouvertes. Chez un enfant inconscient, une canule oropharyngée de Guedel est mise en place.
2. « B » = ventilation
Quatre paramètres à évaluer :
- F : fréquence respiratoire ;
- T : travail respiratoire ;
- V : volumes pulmonaires ;
- O : oxygénation.
La fréquence respiratoire (FR) varie avec l'âge (tableau 65.1), la fièvre, l'agitation, l'anxiété.
Tableau 65.1. Valeurs normales de la fréquence respiratoire de l'enfant.
| Âge de l'enfant | FR (par minute) |
|---|---|
| < 1 mois | 40–60 |
| 1–6 mois | 30–50 |
| 6–24 mois | 20–40 |
| 2–12 ans | 16–30 |
| 13–18 ans | 12–20 |
L'évaluation du travail respiratoire apprécie la mise en jeu des muscles accessoires.
Il faut avant tout rechercher des signes de lutte respiratoire : tirage, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire.
Il convient également de repérer des bruits respiratoires : stridor, wheezing, grunting.
L'évaluation des volumes pulmonaires est permise par l'inspection et l'auscultation.
L'inspection apprécie le caractère symétrique ou non de l'expansion thoracique, la situation médiane ou non de la trachée.
L'auscultation pulmonaire recherche une asymétrie du murmure vésiculaire, la présence de bruits anormaux (sibilants, crépitants).
L'oxygénation est appréciée par la coloration de l'enfant : rose, pâle, cyanosé.
La mesure de la SpO2 peut compléter cette évaluation clinique.
Ces différents éléments doivent être interprétés ; on distingue ainsi :
- un enfant eupnéique ;
- une détresse respiratoire aiguë (définie par l'augmentation du travail respiratoire) ;
- une insuffisance respiratoire (incapacité respiratoire à maintenir PO2 et PCO2 normales).
L'insuffisance respiratoire est dite décompensée si elle s'accompagne : de troubles de la vigilance/conscience, ou d'une tachycardie supérieure aux limites supérieures de fréquence cardiaque selon l'âge, ou d'une bradycardie, ou encore de cyanose (hypoxie) ou de sueurs (hypercapnie), ou de signes d'épuisement respiratoire (apnées, diminution du travail respiratoire et des volumes pulmonaires).
Détresse et insuffisance respiratoires doivent être traitées immédiatement (oxygénothérapie).
L'effet des mesures thérapeutiques doit être évalué.
3. « C » = circulation
Cinq paramètres à évaluer :
- F : fréquence cardiaque ;
- P : pouls ;
- P : perfusion périphérique ;
- P : précharge ;
- PAS : pression artérielle systolique.
La fréquence cardiaque (FC) varie avec l'âge (tableau 65.2), la fièvre, l'agitation.
Tableau 65.2. Valeurs normales de la fréquence cardiaque de l'enfant.
| Âge de l'enfant | FC (par minute) |
|---|---|
| < 6 mois | 135 ± 35 |
| 1 an | 120 ± 30 |
| 2 ans | 110 ± 30 |
| 4 ans | 100 ± 30 |
| 10 ans | 90 ± 35 |
| 14 ans | 85 ± 25 |
Les pouls centraux et périphériques peuvent être normaux, filants, absents.
Le pouls central est évalué au niveau huméral avant l'âge de 1 an, au niveau carotidien ou fémoral ensuite.
La perfusion périphérique est appréciée par la couleur et la chaleur des extrémités.
Le temps de recoloration cutanée (TRC) normal est ≤ 2 secondes. On note la présence de marbrures. La diurèse doit également être évaluée.
L'évaluation de la précharge est essentielle (voir chapitre 54).
On recherche une hépatomégalie et une turgescence des jugulaires (précharge droite), des crépitants à l'auscultation (précharge gauche).
La pression artérielle systolique (PAS) varie aussi avec l'âge de l'enfant (tableau 65.3).
La PAS est maintenue normale plus longtemps que chez l'adulte en situation pathologique.
Tableau 65.3. Limites inférieures de la pression artérielle systolique de l'enfant.
| Âge de l'enfant | PAS (mm Hg) |
|---|---|
| < 1 semaine | 60 |
| < 1 mois | 65 |
| 1–12 mois | 70 |
| 1–10 ans | 70 + 2 × Âge (années) |
| 10 ans | 90 |
Ces différents éléments doivent être interprétés ; on distingue ainsi :
- un enfant ayant une hémodynamique normale ;
- l'état de choc (tachycardie, perfusion périphérique anormale).
L'état de choc est dit décompensé s'il s'accompagne de troubles de la vigilance/conscience ou d'une PAS inférieure aux limites inférieures selon l'âge.
En cas de choc, le contexte (diarrhée, purpura fébrile, hémorragie, anaphylaxie…) permet de distinguer : choc hypovolémique, choc septique, choc distributif, obstructif ou cardiogénique.
La prise en charge d'un état de choc dépend de sa nature.
On prescrit : une expansion volémique (NaCl 0,9 % 20 ml/kg en bolus, sans dépasser 500 ml par remplissage) en cas de choc hypovolémique, septique, distributif ou obstructif ; des catécholamines en cas de choc cardiogénique ou dès 2 remplissages vasculaires en cas de choc septique ; des mesures spécifiques en cas d'anaphylaxie, pneumothorax, tamponnade.
L'efficacité des mesures thérapeutiques doit être évaluée.
Appliquer la séquence « ABC » d'évaluation de l'enfant gravement malade.
A = voies aériennes.
B = FR, signes de lutte, ampliation thoracique et auscultation, cyanose.
C = FC, pouls, TRC et coloration, diurèse, hépatomégalie, PAS.
A = voies aériennes.
B = FR, signes de lutte, ampliation thoracique et auscultation, cyanose.
C = FC, pouls, TRC et coloration, diurèse, hépatomégalie, PAS.
II. Arrêt cardiorespiratoire chez l'enfant
A. Épidémiologie
La reconnaissance de l'ACR doit être rapide (< 10 secondes) = absence de signe de vie :
- enfant non réveillable ;
- absence de respiration spontanée ou simples gasps ;
- absence de toux.
Il n'est pas nécessaire de s'assurer de l'absence de pouls.
Les causes d'ACR ne sont pas les mêmes chez l'enfant que chez l'adulte.
L'ACR de l'adulte est en règle générale un ACR primaire, lié à une ischémie myocardique et un trouble du rythme ventriculaire (FV, TV sans pouls), dont la prise en charge précoce est la défibrillation.
L'ACR de l'enfant est le plus souvent un ACR secondaire, lié à une insuffisance respiratoire et/ou circulatoire avec rythme préterminal non défibrillable (asystolie, activité électrique sans pouls).
Le pronostic de l'ACR est très sombre (< 5 % de survie à 1 an).
B. Spécificités de la réanimation cardiopulmonaire (RCP)
1. RCP de base
La prise en charge précoce suit la séquence « ABC » :
- A : ouvrir, désobstruer, sécuriser (canule de Guedel) les voies aériennes ;
- B : oxygéner, ventiler au masque et au ballon (5 insufflations initiales d'1 seconde chacune) ;
- C : réaliser des compressions thoraciques, monitorer le rythme cardiaque.
Les compressions thoraciques sont réalisées selon des techniques propres à l'âge.
L'enfant est placé sur un plan dur. Les compressions sont délivrées dans la moitié inférieure du sternum, avec dépression du thorax d'environ 1/3 de son diamètre antéropostérieur, et selon un rythme de 100–120/min.
Chez le nourrisson d'âge < 1 an, un sauveteur seul utilise les extrémités de deux doigts ; si plusieurs sauveteurs sont présents, la technique à deux mains par encerclement du thorax est préférée. À partir de 1 an, les compressions sont réalisées avec le talon d'une seule main.
Le rythme de RCP de base consiste en : une série de 15 compressions thoraciques, suivie de 2 insufflations.
2. RCP spécialisée
L'ERC (European Resuscitation Council) et l'AHA (American Heart Association) ont actualisé en 2015 les recommandations sur la prise en charge de l'ACR. L'algorithme de prise en charge générale est reproduit figure 65.1.
En cas de rythme non défibrillable :
- poser une voie intraosseuse (IO) ;
- adrénaline 10 gamma/kg (= 0,1 ml/kg de solution à 1/10 000) IV/IO + RCP 2 minutes ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : RCP 2 minutes ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : adrénaline + RCP 2 minutes ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : RCP 2 minutes…
En cas de rythme débrillable :
- 1er choc électrique 4 J/kg + RCP 2 minutes + poser une voie intraosseuse ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : 2e choc électrique 4 J/kg + RCP 2 minutes ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : 3e choc électrique 4 J/kg + RCP 2 minutes + adrénaline + amiodarone (ou lidocaïne bolus) ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : 4e choc électrique 4 J/kg + RCP 2 minutes ;
- réévaluer le rythme ;
- s'il est inchangé : 5e choc électrique 4 J/kg + RCP 2 minutes + adrénaline + amiodarone (ou lidocaïne en IV continu) ;
- réévaluer le rythme.
La réévaluation du rythme cardiaque au terme de chaque cycle est essentielle.
En cas d'apparition d'un rythme organisé sur le scope > 60/min, il faut chercher un pouls. La présence d'un pouls signifie le retour à une circulation spontanée.
Garder également à l'esprit les 8 causes réversibles d'ACR :
- 4 « H » : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo-/hyperkaliémie, Hypothermie ;
- 4 « T » : Toxiques, pneumoThorax suffocant, Tamponnade, Thrombose (pulmonaire, coronaire).
Image
Fig. 65.1. Algorithme de la prise en charge de l'arrêt cardiorespiratoire chez l'enfant.
1 cycle = 2 min de RCP = 8 séries de 15 compressions thoraciques/2 insufflations. RCP : réanimation cardiopulmonaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; TV : tachycardie ventriculaire ; AESP : activité électrique sans pouls ; PNO : pneumothorax.
ACR de l'enfant = « secondaire ».
Réévaluer toujours le rythme cardiaque après 2 minutes de RCP.
Réévaluer toujours le rythme cardiaque après 2 minutes de RCP.
Références
De Caen A.R., Berg M.D., Chameides L., et al. Part 12 : Pediatric Advanced Life Support : 2015 American Heart Association Guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2015;132(18 Suppl 2):S526–42.
Fleming S., Thompson M., Stevens R., et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age : a systematic review of observational studies. Lancet, 2011;377:1011–8.
Maconochie I.K., Bingham R., Eich C., et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 : Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 2015;95:223–48.